Transtornos do Neurodesenvolvimento

Disciplina de Psicopatologia I
Professora Fernanda Vaz Hartmann
Transtornos do
Neurodesenvolvimento
O
novo
grupo
de
transtornos
do
neurodesenvolvimento é uma das mudanças na
estrutura do DSM apoiada por características
fisiopatológicas. São doenças caracterizadas por um
atraso ou desvio no desenvolvimento do cérebro que
influenciam características fenotípicas (Rutter et al,
2006); por exemplo, TDAH, transtornos de
aprendizagem, retardo mental e transtornos do
espectro autista
Transtornos do
Neurodesenvolvimento
 Deficiências Intelectuais
 Transtornos de Comunicação
 Transtorno do Espectro Autista
 Transtorno do Deficit de Atenção/Hiperatividade
 Transtorno Específico da Aprendizagem
 Transtornos Motores
 Transtornos de Tiques
Deficiência Intelectual
 No DSM- 5, o termo deficiência intelectual substitui o
termo retardo mental do DSM-IV (a próxima revisão
do CID propõe, porsua vez, utilizar o termo
“transtornos do desenvolvimento intelectual”).
 Os critérios para Deficiência Intelectual enfatizam
que, além da avaliação cognitiva é fundamental avaliar
a capacidade funcional adaptativa.
Deficiência Intelectual
 O Critério A diz respeito a déficits no funcionamento intelectual e
habilidades gerais medidos por testes. de QI. Os indivíduos com
deficiência intelectual deverão ter as pontuações de QI de dois
desvios padrão ou mais abaixo da média da população.
 O Critério B refere-se a déficits no funcionamento adaptativo em
três domínios (não especificados em edições anteriores do manual):
conceituais (por exemplo, habilidades acadêmicas); sociais (por
exemplo, linguagem, comunicação, habilidades interpessoais); e
práticos (por exemplo, habilidades de vida, autocuidado). Esta
abordagem multidimensional visa garantir que o diagnóstico seja
feito com base em uma ampla avaliação do impacto da doença sobre
o funcionamento em vez de com base exclusivamente em queixas
específicas e testes de inteligência.
Principais alterações no diagnóstico de deficiência intelectual
Mudança
Magnitude
Lógica
Substituição do termo “retardo
mental” por “deficiência
intelectual”
Menor
Conotações pejorativas de
‘retardo mental’. Termo
amplamente já utilizado em
ambientes clínicos e
acadêmicos, entre grupos de
defesa e público leigo.
Coerência com o CID.
Avaliação enfatiza nível de
funcionamento em vez de QI.
Moderado
QI menos válido na
extremidade inferior do
intervalo. O QI isoladamente é
insuficiente para avaliar o
funcionamento em situações
da vida real e tarefas práticas.
Avaliação do funcionamento
adaptativo em três domínios:
conceituais, sociais e práticos.
Moderado
Avaliação a vários níveis pode
melhor determinar o quão bem
um indivíduo lida com as
tarefas do dia-a-dia.
Principais alterações no diagnóstico de
deficiência intelectual
Magnitude
Lógica
Definição dos níveis de
gravidade baseado no
funcionamento
adaptativo em vez do Q
Moderado
O funcionamento
adaptativo determina o
nível de apoio necessário
• Remoção da idade de
início
Menor
Duração variável de
período de
desenvolvimento
O DSM-5 mantém os níveis de gravidade tradicionais — leve, moderada, severa e profunda
Transtornos de Comunicação
 Distúrbio de linguagem
 Distúrbio da fala (dificuldade com a produção dos sons
da fala que impede a comunicação verbal)
 Gagueira (distúrbio de fluência com início na infância)
 Distúrbio de comunicação social (pragmática)
Transtornos de Comunicação
 Os transtornos da comunicação incluem déficits na linguagem, na fala e na comunicação.
 Fala é a produção expressiva de sons e inclui a articulação, a fluência, a voz e a qualidade da
ressonância de um indivíduo.
 Linguagem inclui a forma, a função e o uso de um sistema convencional de símbolos (i.e., palavras
faladas, linguagem de sinais, palavras escritas, figuras), com um conjunto de regras para a
comunicação.
 Comunicação inclui todo comportamento verbal e não verbal (intencional ou não) que influencia o
comportamento, as ideias ou as atitudes de outro indivíduo.
 A investigação das capacidades de fala, linguagem e comunicação deve levar em consideração o
contexto cultural e linguístico do indivíduo, em especial para aqueles que crescem em ambientes
bilíngues.
 As medidas padronizadas de desenvolvimento da linguagem e da capacidade intelectual não verbal
devem ser relevantes para o grupo cultural e linguístico (i.e., testes desenvolvidos e padronizados
para um grupo podem não oferecer normas apropriadas para outro).
 A categoria diagnóstica dos transtornos da comunicação inclui o seguinte:
 transtorno da linguagem,
 transtorno da fala,
 transtorno da fluência com início na infância (gagueira),
 transtorno da comunicação social (pragmática) e outro transtorno da comunicação especificado e
não especificado.
Distúrbio da Linguagem
 Critérios Diagnósticos 315.32 (F80.2)
 A. Dificuldades persistentes na aquisição e no uso da linguagem em suas
diversas modalidades (i.e., falada, escrita, linguagem de sinais ou outra) devido
a déficits na compreensão ou na produção, inclusive:
1. Vocabulário reduzido (conhecimento e uso de palavras).
2. Estrutura limitada de frases (capacidade de unir palavras e terminações de
palavras de modo a formar frases, com base nas regras gramaticais e
morfológicas).
3. Prejuízos no discurso (capacidade de usar vocabulário e unir frases para
explicar ou descrever um tópico ou uma série de eventos, ou ter uma conversa).
B. As capacidades linguísticas estão, de forma substancial e quantificável,
abaixo do esperado para a idade, resultando em limitações funcionais na
comunicação efetiva, na participação social, no sucesso acadêmico ou no
desempenho profissional, individualmente ou em qualquer combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento.
D. As dificuldades não são atribuíveis a deficiência auditiva ou outro prejuízo
sensorial, a disfunção motora ou a outra condição médica ou neurológica, não
sendo mais bem explicadas por deficiência intelectual (transtorno do
desenvolvimento intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento.
Distúrbio da Linguagem
 As características diagnósticas centrais do transtorno da linguagem incluem dificuldades na
aquisição e no uso da linguagem por déficits na compreensão ou na produção de vocabulário, na
estrutura das frases e no discurso. Esses déficits linguísticos ficam evidentes na comunicação
falada, escrita ou na linguagem de sinais. A aprendizagem e o uso da linguagem dependem de
habilidades receptivas e expressivas. Capacidade expressiva refere-se à produção de sinais
vocálicos, gestuais ou verbais, enquanto capacidade receptiva refere-se ao processo de receber e
compreender mensagens linguísticas. As habilidades linguísticas precisam ser investigadas nas
modalidades expressiva e receptiva, uma vez que podem diferir quanto à gravidade. Por exemplo,
a linguagem expressiva de um indivíduo pode estar gravemente prejudicada, ao passo que a
receptiva pode não apresentar nenhum prejuízo.
 O transtorno da linguagem costuma afetar vocabulário e gramática, e esses efeitos passam a
limitar a capacidade para o discurso. As primeiras palavras e expressões da criança possivelmente
surgem com atraso; o tamanho do vocabulário é menor e menos variado do que o esperado, e as
frases são mais curtas e menos complexas, com erros gramaticais, em especial as que descrevem
o passado.
Distúrbio da Linguagem
 Déficits
na compreensão da linguagem costumam ser
subestimados, uma vez que as crianças podem se sair bem em
utilizar contexto para inferir sentido. Pode haver problemas para
encontrar palavras, definições verbais pobres ou compreensão
insatisfatória de sinônimos, múltiplos significados ou jogo de
palavras apropriado à idade e à cultura. Problemas para recordar
palavras e frases novas ficam evidentes por dificuldades em
seguir instruções com mais palavras, dificuldades para ensaiar
encadeamentos de informações verbais (p. ex., recordar um
número de telefone ou uma lista de compras) e dificuldades para
lembrar sequências sonoras novas, uma habilidade que pode ser
importante para o aprendizado de palavras novas. As
dificuldades com o discurso são evidenciadas pela redução da
capacidade de fornecer informações adequadas sobre eventos
importantes e de narrar uma história coerente.
Distúrbio da Linguagem
 A dificuldade na linguagem fica clara por capacidades
que de forma substancial e quantificável estão aquém
do esperado para a idade, interferindo, de forma
significativa, no sucesso acadêmico, no desempenho
profissional, na comunicação eficaz ou na socialização
(Critério B). Um diagnóstico de transtorno da
linguagem pode ser feito com base na síntese da
história do indivíduo, na observação clínica direta em
contextos variados (i.e., casa, escola ou trabalho) e em
escores de testes padronizados de capacidade
linguística, que podem ser empregados para orientar
estimativas da gravidade.
Distúrbio da Linguagem
 O transtorno da linguagem surge durante o início do
período do desenvolvimento; há, porém, variação
considerável no início da aquisição vocabular e no início
das combinações de palavras, e as diferenças individuais
não são, como indicadores únicos, muito preditivos de
resultados posteriores. Por volta dos 4 anos de idade, as
diferenças individuais na capacidade linguística ficam mais
estáveis, com melhor precisão na mensuração, sendo muito
preditivas em relação a resultados posteriores. Um
transtorno da linguagem diagnosticado a partir de 4 anos
de idade pode ficar estável com o tempo, tipicamente
persistindo na vida adulta, ainda que o perfil particular dos
pontos fortes e fracos em termos linguísticos possivelmente
mude ao longo do desenvolvimento.
Diagnóstico Diferencial
 Variações normais na linguagem. O transtorno da linguagem deve ser diferenciado das
variações normais do desenvolvimento, distinção esta que pode ser difícil antes dos 4 anos de
idade. Variações regionais, sociais ou culturais/étnicas da linguagem (p. ex., dialetos) devem
ser consideradas quando a pessoa está sendo avaliada para prejuízo da linguagem.
Deficiência auditiva ou outra deficiência sensorial. Deficiência auditiva deve ser excluída
como a principal causa das dificuldades linguísticas. Os déficits de linguagem podem estar
associados a deficiência auditiva, a outro déficit sensorial ou a déficit motor da fala. Quando
as deficiências linguísticas excedem as habitualmente associadas a esses problemas, um
diagnóstico
de
transtorno
da
linguagem
pode
ser
feito.
Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual). Atraso na
linguagem costuma ser a forma como se apresenta uma deficiência intelectual, e o diagnóstico
definitivo só pode ser dado quando a criança puder realizar avaliações padronizadas. Um
diagnóstico separado só é dado quando os déficits linguísticos claramente excedem as
limitações
intelectuais.
Distúrbios neurológicos. Transtorno da linguagem pode ser adquirido associado a doenças
neurológicas, inclusive epilepsia (p. ex., afasia adquirida, ou síndrome de Landau-Kleffner).
Regressão da linguagem. Perda da fala e da linguagem em criança com menos de 3 anos de
idade pode sinalizar transtorno do espectro autista (com regressão do desenvolvimento) ou
uma condição neurológica específica, como a síndrome de Landau-Kleffner. Entre crianças
com mais de 3 anos, a perda da linguagem pode ser sintoma de convulsões, havendo
necessidade de avalia- ção diagnóstica que exclua presença de epilepsia (p. ex.,
eletrencefalograma de rotina e em sono).
Distúrbio da Fala
 Critérios Diagnósticos
315.39 (F80.0)
A. Dificuldade persistente para produção da fala que
interfere na inteligibilidade da fala ou impede a
comunicação
verbal
de
mensagens.
B. A perturbação causa limitações na comunicação eficaz,
que interferem na participação social, no sucesso
acadêmico
ou
no
desempenho
profissional,
individualmente
ou
em
qualquer
combinação.
C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período
do
desenvolvimento.
D. As dificuldades não são atribuíveis a condições
congênitas ou adquiridas, como paralisia cerebral, fenda
palatina, surdez ou perda auditiva, lesão cerebral
traumática ou outras condições médicas ou neurológicas.
Distúrbio da Fala
 A produção da fala descreve a articulação clara de fonemas (i.e., sons
individuais), que, combinados, formam as palavras faladas. Essa
produção exige tanto o conhecimento fonológico dos sons da fala
quanto a capacidade de coordenar os movimentos dos articuladores
(i.e., mandíbula, língua e lábios) com a respiração e a vocalização para a
fala. Crianças com dificuldades para produzir a fala podem apresentar
dificuldade no reconhecimento fonológico dos sons da fala ou na
capacidade de coordenar os movimentos para falar, nos mais variados
graus. O transtorno da fala é, desse modo, heterogêneo em seus
mecanismos subjacentes, incluindo transtorno fonológico e transtorno
da articulação. Um transtorno da fala é diagnosticado quando a
produção da fala não ocorre como esperado, de acordo com a idade e o
estágio de desenvolvimento da criança, e quando as deficiências não
são consequências de prejuízo físico, estrutural, neurológico ou
auditivo. Entre crianças com desenvolvimento típico, aos 4 anos de
idade a fala geral deve ser inteligível; aos 2 anos, somente 50% pode ser
passível de compreensão.
Distúrbio da Fala
 Aprender a produzir sons da fala de maneira clara e
precisa e aprender a produzir fala fluente conectada
são habilidades do desenvolvimento. A articulação da
fala segue um padrão ao longo do desenvolvimento, o
qual se reflete nas normas etárias dos testes
padronizados.
 A maior parte dos sons da fala deve ser produzida de
maneira clara, e a maioria das palavras, pronunciada
com precisão, conforme a idade e as normas da
comunidade, por volta dos 7 anos de idade.
Transtorno do Espectro Autista
 Transtornos do Espectro Autista (TEA) são uma nova
categoria no DSM- 5 no entendimento de que três
distúrbios anteriormente listados separados sob a rubrica
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) no DSMIV são mais bem conceituados como diferentes níveis de
gravidade de uma condição única. Assim, o DSM-5
introduziu aqui o conceito de espectro, reforçando a
relevância da dimensionalidade. O TEA inclui o transtorno
de autismo, a síndrome de Asperger e transtorno invasivo
do desenvolvimento não especificado. Transtorno de Rett e
transtorno desintegrativo da infância foram removidos da
seção.
Transtorno do Espectro Autista
 Há várias razões por trás dessa mudança. A validade e a
confiabilidade dos diferentes diagnósticos sob a rubrica TID
têm sido questionadas, em especial, a distinção entre a
síndrome de Asperger e do chamado autismo de alto
funcionamento (Howlin, 2003; Mayeset al, 2001).
 O grupo de trabalho do DSM-V concluiu que as distinções
anteriores entre estas condições foram o resultado do
agrupamento artificial de apresentações de diferentes níveis
de gravidade da mesma doença que de fato existem como um
continuum. Os novos critérios são potencialmente mais
capazes de diferenciar TEA do desenvolvimento normal e de
outros transtornos psiquiátricos.
Transtorno do Espectro Autista
Os critérios de diagnóstico para o TEA foram reduzidos
de três para dois domínios de sintomas centrais:
• Déficits de comunicação social e interação social e;
• Comportamento, interesses e atividades restritos e
repetitivos.
Principais
invasivos do desenvolvimento
no DSM-5
Mudançaalterações nos transtornos
Magnitude
Análise Racional
Fusão dos três antigos diagnósticos
de transtorno do desenvolvimento
em um único
Maior
Um espectro único descreve
melhor a apresentação dos
sintomas, evolução e resposta ao
tratamento.
Define dois domínios principais da
síndrome em vez de três
Moderada
Dois domínios anteriores (prejuízo
na interação social e na
comunicação) foram considerados
sobreposição.
Remoção de Síndrome de Rett
Menor
Comportamentos TEA estão
presentes apenas por um breve
período durante o desenvolvimento
em pacientes com síndrome de Rett
- eles ainda podem ser
diagnosticados com TEA.
Remoção de transtorno
desintegrativo da infância
Menor
Pacientes com transtorno
desintegrativo da infância
apresentam sintomas físicos
específicos e experimentam um
padrão distinto de regressão do
desenvolvimento.
Transtorno do Espectro Austista
Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo:
 1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação
social e nas interações sociais, manifestadas de todas as maneiras
seguintes:
 2. Déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usadas para
interação social;
b. Falta de reciprocidade social;
c. Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade
apropriados para o estágio de desenvolvimento.
 3. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e
atividades, manifestados por pelo menos duas das maneiras abaixo:
 4. Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou
comportamentos sensoriais incomuns;
b. Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de
comportamento;
c. Interesses restritos, fixos e intensos.
 5. Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem
não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam
o limite de suas capacidades.
Transtorno do Espectro Austista
 Há
uma enorme variabilidade em termos de
comportamento (gravidade dos sintomas), cognição e
mecanismos biológicos, construindo-se a idéia de que o
TEA é um grupo heterogêneo, com etiologias distintas, eles
de beneficiam de avaliação individualizada para propor a
melhor composição de acompanhamento para o caso.
 Aproximadamente 60-70% têm algum nível de deficiência
intelectual, enquanto que os indivíduos com autismo leve,
apresentam faixa normal de inteligência e cerca de 10 % dos
indivíduos com autismo têm excelentes habilidades
intelectuais para a sua idade (Brentani, et al. 2013).
Transtorno do Deficit de
Atenção/Hiperatividade
 O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade
(TDAH) é um transtorno neurobiológico que aparece na
infância e que na maioria dos casos acompanha o indivíduo
por toda a vida. O TDAH se caracteriza pela combinação de
sintomas de desatenção, hiperatividade (inquietude
motora) e impulsividade sendo a apresentação
predominantemente desatenta conhecida por muitos como
DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção).
 De acordo com a Associação Brasileira do Déficit de Atenção
a prevalência do TDAH gira em torno de 3 a 5% da
população infantil do Brasil e de vários países do mundo
onde o transtorno já foi pesquisado. Nos adultos estima-se
prevalência em aproximadamente 4%. Segundo o DSM-5,
levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre
na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5%
dos adultos.
Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade
Critério A
 Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção (duração mínima de
6 meses):
a) Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por
descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;
b) com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou
atividades lúdicas;
c) com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;
d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres
escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais;
e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
f) com frequência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que
exigem esforço mental constante;
g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades;
h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa;
i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.
Critérios diagnósticos para Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade - Critério A
 Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade (duração
mínima de 6 meses):
a) Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;
b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras
situações nas quais se espera que permaneça sentado;
c) frequentemente corre ou escala em demasia em situações nas quais isto é
inapropriado;
d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer;
e) está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age com se estivesse "a todo
vapor";
f) frequentemente fala em demasia. Impulsividade (duração mínima de 6
meses)
g) Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem
sido completadas;
h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez;
i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros.
Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade
 Critério B: Alguns sintomas de hiperatividade –
impulsividade ou desatenção que causam prejuízo devem
estar presentes antes dos 12 anos de idade.
 Critério C: Algum prejuízo causado pelos sintomas está
presente em dois ou mais contextos (escola, trabalho e em
casa, por exemplo).
 Critério D: Deve haver claras evidências de prejuízo
clinicamente significativo no funcionamento social,
acadêmico ou ocupacional.
 Critério E: Os sintomas não ocorrem exclusivamente
durante o curso de um transtorno invasivo do
desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno
psicótico e não são melhores explicados por outro
transtorno mental.
TDAH
 Em geral, para cada critério ser preenchido, crianças precisam
apresentar seis ou mais sintomas, enquanto adultos e
adolescentes com mais de 17 anos podem apresentar até cinco
para serem classificados dessa forma.
 Além disso, a pessoa pode ter três diferentes graus de TDAH:
 Leve: Poucos sintomas estão presentes além daqueles necessários
para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que
pequenos prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou
professional
 Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave”
estão presentes
 Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o
diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente
graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo
acentuado no funcionamento social ou profissional.
TDAH
 O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem
estudados
no
mundo,
entretanto
existe
um
questionamento contínuo sobre a sua origem e até o
momento não há um consenso científico sobre as suas reais
causas, ou seja, quanto a ele ser inato (genético) ou
adquirido (ambiental).
 Considerando-se que o TDAH é um transtorno
heterogêneo (manifesta-se de inúmeras formas) e
dimensional (os sintomas se combinam nos mais variados
graus de intensidade) é possível inferir a complexidade da
questão, com múltiplas causas e fatores de risco. Assim,
ainda continua difícil precisar a influência e a importância
relativa de cada fator no aparecimento do transtorno,
havendo necessidade de mais pesquisas sobre o tema.
TDAH
 Podemos dividir os fatores que causam o TDAH em
fatores neurobiológicos (que incluem genética e
anormalidades cerebrais) e fatores ambientais.