Apresentação do PowerPoint
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Erno Harzheim MBE e a Clínica Médica Erno Harzheim TelessaúdeRS Pós-Graduação em Epidemiologia Faculdade de Medicina •Universidade Federal do Rio Grande do Sul MBE e a Clínica Médica • Qualidade da atenção à saúde, Lee & Jones, 1933, NEJM: • Quality of medical care • Base científica para a prática assistencial • Prevenção • Cooperação usuário-provedor • Tratamento integral do indivíduo • Contínua e próxima relação médico-paciente • Serviços de saúde integrais e coordenados • Coordenação entre serviços de saúde e serviços sociais • Acesso universal da atenção à saúde MBE e a Clínica Médica • O que é qualidade? Gray M, 2004. Evidencebased healthcare. MBE e a Clínica Médica • O que define a performance das instituições/pessoas? Gray M, 2004. Evidencebased healthcare. MBE e a Clínica Médica • Gastos em saúde, sustentabilidade SUS, eqüidade Gray M, 2004. Evidence-based healthcare. MBE e a Clínica Médica • Medicina Baseada em Evidências: efetividade em saúde Gray M, 2004. Evidence-based healthcare. MBE e a Clínica Médica • Processo tomada de decisão em saúde Gray M, 2004. Evidence-based healthcare. Tomada de Decisão Evidência: Efetividade Magnitude Benefício / Dano Risco Basal do Paciente Nível de Evidência Benefício / Dano Esperado Disponibilidade Decisão Clínica Preferência do Paciente: Alternativas Valores Disponíveis Recursos Gravidade do Problema MBE e a Clínica Médica • Epidemiologia Clínica • Ciência que faz predições sobre pacientes individuais a partir de eventos clínicos em pacientes similares através do estudo de grupos populacionais usando métodos científicos sólidos • Objetiva responder questões clínicas, guiando as decisões, com base nas melhores evidências disponíveis MBE e a Clínica Médica • Medicina Baseada em Evidências • Uso consciente, explícito e crítico da melhor evidência disponível, na tomada de decisões sobre a atenção aos pacientes considerados em sua individualidade MBE e a Clínica Médica • O que se sabe? • ~ 15% das intervenções terapêuticas atuais têm seu efeito determinado em estudos adequados • O mundo da incerteza............... • A incerteza se repete........ MBE e a Clínica Médica • O quê não se sabe? • Contexto ambulatorial: 1-2 perguntas sem resposta por paciente • Contexto hospitalar: até 5 perguntas sem resposta por paciente MBE e a Clínica Médica • Como aplicar a MBE? Sackett sugere a seguinte metodologia: • Converter nossas necessidades de informação em perguntas suscetíveis de resposta • Localizar e recuperar, o mais eficientemente possível, as melhores evidências com as quais responder a nossas perguntas • Avaliar criticamente a validade e utilidade destas evidências • Aplicar a evidência à prática clínica • Avaliar nosso rendimento MBE e a Clínica Médica Como aplicar a MBE? O que nos cabe realisticamente frente à MBE? MBE e a Clínica Médica • Como aplicar a MBE? Sackett sugere a seguinte metodologia: • Converter nossas necessidades de informação em perguntas suscetíveis de resposta • Localizar e recuperar, o mais eficientemente possível, as melhores evidências com as quais responder a nossas perguntas • Avaliar criticamente a validade e utilidade destas evidências • Aplicar a evidência à prática clínica • Avaliar nosso rendimento (??) MBE e a Clínica Médica • Como formular perguntas clínicas? • Em que contexto elas surgem? – Instituir medidas preventivas – Explicar conjunto de sinais e sintomas – Entender a relevância de achados clínicos – Realizar Dx diferencial – Escolher Teste Dx – Escolher TTO + adequado – Definir qual prognóstico – Qualificar a relação médico-paciente MBE e a Clínica Médica • Como formular perguntas clínicas? • Estratégia PICO MBE e a Clínica Médica Como formular perguntas clínicas? • Tipo de Paciente ou a Patologia origem da pergunta: Em um paciente diabético tipo 2 com microalbuminúria.... • A Intervenção ou Exposição que queremos analisar: …Se adiciono ARAII ao tratamento…. • A Comparação com outra intervenção (se procede): …em lugar do IECA que já tem prescrito.... • Os Resultados (Outcomes) clínicos esperados: …Melhorará a redução da microalbuminúria? MBE e a Clínica Médica • 4 Tipos Fundamentais de Perguntas Clínicas • Tratamento • Dano / Risco / Prejuízo • Diagnóstico • Prognóstico MBE e a Clínica Médica • Questão de pesquisa • Questão PICO • • • • P: população / problema de saúde I: intervenção C: comparação O: “Outcome” / Desfecho Operadores lógicos Booleanos Operadores lógicos Booleanos AND Diabetes mellitus aspirin www.cebm.net Operadores lógicos Booleanos OR Cerebrovascular disorders Hypertension www.cebm.net Operadores lógicos Booleanos NOT Diabetes mellitus, type 2 Diabetes mellitus, type 1 www.cebm.net Níveis de Evidências Vários • Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford • Classificações diferentes para cada tipo de problema (pergunta): – Tratamento, prevenção, etiologia, dano – Prognóstico – Diagnóstico – Análises de decisão e análises econômicas • http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp GRAUS DE RECOMENDAÇÃO GRAUS DE RECOMENDAÇÃO Onde obter respostas Fluxograma prático de busca Avançada 6- Artigos originais (ECR) Básica 1- Protocolos /Diretrizes baseados em evidências 2- Livros Texto com Base em Evidências 3- Sites, textos e informes online baseados em evidências 4- Revisões sistemáticas (meta-análises) 5- Resumos estruturados de documentos filtrados Proposta de Estratégia de Busca Ojo! Uma atenção especial deve ser provida com as referências originadas pelo complexo industrial da saúde ou que contenham conflitos de interesse Estratégia de busca sistematizada: otimização do tempo e fontes de pesquisa definidas 1- Protocolos /Diretrizes 2- Livros Texto 3- Sites, textos e informes online 4- Revisões sistemáticas 5- Meta-análises 6- Artigos originais (ECR) A maioria das respostas estará nestas fontes de pesquisa!! Livros Texto • • • • Barker Goroll Khot Duncan Livros textos em aps Sites, textos e informes online • Cadernos AB-MS • Saúde Baseada em Evidencias – MS/CAPES • DynaMed • BestPractice • Livros.... • INCA • UpToDate • NICE (CKS...) • US Preventive Task Force • DynaMed • Best Pratice • Outros (Clinical Evidence, TripDataBase, Cochrane, PubMed, ...) Cadernos de Atenção Básica http://dab.saude.gov.br/portaldab/ Saúde baseada em evidências (MS) http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/periodicos Acesse aqui o portal Saúde baseada em evidências (MS) INCA UPTODATE U.S. Preventive Services Task Force http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/BasicOneColumn/28 Teleconsultoria – Protocolo de Resposta e Busca de Evidência Nice National Institute for Health and care excellence http://www.nice.org.uk Teleconsultoria – Protocolo de Resposta e Busca de Evidência Clinical Knowledge Summaries (CKS) Referências Alternativas Clinical Evidence (BMJ) Cochrane BVS Teleconsultoria – protocolo de resposta e busca de evidência Trip Database PUBMED LILACS EMBASE Protocolos Clínicos Documentos sistematizados onde se organizam, para perguntas específicas, as melhores evidências científicas disponíveis para que, em forma de recomendações flexíveis, sejam utilizadas na tomada de decisões clínicas Protocolos Clínicos Evidências Práticas Clínicas Onde Obter Protocolos Clínicos? • National Guideline Clearinghouse (USA) – Site: www.guidelines.gov • NICE– National Institute for Health and care excellence – http://www.nice.org.uk/ • CFM / AMB – http://www.projetodiretrizes.org.br/ • Nível local Como Avaliar Protocolos Clínicos? • Presença de graus de recomendação • Definição clara dos graus de recomendação • Explicitação dos níveis de evidência • Contextualização local – valores – cultura – disponibilidade – custo – alternativas Avaliação Crítica de Protocolos • Objetivos, condutas e desfechos estão especificados? • Potenciais usuários identificados a priori? • Recomendações desenvolvidas por especialistas em colaboração multidisciplinar, junto a potenciais usuários? • Seleção de evidências através de revisão sistemática? • Atualizado? • Cita a evidência que fundamenta a recomendação? Avaliação Crítica de Protocolos • Explicitou métodos para estabelecer recomendações? • Teve revisão externa (peer-review) ou por potenciais usuários? Foi pré-testada? • Avaliou custos? • Evidências de efetividade podem ser generalizadas aos seus pacientes? • As recomendações podem ser implantadas no seu contexto? • São flexíveis podendo incorporar valoração / autonomia por parte dos pacientes e médicos? Agree Collaboration • "Appraisal of Guidelines Research and Evaluation” – http://www.agreecollaboration.org/ • Colaboração internacional de pesquisadores e gestores com objetivo de melhorar a qualidade e efetividade dos protocolos clínicos • $: União Européia • Origem: St George's Hospital Medical School, London Agree Instrument • Proporcionar uma estrutura-base (ferramenta) para a avaliação da qualidade de protocolos clínicos • A avaliação objetiva identificar: – – – – abordagem dos potenciais vieses validade interna validade externa potencialidade de execução • Como? – Avaliando benefícios, riscos, custos e questões práticas relacionadas às recomendações Agree Instrument • Útil na avaliação da aplicabilidade prática de 1 protocolo clínico • Instrumento formado por 23 itens-chave organizados em seis domínios. Cada domínio pretende abordar uma dimensão individual da qualidade dos protocolos clínicos • Cada item é classificado em uma escala de 1-4: • 4 Concordo plenamente • 3 Concordo • 2 Discordo • 1 Discordo plenamente Agree Instrument • 6 Domínios Independentes – Âmbito e finalidade – Envolvimento dos atores (stakeholders) – Rigor de desenvolvimento – Clareza e apresentação – Aplicabilidade – Independência editorial Agree Instrument • Âmbito e finalidade – objetivo global do protocolo, às respectivas questões clínicas específicas e à populaçãoalvo de pacientes. • Envolvimento dos atores – foca até que ponto o protocolo representa ou não os pontos de vista dos seus usuários potenciais. Agree Instrument • Rigor de desenvolvimento – processo de seleção de evidência utilizado, com os métodos de formulação das recomendações e da respectiva atualização. • Clareza e apresentação – linguagem e o formato do protocolo. Agree Instrument • Aplicabilidade – implicações da aplicação do protocolo em termos organizacionais, comportamentais e de custos. • Independência editorial – isenção das recomendações e o reconhecimento de possíveis conflitos de interesse dos elementos do grupo de desenvolvimento do protocolo. Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia - PPGEPI Faculdade de Medicina - FAMED Rua Dona Laura, 320 • 11º andar • CEP 90430.090 Bairro Rio Branco - Porto Alegre/RS - Brasil Telefone: (+5551) 3333.7025 E-mail: [email protected] Skype: projeto.telessauders Site: www.ufrgs.br/telessauders Twitter/Facebook/Youtube: TelessaudeRS A gravação desta Webpalestra estará disponível em: www.ufrgs.br/telessauders www.youtube.com/telessauders QUEM PODE LIGAR? Destinado aos médicos da Estratégia Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde de todo Brasil , incluindo PMAQ-AB (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade), PROVAB (Programa de Valorização da Atenção Básica), MAIS MÉDICOS e profissionais do Programa Melhor em Casa.
