Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos

Espectro da Esquizofrenia e
outros Transtornos Psicóticos
PROFA. FERNANDA VAZ HARTMANN
 Finalmente está se impondo às Classificações um conceito que vem
sendo utilizado em Psiquiatria há algumas décadas: o de que muitos
dos transtornos, anteriormente considerados isolados, configuram, em
verdade, um espectro, implicando pequenas variações quantitativas e
modificações em continuum (sem saltos qualitativos). Para que não se
percam alguns conceitos fundamentais, entretanto, é sempre bom
lembrar que a expressão prototípica de um espectro, até porque
universal, é a resultante do desmembramento da luz branca em vários
fachos de luz com comprimento variável de ondas. Aquilo que parecia
um fenômeno único, depois da passagem por um prisma mostra-se o
resultado de uma composição. Sendo fiel ao princípio, não se deve
aceitar o movimento no sentido oposto: a partir de um mero
compartilhamento de algumas características, tentar construir um
agregado, chamando-o de espectro.
Espectro da Esquizofrenia e outros Transtornos
Psicóticos
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
Caracterizados pela presença de sintomas psicóticos:
alucinações, delírios e desorganização, denotando perda
de contato com a realidade.
Esquizofrenia
Transtorno esquizofreniforme: sintomas ≥ 1 mês e < 6
meses
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno delirante
Transtorno psicótico breve: sintomas < 1 mês
Transtorno psicótico devido a uma condição médica eral
Transtorno psicótico induzido por substância
Esquizofrenia no DSM V
 O diagnóstico de Esquizofrenia sofreu alterações
significativas nesta nova versão do DSM. O critério que
define a sintomatologia característica (Critério A)
continua requerendo a presença de no mínimo dois dos
cinco sintomas para ser preenchido, mas a atual versão
exige que ao menos um deles seja positivo (delírios,
alucinações ou discurso desorganizado).
 O DSM-5 abandonou a divisão da esquizofrenia em
subtipos: paranóide, desorganizada, catatônica
indiferenciada e residual. Os subtipos apresentavam
pouca validade e não refletiam diferenças quanto ao
curso da doença ou resposta ao tratamento.
Especificadores de Curso

Os especificadores de curso a seguir devem ser usados apenas após duração de um ano do
transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios diagnósticos do curso.
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do
transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e aos critérios de tempo. Um
episódio agudo é um período de tempo em que são atendidos os critérios dos sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um
período de tempo durante o qual é mantida melhora após um episódio anterior e em que
os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um
período de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas
específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem
ser determinados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio,
uma remissão e pelo menos uma recaída).
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial
Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios diagnósticos do transtorno
permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos sintomáticos em
nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado
Esquizofrenia
 Prevalência ao redor de 1% em vários países
 Sem diferença estatística em relação ao gênero.
 Homens e mulheres apresentam pico de incidência
dos sintomas entre os 20 e 25 anos.
 Mulheres apresentam um segundo pico de incidência
após os 35 anos
Esquizofrenia: fatores de risco
 Complicações obstétricas
 Fatores maternos, como uso de drogas e tabagismo, aumentam
o risco de complicações e dano cerebral fetal.
 Hipóxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao nascimento
 Substâncias (como cannabis e cocaína)como
desencadeantes de sintomas psicóticos,
principalmente em indivíduos vulneráveis.
Esquizofrenia: sinais e sintomas
SINTOMAS NEGATIVOS
SINTOMAS POSITIVOS
Embotamento afetivo
Delírios
Pensamento empobrecido
Alucinações
Falta de motivação
Pensamento Desorganizado
Isolamento social
FUNCIONAMENTO
SOCIALTrabalho/escola
Relacionamentos
interpessoaisAtividades de vida
diária
PREJUÍZO COGNITIVO
-Atenção
-Memória
-Funções executivas
CONDIÇÕES COMÓRBIDAS
-Alterações do humor
-Uso de substâncias
-Ansiedade
Anamnese
 Início de sintomas
 Auto ou hetero-agressividade
 Histórico medicamentoso: medicações em uso,
reações adversas, efeitos colaterais
 Número de internações psiquiátricas
 Planejamento suicida
 Informações sobre complicações obstétricas e
neonatais, desenvolvimento neuropsicomotor,
condições sócio-econômicas e personalidade prémórbida.
DSM-5: o Espectro da Esquizofrenia
 Critérios Diagnósticos
 A: Dois (ou mais) dos seguintes,cada um presente
durante uma parte significativa do tempo durante o
período de um mês (ou menos se tratado com sucesso).
Pelo menos um destes deve ser (1),(2) ou (3):





1.Delírios
2.Alucinações
3.Discurso desorganizado (e.g.,desagregação frequente ou
incoerência)
4.Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia
5.Sintomas negativos (i.e.,diminuição da expressão emocional ou
avolia)
Transtorno Mental
Sintomatologia características (critério
A)
Tempo de Duração
Esquizofrenia
Pelo menos 2 dos 5 sintomas, em que ao menos
1 seja positivo (delírio, alucinação ou discurso
desorganizado).
Mínimo de 6 meses ( sintomas prodrômicos,
ativos e residuais)
Transtorno esquizofreniforme
Iguais da esquizofrenia
Entre 1 e 6 meses
Transtorno esquizoafetivo
Sintomas da esquizofrenia + sintomas de
transtorno de humor
- Deve apresentar delírios e/ou alucinações por
pelo menos 2 semanas sem alteração de humor
(critério B).
- os sintomas de humor que satisfazem os
critérios para episódio depressivo maior ou
maníaco devem estar presentes durante a
maior parte da duração total das fases ativa e
residual da doença (critério C).
Transtorno delirante
- Delírios não bizarros
-Funcionamento preservado
Mais de 1 mês
Transtorno psicótico breve
- Surgimento súbito de sintomas psicóticos
Entre 1 dia e 1 mês
Transtorno psicótico devido a uma condição
médica geral
-os sintomas psicóticos são considerados uma
conseqüência fisiológica direta de uma
condição médica geral.
Transtorno psicótico induzido por substância
os sintomas psicóticos são considerados uma
conseqüência fisiológica direta de uma droga
de abuso, um medicamento ou exposição a
toxina.
Critério C explicita o conceito de espectro
 “Sinais contínuos de perturbação persitem por
pelo menos seis meses. Este período de seis
meses deve incluir pelo menos um mês dos
sintomas (ou menos se tratado com sucesso) que
preencham os Critérios A (i.e., critérios de fase
ativa) e podem incluir períodos de sintomas
prodrômicos ou residuais. Durante estes
períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do
distúrbio podem ser manifestos apenas por
sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas
listados no Critério A presentes de forma
atenuada (e.g., crenças bizarras, experiências
sensoperceptivas estranhas)”.
Destaques do DSM-5
Transtorno de personalidade
esquizoide.
Incluído no capítulo do Espectro da Esquizofrenia,
porém se ressalta que as anormalidades da percepção,
crença e afeto estão abaixo do limiar para o
diagnóstico de qualquer transtorno psicótico
Catatonia
Deixou de ser um subtipo de esquizofrenia.
O uso deste termo foi significativamente ampliado, pois passou
a ser um especificador, já que descreve uma condição que pode
ocorrer em outros transtornos (como na depressão)
Esquizofrenia x Transtorno
Esquizofreniforme x Transtorno
Esquizoafetivos
A diferença crucial entre esquizofrenia e os outros transtornos
psicóticos, incluindo o transtorno esquizofreniformee o
transtorno esquizoafetivo, é uma diminuição no nível de
funcionamento em comparação com o período anterior ao
início da psicose (critério B para esquizofrenia).
Síndrome de psicose atenuada
(apêndice, seção 3)
Presença de sintomas psicóticos em formas atenuadas (por
exemplo, as ideias delirantes, alterações perceptuais,
pensamento desorganizado) que ocorrem com o teste de
realidade relativamente preservado, mas com gravidade e / ou
frequência suficientes para suscitar uma atenção clínica.
Transtorno Esquizofreniforme
 As características essenciais para o diagnóstico são
idênticas às da esquizofrenia, porém a duração total
dos sintomas é de pelo menos 1 mês e inferior a 6
meses.
Critérios Diagnósticos para F20.8 - 295.40
Transtorno Esquizofreniforme
 A. Satisfaz os critérios A, D e E para Esquizofrenia.
 B. Um episódio do transtorno (incluindo as fases prodrômica,
ativa e residual) dura no mínimo 1 mês, mas menos de 6
meses (quando o diagnóstico deve ser feito sem aguardar a
recuperação, este deve ser qualificado como "Provisório").
 Especificar se:
Sem Bons Aspectos Prognósticos
Com Bons Aspectos Prognósticos: evidenciados por dois ou
mais dos seguintes critérios:
 (1) início dos sintomas psicóticos proeminentes dentro de
quatro semanas após a primeira alteração perceptível no
comportamento ou funcionamento habitual
(2) confusão ou perplexidade no auge do episódio psicótico
(3) bom funcionamento social e ocupacional pré-mórbido
(4) ausência de afeto plano ou embotado
Transtornos delirantes
 Ideias delirantes com temas variados (perseguição,
grandiosidade ou hipocondria), bem sistematizadas
 Duração é superior a um mês pelo DSM-IV e de pelo
menos três meses conforme a CID-10.
 Diferencial com a esquizofrenia: os delírios
geralmente não são bizarros, podendo ser até
plausíveis, e o funcionamento do indivíduo pode
estar preservado.
Critérios Diagnósticos para F22.0 - 297.1
Transtorno Delirante






A. Delírios não-bizarros (isto é, envolvendo situações que ocorrem na vida real, tais como ser
seguido, envenenado, infectado, amado a distância, traído por cônjuge ou parceiro romântico
ou ter uma doença) com duração mínima de 1 mês.
B. O critério A para Esquizofrenia jamais foi satisfeito.
Nota: alucinações táteis e olfativas podem estar presentes no Transtorno Delirante, se
relacionadas ao tema dos delírios.
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de suas ramificações, o funcionamento não está
acentuadamente prejudicado, e o comportamento não é visivelmente esquisito ou bizarro.
D. Se episódios de humor ocorreram durante os delírios, sua duração total foi breve
relativamente à duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma
droga de abuso, um medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo (os tipos seguintes são atribuídos com base no tema predominante do(s)
delírio(s):





Tipo Erotomaníaco: delírios de que outra pessoa, geralmente de situação mais elevada, está apaixonada pelo
indivíduo.
Tipo Grandioso: delírios de grande valor, poder, conhecimento, identidade ou de relação especial com uma
divindade ou pessoa famosa.
Tipo Ciumento: delírios de que o parceiro sexual do indivíduo é infiel.
Tipo Persecutório: delírios de que o indivíduo (ou alguém chegado a ele) está sendo, de algum modo,
maldosamente tratado.
Tipo Somático: delírios de que a pessoa tem algum defeito físico ou condição médica geral.
Transtorno esquizoafetivo
 Episódio depressivo, de mania ou misto em concomitância
com sintomas psicóticos, além de períodos sem alteração de
humor durante pelo menos duas semanas, quando os
sintomas psicóticos e negativos estão presentes.
 Subtipos
Dois subtipos de Transtorno Esquizoafetivo podem ser
anotados com base no componente de humor do transtorno:
F25.0 - Tipo Bipolar. Este subtipo aplica-se se um Episódio
Maníaco ou Episódio Misto faz parte da apresentação.
Episódios Depressivos Maiores também podem ocorrer.
F25.1 - Tipo Depressivo. Este subtipo aplica-se quando
apenas Episódios Depressivos Maiores fazem parte da
apresentação.
Critérios Diagnósticos para F25.x - 295.70
Transtorno Esquizoafetivo
 A. Um período de doença ininterrupto durante o qual, em algum momento,





existe um Episódio Depressivo Maior, um Episódio Maníaco ou um
Episódio Misto, concomitante com sintomas que satisfazem o Critério A
para Esquizofrenia.
Nota: O Episódio Depressivo Maior deve incluir o Critério A1: humor
deprimido.
B. Durante o mesmo período de doença, ocorreram delírios ou alucinações
por pelo menos 2 semanas, na ausência de sintomas proeminentes de
humor.
C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor
estão presentes por uma porção substancial da duração total dos períodos
ativo e residual da doença.
D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma
condição médica geral.
Especificar tipo:
Tipo Bipolar: se a perturbação inclui um Episódio Maníaco ou Misto (ou
um Episódio Maníaco ou Misto e Episódios Depressivos Maiores). Tipo
Depressivo: se a perturbação apenas inclui Episódios Depressivos Maiores.
Transtorno Psicótico Breve
 Surgimento súbito de sintomas psicóticos.
 Duração mínima de 1 dia e máxima de 1 mês, com
restabelecimento do nível prévio de funcionamento.
 Diagnóstico diferencial com quadros de etiologia
orgânica ou uso de substâncias.
Critérios Diagnósticos para F23.xx - 298.8
Transtorno Psicótico Breve
 A. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas:
 1) delírios
(2) alucinações
(3) discurso desorganizado (por ex., decarrilamento ou incoerência freqüentes)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
Nota: Não incluir um sintoma que seja um padrão de resposta culturalmente
sancionado.
 B. A duração de um episódio da perturbação é de, no mínimo, 1 dia, mas menos de 1
mês, com retorno completo ao nível de funcionamento pré-mórbido.
 C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno do Humor com Aspectos
Psicóticos, Transtorno Esquizoafetivo ou Esquizofrenia, nem se deve aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de
uma condição médica geral.
Especificar se:
- Com Estressor(es) Acentuado(s) (psicose reativa breve): se os sintomas ocorrem
logo após e aparentemente em resposta a eventos que, isoladamente ou em conjunto,
seriam estressantes demais para praticamente qualquer pessoa em circunstâncias
similares na cultura do indivíduo. - Sem Estressor(es) Acentuado(s): se os sintomas
psicóticos não ocorrem logo após ou aparentemente não consistem de respostas a
eventos que, isoladamente ou em conjunto, seriam estressantes demais para
praticamente qualquer pessoa em circunstâncias similares na cultura do indivíduo.
- Com Início no Pós-Parto: se o início ocorre em 4 semanas pós-parto.
Transtorno Esquizotípico
 Empobrecimento afetivo, comportamento bizarro,
pobreza no relacionamento social, crenças estranhas,
pensamento mágico, ideias paranoides, ruminações
obsessivas, experiências perceptivas incomuns,
pensamento vago e episódios psicóticos ocasionais e
transitórios.
 O transtorno esquizotípico é um tipo de transtorno de
personalidade excêntrica. Isso significa que o
comportamento e maneirismos de alguém com esse
transtorno podem parecer estranhos para os outros.
 O transtorno esquizotípico situa-se no espectro da
esquizofrenia, mas os indivíduos com esse transtorno em
geral não apresentam psicose.
Critérios Diagnósticos para F06.x - 293.xx
Transtorno Psicótico Devido a...
[Indicar a Condição Médica Geral]
 A. Alucinações ou delírios proeminentes.
 B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados
laboratoriais, de que a perturbação é a conseqüência fisiológica direta de
uma condição médica geral.
 C. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental.
 D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um
delirium.
 Codificar com base no sintoma predominante:
.81 Com Delírios: se delírios são o sintoma predominante.
.82 Com Alucinações: se alucinações são o sintoma predominante.
Nota para codificação: incluir o nome da condição médica geral, por ex.:
293.81 Transtorno Psicótico Devido a Neoplasma Pulmonar Maligno, Com
Delírios;
Nota para codificação: Se os delírios fazem parte de uma demência
preexistente, indicar os delírios codificando o subtipo apropriado de
demência, se um deles está disponível, por ex., 290.20 Demência do Tipo
Alzheimer, Com Início Tardio, Com Delírios.
Transtorno Psicótico Induzido por Substância
 Um diagnóstico de Transtorno Psicótico Induzido
por Substância deve ser feito ao invés de Intoxicação
com Substância ou Abstinência de Substância apenas
quando os sintomas psicóticos são considerados
excessivos àqueles geralmente associados à síndrome
de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas
são suficientemente severos para indicar uma
atenção clínica independente
Critérios Diagnósticos para Transtorno
Psicótico Induzido por Substância
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

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A. Alucinações ou delírios proeminentes.
Nota: Não incluir alucinações se a pessoa possui insight de que estas são induzidas por uma substância.
B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de (1) ou (2):
(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de 1 mês após Intoxicação com Substância ou Abstinência de
Substância.
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com a perturbação
C. A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico não induzido por substância. As evidências de que os sintomas são
melhor explicados por um Transtorno Psicótico não induzido por substância podem incluir as seguintes características: os sintomas
precedem o início do uso da substância (ou do medicamento); os sintomas persistem por um período substancial de tempo (por ex., cerca
de 1 mês) após a cessação da abstinência ou intoxicação aguda, ou excedem substancialmente o que seria esperado, tendo em vista o tipo
ou a quantidade da substância usada ou a duração do uso; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um Transtorno
Psicótico independente, não induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados a substâncias).
Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas
quando os sintomas excedem aqueles habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas são
suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente.
Codificar Transtorno Psicótico Induzido por [Substância Específica]:
(F10.51 - 291.5 Álcool, Com Delírios;
F10.51 - 291.3 Álcool, Com Alucinações;
F15.51 - 292.11 Anfetamina [ou Substância Tipo Anfetamina], Com Delírios;
F15.52 - 292.12 Anfetamina [ou Substância Tipo Anfetamina], Com Alucinações;
F12.51 - 292.11 Cannabis, Com Delírios;
F12.52 - 292.12 Cannabis, Com Alucinações;
F14.51 - 292.11 Cocaína, Com Delírios;
F14.52 - 292.12 Cocaína, Com Alucinações;
F16.51 - 292.11 Alucinógenos, Com Delírios;
F16.52 - 292.12 Alucinógenos, Com Alucinações;
F11.51 - 292.11 Opióides, Com Delírios;
F11.52 - 292.12 Opióides, Com Alucinações;
F19.51 - 292.11 Fenciclidina [ou Substância Tipo Fenciclidina], Com Delírios;
F19.52 - 292.12 Fenciclidina [ou Substância Tipo Fenciclidina], Com Alucinações;
F13.51 - 292.11 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, Com Delírios;
F13.52 - 292.12 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos, Com Alucinações;
F19.51 - 292.11 Outra Substância [ou Substância Desconhecida], Com Delírios;
F19.52 - 292.12 Outra Substância [ou Substância Desconhecida], Com Alucinações).
Psicoses orgânicas
 Enquanto várias condições clínicas podem
determinar o aparecimento de sintomas psicóticos,
alguns sintomas psicóticos podem anteceder a
eclosão de alterações clínicas propriamente ditas.
Doenças clínicas
Psicose
Filmes indicados
 Uma mente brilhante;
 Estamira;
 Camille Claudel;
 Betty Blue