Manejo da tosse crônica inexplicável
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Manejo da TOSSE Crônica Inexplicável Tosse: O que? • Mecanismo de Defesa • Elimina secreção de vias aéreas • Proteção contra Aspiração. Tosse: Porque? • Maior causas de procura por atendimento médico no mundo • Impacto social • Prejuízo do sono • Absenteísmo ao trabalho (queda da produtividade) • Custos com exames e medicamentos • Resultados do Tratamento (Protocolos) Tosse: Como? Classificação: • Aguda < ou = 3 semanas. • Subaguda: 3 – 8 semanas. • Crônica > 8 semanas.(Cças: 4 semanas) Tosse Crônica • Não fumantes, RX Normal e sem uso de Inib. de Enzima Conversora de Angiotensina. – Asma – Rinossinusite (STVAS) – Doença do Refluxo Gastresofágico. – Doença Neuropática??? Etiologia • História Presente claramente em apenas 50% • Exame Físico Inspeção Nariz Orofaringe Asma • 25% das Tosses Crônicas em Adultos não tabagistas. • Dispnéia e chio salvo nos casos de Tosse Variante de Asma. • Tratamento com CI diminui a HRB mas não diminui a resposta dos receptores à capsaina. • Anti Leucotrienos*(montelukaste). • Espirometria, Eosinófilos no Escarro e Óxido Nítrico. Asma • Tosse variante da asma: – Tosse não associada a dispnéia ou sibilância – Frequentemente ex. físico e provas de função pulmonar normais – Diagnóstico: • Broncoprovocação com metacolina • Definitivo Resolução da tosse c/ tto usando CI. Bronquite eosinofílica • • • • • • • • S/ asma: Causa comum de tosse crônica (10%) Eosinofilia no escarro Espirometria normal S/ resposta positiva ao broncodilatador Broncoprovocação negativa Pesquisar fatores ocupacionais Responde a corticóide inalado Em geral, é autolimitada Rinites • • • • • Alérgica Infecciosa Ocupacional Medicamentosa (AAS, Viagra) Hormonal (gravidez , menopausa, puberdade ou hipertireoidismo) • Irritativa. • Relacionada à Deformidades Estruturais. Síndrome de Gotejamento Pós Nasal • Clínica: – – – – – – – – – – Tosse produtiva* (50%) Sinal de pigarrear (66%) Sinal de aspiração faríngea (30%) Rinorréia Obstrução nasal Aspecto pavimentoso em orofaringe Cefaléia Halitose Rouquidão Hx prévia de rinosinusopatia Doença do Refluxo Gastresofágico • Uma das causas frequentes de tosse crônica • Sintomas: Pirose e regurgitação Ausência não exclui o diagnóstico Doença do Refluxo Gastresofágico • • • • • Tratamento atual pode não melhorar a tosse Refluxo não ácido. Causas Coexistentes? Não enfatizar cuidados gerais e com a dieta. Não usar procinéticos. Nasofibrolaringoscopia Oroscopia Tosse Induzida por IECA • Enzima conversora de Angiotensina – Degrada mediadores inflamatórios • Bradicinina, substância P, neurocinina A – Participam do ramo aferente do reflexo da tosse • Não é dose dependente • Pode aparecer horas a meses após o uso. • Parando: 1 a 4 semanas para desaparecer a tosse. Tosse pós infecciosa • Diagnóstico de exclusão • Mecanismo Destruição da integridade do epitélio das vias aéreas • Resfriado comum Causa + frequente • Rx de tórax: Normal • Habitualmente autolimitada (CHS?) DPOC • Tríade exposição, sintomas e Espirometria. • Tosse leva o paciente ao Médico. • Mesmo Agente Causal - DD: Ca Pulmão, Laringe e Esôfago. • RGE. • Medicamentos. • Infecção. • Lembrar: Bronquiectasia, HRB e persistência do Tabagismo. Coqueluche Progressão da Doença em semanas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Estágio catarral Sintomas: secreção nasal, febre não elevada, tosse leve ocasional 1 a 2 semanas Estágio paroxístico 1 a 6 semanas Sintomas: tosse paroxística, vômitos apos a tosse, perda dos sentidos Estágio convalescente 2 a 3 semanas Tosse menos intensa,, episódios de tosse paroxística podem ocorrer. Maior propensão a outras infecções respiratórias Azitro 5 dias CDC - 2013 Coqueluche • • • • • Infrequente Epidêmica Característica Pode ser de apresentação incompleta Evitar a disseminação (Azitromicina 5 d). Capsaicin sensitivity in patients with chronic refractory unexplained cough • Hiperreatividade Sensorial (SHR) é uma explicação para a Tosse e outros sintomas respiratórios induzidos por produtos químicos e cheiros. • Estes Pacientes podem ser identificados usando o Teste de Inalação de Capsaicina. • Diferente de Metacolina Eur Respir J 2011 38:p489 Capsaicin induced cough ????? Chronic cough as a neuropathic disorder. Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB. • Disfunção do controle neural da laringe e das vias aéres superiores. • Tosse frente a estímulos físicos e químicos antes tolerados. • Dano neural frente a fatores inflamatórios, alérgicos e infecciosos. • Resposta antitussígena da gabapentina e amitriptilina. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):414-22. Changing the paradigm for cough: does cough hypersensitivity aid our understanding? Woo-Jung Song,Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice • DRGE, Asma, Rinite são gatilhos e não causas de Tosse Crônica. • Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores biológicos, neurológicos, Imunológicos, genéticos, comorbidades e fatores ambientais) • Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse Crônica. • Discrepância: • Só uma minoria dos portadores destas doenças desenvolvem tosse crônica • 12 a 42% tem diagnóstico de D. idiopática Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3–13. Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels in a human neuronal cell line: implications for respiratory virus-induced cough reflex sensitivity H Abdullah • Cultura de Células IMR-32 de Neuroblastoma com expressão TRPV1, TRPA1 e TRPM8 • Expostas ao Rinovirus (HRV-16) • Regulaçao Positiva destes receptores 2 a 4 horas após a infecção. Thorax 2014;69:46-54 Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism in patients with refractory chronic cough: A double-blind randomized controlled trial. Khalid S, Murdoch R, Newlands A, Smart K, Kelsall A, Holt K, Dockry R, Woodcock A, Smith JA. • 28 pacientes • Duplo cego, randomizado, placebo controlado • SB-705498 – Antagonista TRPV1 • Redução Marcada na Tosse em 2 horas. • Borderline em 24 horas. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar 22 Tackling the Burden of Chronic Cough: A dose escalation Study of AF-219 • Antagonista de P2X3 - 600 mg BID • 75% de redução de Tosse X Placebo • 100% com distúrbio do paladar. • 30 mg BID Abdulqwal et al. Lancet 2015 Mar 28;385: 1198-205 Smith et al. Am J Resp Crit Care Med 2016;193 A65 • • • • • • • • Levodropropzina. Dropropsina. Dextrometorfano. Codeína. Morfina, Morfina Inalada.. Lidocaína inalada. Furosemida Inalada. Talidomida (500 /100 mg). • • • • • • • Antihistamínico + Descongestionante. Bloqueadores de Bomba de Prótons Gabapentina (200 – 1800 mg) Fonoaudiologia Tricíclicos, Morfina Teofilina Novas Drogas: P2X3, TRPV1…. Published at last! O que foi feito • Ampla revisão da literatura – palavras chave : tosse e tosse crônica. • Construção de questões e respostas sobre Etiologia, Diagnóstico e Tratamento da Tose Crônica • 44 líderes de opinião de 14 países foram envolvidos na análise deste documento • Respondiam se “concordavam totalmente até se discordavam totalmente”. A Definition • Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse é uma síndrome clínica caracterizada por tosse incômoda, muitas vezes desencadeada por níveis baixos de exposição a substâncias químicas, irritação mecânica e variação térmica. • Todos, exceto um concordaram Overlap • Síndrome da hipersensibilidade da Tosse pode imitar ou co-existir com outra doença pulmonar ou extra-pulmonar • Novamente todos menos um concordaram. Mechanisms • Síndrome da Hipersensibilidade da Tosse é distinta da responsividade brônquica à metacolina e reflete a percepção de uma vasta gama de estímulos aferentes. • Todos concordaram Mechanisms • Inflamação das vias aéreas é diretamente responsável pela ativação dos nervos sensoriais na CHS. • Mecanismo de “Upregulation” neuronal (central e periférico) é uma característica fundamental do CHS • De acordo, mas com reservas • Nem todos os Anti histamínicos são iguais. • O tratamento da Causa (Gatilho) por tempo prolongado parece reduzir a CHS. • Estímulos antes tolerados, após a CHS passam a ser causas de crises de tosse. • Afastamento dos “irritantes” não produz resposta imediata. • Remédios não típicos podem controlar estes Pacientes. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report • 1. Em pacientes adultos, sugerimos que tosse crônica deva ser definida como uma tosse que persiste mais de 8 semanas, e permanece inexplicada após investigação e supervisionado ensaio terapêutico conduzido de acordo com as diretrizes de melhores práticas publicadas (sem classificação de consenso: Declaração base). • 2. Sugerimos que pacientes com tosse crônica devam ser submetidos a um processo de avaliação e orientação / protocolo baseado que inclui teste objetivo para a hiperresponsividade brônquica e bronquite eosinofílica, ou teste terapêutico com corticosteróide (sem classificação de Consenso). Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report • 3. Em pacientes adultos com tosse crônica inexplicável, sugerimos um processo terapêutico Fonoaudiológico (Evidência Grau 2C). • 4. Em pacientes adultos com tosse crônica inexplicável e testes negativos para hiperresponsividade brônquica e eosinofilia (eosinófilos, óxido nítrico exalado), sugerimos que os corticosteróides inalados não devam ser prescrito (Grau 2B). Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report • 5. Em pacientes adultos com tosse crônica inexplicável, sugerimos um ensaio terapêutico com gabapentina, (os potenciais efeitos colaterais e o perfil de risco-benefício devem ser discutidos com os pacientes antes do uso da medicação), com uma reavaliação da relação riscobenefício aos 6 meses antes de continuar a droga (Grau 2C). • 6. Em pacientes adultos com tosse crônica inexplicável e um exame negativo para doença do refluxo gastroesofágico ácido, sugerimos que a terapia com inibidor da bomba de prótons não deva ser prescrita (Grau 2C).
