Médias de pressão arterial

AVALIAÇÃO DE EXAMES
COMPLEMENTARES DA CIFRA
TENSIONAL
• MAPA E MRPA
• MARIA DE FÁTIMA W M DE OLIVEIRA COHAS - CEDEBA
OBJETIVO:
A possibilidade de se obter um curva
representativa das variações pressóricas, em
determinado período,faz com que se possa
ter uma visão dinâmica do comportamento
pressórico
e
não
apenas
uma
observação,meramente, estática, refletindo
somente o instante em que foi medida a
pressão arterial.
MAPA E MRPA

A PRESSÃO ARTERIAL VARIA
DEVIDO À INTERAÇÃO DE VÁRIOS
FATORES NEUROHUMORAIS,
COMPORTAMENTAIS E AMBIENTAIS.
EXISTE UMA VARIAÇÃO CONTÍNUA
DA PRESSÃO ARTERIAL DE
BATIMENTO A BATIMENTO, DE
ACORDO COM SUAS ATIVIDADES.
POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS DE ACÔRDO COM AS
MEDIDAS DA PA CASUAL, MAPA,MRPA NA VIGÍLIA
PRESSÃO CASUAL 140/90 mmHg
135/85 mmHg MAPA vigília
135/85 mmHg MRPA

HIPERTENSÃO DO
AVENTAL BRANCO
20-30٪
NORMOTENSÃO

HIPERTENSÃO

HIPERTENSÃO
MASCARADA 10%
• INDICAÇÕES:

• Hipertensão do avental branco (hipertensão de consultório)

• Avaliação das hipertensões resistentes ao tratamento

• Hipertensões episódicas (e.g. feocromocitoma)

• Síncopes

• Hipotensões sintomáticas associadas a medicamentos antihipertensivos

• Disfunções autonômicas

• Avaliação do comportamento pressórico na angina noturna e
na congestão pulmonar
Limitações:
• Perdas de dados (falhas técnicas)
 • Distúrbios no trabalho e no sono
 • Limitação da normatização de dados
 • Falta de adequada avaliação dos
equipamentos
 • Alto custo
 • Desconforto

- Monitorização ambulatorial da pressão arterial:
Vantagens








• Obtenção de múltiplas medidas
• Medidas durante as atividades usuais do paciente
• Ausência (ou redução) da reação de alerta
• Medidas durante o sono
• Ajuste dos intervalos de medidas
• Correlação com eventos ocorridos durante o exame
• Avaliação do ritmo circadiano da PA e freqüência cardíaca
• Possibilidade de análise de grande número de dados
INDICAÇÕES DA MRPA:

IDENTIFICAÇÃO E SEGUIMENTO DO HIPERTENSO
DO AVENTAL BRANCO( GRAU DE
RECOMENDAÇÃO I- NÍVEL DE EVIDÊNCIA B)
 IDENTIFICAÇÃO DO EFEITO AVENTAL BRANCO
(GRAU DE RECOMENDAÇÃO I- NÍVEL DE
EVIDÊNCIA B)
 IDENTIFICAÇÃO DE HAS MASCARADA(GRAU DE
RECOMENDAÇÃO II a- NÍVEL DE EVIDÊNCIA B)
 AVALIAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTIHIPERTENSIVA ( GRAU DE RECOMENDAÇÃO II bNÍVEL DE EVIDÊNCIA B)
IMPORTÂNCIA DA MAPA
A utilização da MAPA permite-nos estudar o padrão
normal de pressão arterial, as lesões em órgãos alvos
decorrentes da hipertensão, o prognóstico de eventos
cardiovasculares e mortalidade e a análise da
eficácia das drogas anti-hipertensivas.
DIABÉTICOS E
MAPA

Em diversos estudos epidemiológicos a
prevalência de HA em diabéticos é maior
que a população geral. Em pacientes com
diabetes insulino dependente a HAS pode
ser um marcador da nefropatia diabética,
que ocorre em até 40% desta população.
DIABÉTICOS E MAPA

Nos pacientes com diabetes insulino dependente, a elevação da
PA inicia-se em fases muito precoces do desenvolvimento da
doença renal.

O aparecimento da microalbuminúria persistente, que
caracteriza a nefropatia diabética incipiente, associa-se à perda
do descenso da PA durante o sono, enquanto os valores
pressóricos da vigília podem não diferir daqueles observados
em diabético normoalbuminúricos.

Essa perda do descenso durante o sono nesses pacientes não se
associa somente a nefropatia, mas também à maior prevalência
de retinopatia diabética
DIABÉTICO E
MAPA

Nos pacientes não dependentes de insulina, a
associação de hipertensão com nefropatia
diabética não é tão evidente e a perda do descenso
durante o sono associa-se a maiores valores do
índice de massa ventricular esquerda e alterações
da função diastólica.

A MAPA pode auxiliar na detecção de pacientes
com maior risco de desenvolverem complicações
do diabetes
DIABÉTICOS E
MAPA

A hipotensão postural afeta cerca de 10% da população
diabética e constitui a mais freqüente manifestação clínica
da neuropatia autonômica, envolvendo o sistema
cardiovascular.

A curva de PA difere do padrão normal e lembra a forma
de uma tenda. Os níveis pressóricos pela manhã são mais
baixos e vão se elevando ao longo do dia, atingindo níveis
mais altos quando o paciente se deita.

Valores baixos voltam a ser vistos pela manhã e podem se
reduzir ainda mais no momento que o paciente se levanta.
DIBÉTICO E MAPA

Além desta alteração, uma grande variabilidade da PA pode ser
observada durante o dia, decorrente da inabilidade do sistema
nervoso simpático em manter a PA durante os períodos pós-prandiais
e durante as mudanças posturais.

Em pacientes que fazem uso de insulina, a MAPA pode ainda
auxiliar na diferenciação entre episódios de hipoglicemia e
hipotensão postural. Enquanto na hipoglicemia a PA tende a se
elevar, na hipotensão postural, observa-se queda dos níveis
pressóricos no momento em que o paciente refere sintomas, que se
assemelham a uma crise hipoglicêmica.
ITENS QUE DEVRÃO SER ANALIZADOS NO
RELATÓRIO DO MAPA






QUALIDADE DO EXAME
MÉDIA DA PRESSÃO
DIFERENÇAS DE PRESSÃO VIGÍLIA –SONO
CORRELAÇÃO ENTRE PRESSÕES E
ATIVIDADES, SINTOMAS E
MEDICAMENTOS
PICOS TENSIONAIS E EPISÓDIOS DE
HIPOTENSÃO
CONCLUSÕES
☻White demonstrou que se a carga
pressórica( leituras acima de 140/90
mmHg) for maior que 40 % a
probabilidade de alterações em diversos
parâmetros cardíacos vai a 61%.
☺Carga pressórica < 40% cai para menos
de 17%
(porcentagem de medidas acima dos valores de referência, normotensos
costumam exibir valores < 15%)
GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB
CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DA BAHIA
NOME DO PACIENTE:
MEDICO SOLICITANTE
LAUDO MEDICO:
a)
Qualidade do Procedimento
Procedimento de boa qualidade técnica, tendo sido programadas 72 medidas nas 24:00hs. de exame.Foram obtidas um
total de 76 medições, com percentagem de sucesso de 100% (Grau de recomendação de mínimo de 16 medidas válidas
período diurno e 8 noturno).
b)
Pressões Sistólicas
As Cargas Pressóricas (% de medidas acima de 140 mmHg durante a vigília e 120 mmHg durante o sono) foram
respectivamente de 68%, 67% e 75%, nos períodos: total, vigília e sono. Admitem-se como anormais valores superiores a
50%.
O maior valor de pressão sistólica obtido na vigília foi de 175 mmHg às 12:45 hs. e no sono de 158 mmHg
às 06:30 hs.
A média da pressão sistólica nas 24:00 hs. de exame foi de 144 mmHg. (Admitem-se como anormais valores
acima de 130 mmHg nas 24 hs).
a)
Pressões Diastólicas
As cargas pressóricas ( % de medidas acima de 90 mmHg durante a vigília e 80
mmHg durante o sono) foram respectivamente de 43%, 42% e 50%, nos
períodos: total, vigília e sono. Admitem-se como anormais valores superiores a
50%.
O maior valor de pressão diastólica obtido na vigília foi de 101 mmHg às 22:00
hs. e no sono de 99 mmHg às 06:30 hs.
A média da pressão diastólica obtido nas 24:00 hs. de exame foi de 87 mmHg.
(Admitem-se como valores anormais acima de 80 mmHg nas 24 hs).
b)
Variação da pressão entre vigília e o sono
Houve 7% para a pressão sistólica e de 16% para a pressão diastólica entre a vigília e o
sono (Valores inferiores a 10% - Sistólica – e 10% - Diastólica - , em pacientes
hipertensos, estão relacionados a maior probabilidade de lesões em órgãos-alvo e
complicações cardiovaculares).
a)
Variação da pressão entre vigília e o sono
Houve 7% para a pressão sistólica e de 16% para a
pressão diastólica entre a vigília e o sono (Valores
inferiores a 10% - Sistólica – e 10% - Diastólica - , em
pacientes hipertensos, estão relacionados a maior
probabilidade de lesões em órgãos-alvo e complicações
cardiovaculares).
CONCLUSÃO:
-
Exame de boa qualidade técnica
Média pressórica sistólica acima dos limites da
normalidade durante o período de
vigília e sono.
-
Medias pressóricas normais
-
Ausência de descenso pressórico fisiológico (Não-dipper)
-
Presença de descenso pressórico fisiológico (Dipper)
Presença de pico pressórico não correlacionado com
sintoma referido.
-
Episódio de hipotensão às ---hs.
NORMAL
ESTUDOS MAPA EM
DIABÉTICOS

Early Alterations of Blood Pressure in Normotensive and
Normoalbuminuric Type 1 Diabetic Patients
M. B. Gomes, C. N. Cohen, F. M. Albanesi, M. F. R.
Gonçalvez
Neste estudo realizou-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA) durante 24 horas e determinação da taxa de excreção de
albumina (EUA) em 3 amostras consecutivas de urina em 28 pacientes
com diabetes tipo 1 e 28 indivíduos não diabéticos pareados quanto à
idade, sexo, índice de massa corporal, pressão arterial clínica. Os dois
grupos eram normoalbuminúricos. Neste estudo observou-se que os
pacientes diabéticos apresentavam aumento da pressão sistólica e
diastólica e queda da pressão arterial durante o sono, quando
comparados aos indivíduos não diabéticos.
Figura 1. Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas,
mostrando elevação sistemática da Pressão Arterial Sistólica. Observa-se um
aspecto importante que a MAPA pode propiciar que é a análise do
comportamento da pressão entre os períodos de vigília e sono, neste caso
pode-se verificar ausência de quedada PA, entre os dois períodos analisados.
Este fato, quando presente em pacientes hipertensos, relaciona-se fortemente,
com maiores probabilidades de complicações cardiovasculares, decorrentes
da hipertensão lesões em órgãos-alvos, podendo pois se constituir em um
importante marcador prognóstico.
UTILIZAÇÃO DA MAPA NA PRÁTICA CLÍNICA

Hipertensão borderline

Lesões em órgãos alvos.





Hipertensão do avental branco ou hipertensão do consultório.
Hipertensão resistente à terapêutica
Hipertensões episódicas
Síncopes e hipotensões sintomáticas
Avaliação da eficácia terapêutica
anti-hipertensiva
Figura 3. Paciente apresentando níveis tensionais, sistematicamente,
elevados em medidas casuais. Revelava, entretanto, medidas domiciliares
normais. MAPA demonstrando elevação da pressão somente no início e
término do exame (medidas que habitualmente são realizadas na clínica),
com comportamento normal da pressão, nas 24 horas. Trata-se de um caso
de “Hipertensão do Avental Branco”.
Figura 4. Exame realizado para avaliação da eficácia da terapêutica em uso.
Pode-se observar que a paciente mantém PA controlada até por volta de 15
horas, quando há escape do controle tensional, permanecendo a pressão
sistólica elevada até 22 horas. Nestas circunstâncias, a monitorização pôde
indicar a necessidade de ajuste terapêutico para controle adequado e
contínuo
da
pressão,
nas
24
horas.
PAS ELEVADA
CARGAS PRESSÓRICAS: VALOR CLÍNICO PRÁTICO E PROGNÓSTICO
CARGAS PRESSÓRICAS
SIGNIFICADO
PROGNÓSTICO
20%
PA NORMAL
¨NORMAL¨
20-40%
FUTUROS HIPERTENSOS
BAIXAS
CORREL C/ ALT
FUNCIONAIS
>50%
HAS ESTABELECIDA
60-90% DE ALT EM
ORGÃOS ALVO
Figura 5. Neste caso, a situação clínica era semelhante à relatada
na Figura 3. Observa-se, entretanto, a acentuada resposta
hipertensiva que se observa no início do exame em contraposição a
um comportamento tensional, praticamente, normal durante todo o
restante
do
exame.
Figura 6. Paciente apresentando, durante as consultas médicas, níveis
tensionais elevados a despeito de uso regular da medicação prescrita. A
monitorização da pressão, em 24 horas, mostrou que a PA mantinha-se
adequadamente controlada. Trata-se de um caso onde se observa o
chamado “Efeito do Avental Branco”.
Instruções gerais a serem fornecidas ao paciente
para medida da pressão arterial no braço

Informar sobre a variação da pressão arterial: “A pressão varia a cada
batimento do coração”

Salientar que, na maioria das pessoas, a pressão arterial em casa é
mais baixa do que no consultório

Informar que pressões com diferencial pequeno (140/130) geralmente
são artefatos

Orientar para a realização de medidas nos dias e horários
recomendados pelo médico, sem alterar a rotina de vida

Recomendar não medir a pressão arterial de outras pessoas com
equipamento que armazena leituras
TÉCNICA DA MAPA IV
DIRETRIZ

Qualidade do procedimento - O registro deverá ser
aceito para interpretação quando atingir, pelo menos, 80%
de leituras válidas em relação às leituras previstas. Deverão
ser excluídas as medidas aberrantes, tais como diastólica
acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, sistólica abaixo
de 70 mmHg e acima de 250 mmHg e pressão de pulso
menor que 20 mmHg.
IV DIRETRIZ

Médias de pressão - De acordo com o banco de
dados internacional, as médias de pressão são
consideradas normais quando iguais ou menores
do que 135/85mmHg. Recomendamos
considerar exame anormal quando as médias
estiverem acima de 135/85 mmHg para registros
de, no mínimo, três , desprezando-se as primeiras
medidas.
IV DIRETRIZ

Correlação com sintomas e medicação - Devem
ser descritos no relatório de acordo com as
anotações do diário do paciente. Assim, a medida
residencial surge como mais uma ferramenta que
pode auxiliar no manejo do paciente hipertenso,
facilitando não só a identificação da real elevação
dos níveis tensionais como também melhor
avaliando a efetividade do tratamento instituído e
favorecendo uma melhor adesão ao tratamento.
Itens que necessariamente deverão ser avaliados em um
relatório de monitorização ambulatorial da pressão arterial

Qualidade do exame

• Médias de pressão
•
• Diferenças de pressão vigília-sono
• Correlações entre pressões e atividades, sintomas e medicamentos
Picos tensionais e episódios de hipotensão

• Comentários
• Conclusões
Correlações de pressões com atividades, sintomas
e medicamentos
Para a devida análise desses itens, é essencial o
preenchimento
detalhado do diário de atividades, sendo de grande
importância a anotação dos horários em que o paciente
dormiu e acordou, usou medicamentos ou bebidas
alcoólicas, café e tabaco.
A presença de sintomas, horário de trabalho ou atividade
física também precisam ser detalhadamente descritos
Correlações de pressões com atividades, sintomas
e medicamentos
Para a devida análise desses itens, é
essencial o preenchimento
detalhado do diário de atividades, sendo
de grande
importância a anotação dos horários em
que o paciente
dormiu e acordou, usou medicamentos ou
bebidas alcoólicas,
café e tabaco.
A presença de sintomas, horário de
trabalho ou atividade
física também precisam ser
detalhadamente descritos
Médias de pressão arterial
Dentre os parâmetros obtidos pela
monitorização ambulatorial da pressão
arterial, as médias de pressão arterial são
os melhores dados a serem analisados, por
apresentarem
maiores
índices
de
Correlação com diagnóstico, lesão em
órgãos-alvo e prognóstico cardiovascular,
tendo sido o único parâmetro relacionado à
mortalidade, de acordo com o estudo de
Ohkubo e cols.
Diferenças de pressão vigília-sono
É fundamental para a definição dos períodos de vigília
e de sono a anotação precisa dos horários em que o indivíduo
submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados
devem estar claramente anotados no diário de atividades.
A referência, pelo paciente, de sono intensamente
perturbado na vigência do exame deve ser considerada no
momento da interpretação das variações das pressões vigíliasono.
Foi observado em hipertensos
que queda inferior a 10%
relacionava-se a pior
prognóstico cardiovascular
Em indivíduos normotensos, a
ausência de queda da pressão
arterial durante o sono não
tem significado clínico
confirmado.
AVC E MAPA
Shimada e cols. demonstraram, em idosos hipertensos
com descenso superior a 20%, que houve aumento de
risco cardiovascular, especialmente para a ocorrência de
acidente vascular encefálico
Pressão arterial média, pressão de
pulso e variabilidade

Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem
grande correlação prognóstica com eventos
cardiovasculares e desenvolvimento de lesão em
órgãos-alvo. Entretanto, a avaliação apropriada da
variabilidade é somente possível através de
registro contínuo da pressão arterial (batimento
a batimento), o que não é obtido pelo método usual
de registro da pressão arterial em 24h.
Fatores a serem considerados na
aquisição de um
aparelho de monitorização
ambulatorial da pressão arterial
• Aparelho validado pela British
Hypertension Society e/ou pela
US Association for the Advancement of
Medical Instrumentation.
• Custo do aparelho.
• Custo do software.
• Informações contidas no software.
• Instruções adequadas do manual.
• Custo de manutenção.
• Custo do material de consumo (ex.:
baterias, manguitos etc.).
• Assistência técnica disponível.
• Garantia.
Tabela I - Variações da pressão arterial de acordo com
diversas
situações e atividades
Atividades Pressão Sistólica Pressão Diastólica
(mmHg) (mmHg)
Reuniões + 20,2 + 15,0
Trabalho + 16,0 + 13,0
Caminhar + 12,0 + 5,5
Vestir + 11,5 + 9,7
Tarefas domésticas + 10,7 + 6,7
Telefonar + 9,5 + 7,2
Conversar + 6,7 + 6,7
Assistir a TV + 0,3 + 1,1
Repouso 0 0
Dormir - 10,0 - 7,6
CONCLUSÃO
A MAPA e MRPA são
procedimentos que,
efetivamente,incorporaram-se a
nossa atividade clínica. A cada
dia,maiores vão se tornando os
benefícios que podem ser
auferidos destas fascinante
metodologias.
O caminho do melhor
conhecimento da hipertensão
arterial a respeito de sua
fisiopatologia,
diagnóstico,terapêutica e
prognóstico, é seguramente
constituído
pelo entendimento das
variações
dinâmicas da pressão arterial
adequadamente