Ficha de Inscrição

Universidade de Brasília - UnB
Decanato de Extensão - DEX
Diretoria de Capacitação e Formação Continuada - INTERFOCO
Prédio Multiuso I, Bloco A, Sala AT-57/7 – UnB – Brasília/DF – CEP 70.910-900 - Tel: (61) 3107-5917/5918 – Fax: (61) 3107-5838 – E-mail: [email protected]
F I C H A
D E
I N S C R I Ç Ã O
OBS: Preencha cuidadosamente todos os campos, em letra de forma e legível. Isso facilitará a emissão do certificado.
Curso: ____________________________________________________________________________________________
Período de realização: _____ / _____ / _____
a
_____ / _____ / _____
Valor pago R$ _________ Isenção: Total
Parcial
Mat. Aluno da UnB ________
Mat. Servidor _________
Forma de pagamento: _______________________________________________________________________________
Nome
Identidade (Nº e Órgão Expedidor)
CPF
Nível de Escolaridade
Nome da Mãe
Curso
Sexo
Nome do Pai
Data de Nascimento
Naturalidade
UF
País
Nacionalidade
Endereço Completo
Cidade
UF
CEP
Telefone Comercial
País
Telefone Residencial
Qual(is) outra(s) área(s) de curso(s) que você tem interesse?
(Exemplo: Saúde, Educação, Economia, Artes, Direito...)
1)______________________
2)________________________
3)______________________
4)________________________
Data de Inscrição
_____/_____/_____
Assinatura
E-mail
Telefone Celular
Como soube do curso?
(
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)
UnB Hoje, UnB Notícias
Cartaz / Folder
Internet
Amigos
(
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)
)
)
Correio Braziliense
Jornal de Brasília
Rádio Cultura FM
Outros ___________
RECEBEMOS
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Secretaria do INTERFOCO/UnB
OBS: O cancelamento da inscrição com devolução de taxa somente será feito até 2 dias úteis antes do início do curso.