Manejo do Prematuro Extremo
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Manejo do Prematuro Extremo (RNPTE) Barbara Lalinka de Bilbao Basilio Médica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica HMIB Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Introdução • RNPTE: IG menor que 28 semanas Características • Possui excesso de água corporal total e relativa expansão do volume extracelular • Inabilidade de excretar urina efetivamente • Pode fazer hiper ou hiponatremia • Tem risco de hipercalemia • Tendência a produzir urina diluída • Apresenta grande perda de água por evaporação na pele (100200mL/kg/dia de água livre) Características O QUE É ESTADO HIPEROSMOLAR? • Em especial nos menores de 27 semanas e menos de 800g • Nas primeiras 24-48h de vida: síndrome de desidratação acompanhada de hipernatremia, hiperglicemia, hipercalemia sem oligúria, acidose ou colapso cardiovascular • Quando se tenta corrigi-lo aumentando a taxa de administração de fluidos sem reduzir as concentrações de sódio e glicose, ocorre agravamento da síndrome Manejo NA SALA DE PARTO: • Unidade de calor radiante: 90% • Gases umidificados e aquecidos • Cobrir o RN com plástico (ou filme de PVC) • CFR: 30 x 5cmH2O e FiO2: 40% Manejo NA SALA DE PARTO – INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Indicada para RN abaixo de 1000g se: • Necessidade de succionar a traqueia (mecônio ou sangue) • Falha em proporcionar adequada ventilação sob máscara • Desconforto respiratório que necessitará ventilação mecânica na UTIN • Anomalia congênita que se faça necessária a IOT • Surfactante, quando indicado Manejo PERDA INSENSÍVEL: • Incubadora com umidade de 90% nos três primeiros dias de vida, 80% no quarto dia e 70% do quinto ao 14º dia • Se incubadora convencional: cobrir o RN com plástico fino e transparente Manejo OFERTA HÍDRICA: • Oferta hídrica: iniciar com 70-80mL/kg e nunca ultrapassar 150160mL/kg • Se for usar heparina: 0,25UI/mL • Evitar variações de pressão arterial e pressão venosa central (risco de hemorragia intraventricular) Manejo PERDA DE PESO: • Tolerar perda de peso entre 15-18% Manejo SÓDIO: • Sódio: iniciar no 3º a 4º dia de vida (1mEq% ate 5-6 se natremia abaixo de 140mEq/L) • Manusear a oferta de sódio baseada na densidade urinária e na natremia • Aceitar natremia elevada: 150-153mEq/L Manejo CORREÇÃO DE HIPONATREMIA: • Sódio: 120mEq/L • Peso x déficit x 0,7 • Déficit: 130 – natremia encontrada • Usar NaCl 20% diluído 11 vezes. Correr em 2 horas Manejo POTÁSSIO: • Potássio: se a calemia estiver abaixo de 4,5mEq/L e houver diurese presente, iniciar potássio com 0,5mEq% no 3º ou 4º dia de vida, aumentando até 2-3mEq% Manejo MANTER A INTEGRIDADE DA PELE: • Aplicar TCM aquecido na pele duas vezes ao dia, até o 14º dia de vida • Ajustar a temperatura da incubadora na zona termoneutra • Não afixar esparadrapo na pele • Coletas de sangue devem ser feitas através da artéria umbilical, vagarosamente (> 20s) (cateterizar artéria e veia – manter ate o 10º dia de vida) • Aplicar hidrocolóide sobre a pele antes de afixar micropore Manejo MANTER A INTEGRIDADE DA PELE: • Não afixar coletores de urina na pele • Afixar o probe do oxímetro apenas com tiras de pressão • Probe de avaliação de temperatura será afixado com hidrogel • Manipulação mínima • Evitar glicemias capilares desnecessárias Manejo SOBRE O CATETER ARTERIAL: • Não infundir: soluções hipertônicas, fenobarbital, gluconato de cálcio não diluído, drogas vasoativas, sangue e derivados • Contraindicações: doença hemorrágica, onfalocele, onfalite, peritonite, ECN e extrofia de bexiga Manejo GASES SANGUÍNEOS: • Manter a saturação entre 90-95% Manejo CONTROLE DE INFECÇÃO: • Somente iniciar antibióticos se: • Mãe com bolsa rota há mais de 24 horas • Mãe com infecção bacteriana comprovada, mesmo que clinicamente • Alterações do hemograma ou PCR Manejo CUIDADOS NUTRICIONAIS: • Iniciar aminoácidos na primeira prescrição: 1,5g/kg para prevenção de hiperglicemia por inanição • Nutrição enteral mínima com LMO ou LHB: iniciar com 1mL 6/6h, progredindo lentamente até atingir 120cal/kg/dia (nos primeiros 10 dias de vida) • Não utilizar fortificante do leite humano antes de 14 dias de vida • Para RN com sofrimento fetal: iniciar dieta após 48-72h de vida Manejo EXAMES LABORATORIAIS: • 14 dias de vida: calciúria e fosfatúria (urina de 6h), calcemia, fosfatemia e fosfatase alcalina plasmática Manejo CONTROLE DA DOR E DO ESTRESSE: • Manuseio mínimo • Fentanil • Não há indicação de uso de Midazolam • Técnica do holding Manejo ULTRASSONOGRAFIA CEREBRAL: • Realizar nos 3 primeiros dias de vida • Repetir com 7 dias, 21 dias e na alta • Caso necessário, repetir semanalmente Manejo PREVENÇÃO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR: • PEEP em torno de 5 com a menor PIP possível • VM gentil, pelo menor tempo possível • Manuseio hidroeletrolítico adequado para evitar edema intersticial pulmonar • Corioamnionite materna é fator predisponente • Fechar o canal arterial hemodinamicamente significativo • Em casos selecionados, usar dexametasona sistêmica • Se necessário, usar furosemida Manejo ALCON: • Estimular a mãe a ordenhar seu leite e a participar dos cuidados com o RN • Alta para Alcon/Canguru: geralmente quando IGPC de 33 semanas e peso de 1300g Referências Bibliográficas MARGOTTO PR; RESENDE, JG. Recém-nascido prematuro extremo. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013 Recém-nascido prematuro extremo Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende OBRIGADO! Dra. Bárbara, Dra. Luisa, Dr. Paulo R. Margotto, Josefa, Ddr. Ildivan e Dra. Sandra
