traumatismo de crânio

TRAUMATISMO
DE CRÂNIO
CONFERÊNCIA
Dr. Antonio J. V. de Pinho
Conceito

Qualquer agressão física que resulte
em alteração anatômica e/ou funcional
das estruturas da cabeça
Epidemiologia
3% das enfermidades neurológicas
 66% são de média intensidade
 24% são de severa intensidade
 20% são de grave intensidade

FISIOPATOLOGIA
Os traumatismos podem agredir:
1) A pele
2) O crânio
3) As meninges
4) O tecido nervoso
5) Os vasos

1) Traumatismos Da Pele
Podem ser:
A) Fechados: Sem corte na pele, e:
a) Sem contusão
b) Com contusão: (edema e rubor)
c) Com hematoma (céfalo-hematoma)
B) Abertos: Com corte na pele (epiderme,
derme, fáscia, músculos, periósteo)

2) Traumatismos Do Crânio

Podem ser:
A) Sem fraturas
B) Com fraturas da calota ou da base:
a) Simples: um traço de fratura
b) Complexas: dois ou mais traços
- dois: sem fragmento
- três ou mais: com fragmento (sem e
com
afundamento)
Fraturas Simples Da Calota

Podem ser:
- Benignas:
- Graves: Na asa maior do esfenóide
Sobre os seios da dura-mater
Fraturas Complexas Da Calota
Sem Fragmentos

Podem ser:
- Benignas: igual as simples
- Graves: igual as simples
Fraturas Complexas Da Calota
Com Fragmentos

Podem ser:
- Sem afundamento: Como as simples
- Com afundamento: Podem lacerar:
as meninges, a Art. Meningéia
Média, os seios venosos, as veias do
espaço subdural, os vasos corticais, o
tecido nervoso, os vasos de dentro do
tecido nervoso
Fraturas Simples Da Base

Podem ser:
- Graves:
- Muito graves: Rompem as cavidades
aéreas (meningites)
Rompem os seios
venosos
(sangramento interno
e/ou
externo)
Fraturas Complexas Da Base
Sem Fragmentos

Podem ser:
- Grave: Como a simples
- Muito grave: Como a simples
3) Traumatismos Das Meninges

Podem ser:
- Sem laceração:
- Com laceração: Ocorre,
nas fraturas que vão e que vem e,
nas fraturas com fragmentos e com
afundamento
Importante

Traumatismos abertos, com fraturas de
crânio e com rompimento da duramater, teremos a entrada de germes e o
ferimento deverá ser considerado
contaminado.
4) Traumatismos Do Tecido
Nervoso

Podem ser:
- Por lesão direta e por contra-golpe:
Causam,
Concussão, contusão, lesão axonal
difusa, brain swelling,
5) Traumatismos Dos Vasos

Podem ser:
- Sem hematoma/micro-sangramento/
sangramento do espaço sub-aracnoideo:
- Com hematoma:
extra-dural
sub-dural
intra-parenquimatoso
Sangramento Sub-aracnoideo

Não forma hematoma, pois o sangue se
dilui no liquor e não se acumula. Nem
por isso é menos grave, pois o
sangramento pode ser abundante.
Hematoma Extra-dural
Ocorre por rompimento do tronco ou
ramos da Art. Meningéia Média, de
suas veias satélites ou dos seios
venosos da dura-mater.
 Os mais freqüentes são na convexidade
cerebral, na base temporal e na fossa
posterior.

Hematoma Sub-dural
Decorrente do rompimento de veias no
espaço sub-dural.
 Pode ser:
- agudo: quando ocorre em seguida do
traumatismo
- crônico: quando ocorre dias ou
semanas
após o traumatismo

SINTOMATOLOGIA

Considerar duas situações:
1) O paciente está acordado
2) O paciente está em coma
O Paciente Acordado

Pode ocorrer que:
A) Em tempo algum ocorreu a perda da
consciência
B) Já teve perda da consciência
A) O Paciente Que Não Teve
Perda da Consciência
- Pode ter ou não sangramento do
couro
cabeludo, fratura simples ou não,
cefaléia, tonturas, náuseas.
- Exame neurológico normal
- Quadro sem gravidade inicial.
B) O Paciente Que Teve Perda
Da Consciência
- Três situações podem estar
ocorrendo:
a) Pode ter tido uma concussão
b) Pode estar em intervalo lúcido
c) Pode estar iniciando um hematoma
subdural crônico
a) Concussão Cerebral
Perda da consciência por cerca de 30
minutos, seguido de quadro confusional
por algumas horas que pode ser
somado a cefaléia, vertigens, náuseas
e vômitos, tudo pouco intenso, e que
desaparece em até 48 horas.
 Quadro sem gravidade

b) Intervalo Lúcido
É o tempo em que se está formando um
hematoma extra-dural ou sub-dural
agudo.
 Esses hematomas mostrarão
sintomatologia em minutos ou poucas
horas.
 O quadro é de eminente gravidade

c) Hematoma Sub-dural Crônico
Quadro que se apresenta dias ou
semanas após o traumatismo de crânio.
 Mostra uma cefaléia permanente,
vômitos e edema de papila, seguido de
midríase homo-lateral e deficit
progressivo motor contra-lateral ao
hematoma.

2) O Paciente Em Coma

Pode estar com:
a) Contusão
b) Brain Swelling
c) Lesão Axonal Difusa
d) Hematoma extra-dural
e) Hematoma sub-dural agudo
f) Hematoma intra-parenquimatoso
a) Contusão Cerebral

Aqui o paciente apresenta os estados
de Coma Verdadeiro, Coma Profundo
ou Coma Irreversível.
b) Brain Swelling

........................................
c) Lesão Axonal Difusa

................................................
d) Hematoma Extra-dural

Dois quadros clínicos podem mostrar:
- TCE leve, perda da consciência,
intervalo lúcido, coma, midríase
homolateral e hemiplegia contralateral
ao hematoma.
- TCE grave, coma, midríase
homolateral e hemiplegia contralateral
ao hematoma.
e) Hematoma Sub-dural Agudo

Quadro semelhante ao do Hematoma
Extra-dural
f) Hematoma Intraparenquimatoso
Coma profundo, midríase homolateral,
hemiplegia contralateral, piora rápida do
quadro e muitas vezes convulsão. Pode
evoluir a descerebração.
 Os mais comuns são os sub-frontais e
temporais, embora possam ocorrer em
qualquer parte.

EXAMES PARA-CLÍNICOS
Radiografia simples de crânio
 Angiografia cerebral
 Tomografia Computadorizada
 Ressonância Magnética

Radiografia Simples De Crânio

Mostra:
- Fraturas simples
- Fraturas complexas com e sem
afundamento
- Céfalo-hematomas
- Edema de partes moles
Angiografia Cerebral

Mostra:
- Contusões
- Hematomas Extra-durais
- Hematomas Subdurais
- Hematomas Intra-parenquimatosos
Tomografia Computadorizada

Mostra:
- O mesmo que a angiografia
- Edema Cerebral
- Pequenas hemorragias
- Pequenas zonas de contusões
- Zonas de isquemias
- Sangramento sub-aracnoideo
- Sangramento ventricular
Ressonância Magnética

As mesmas indicações da Tomografia
Computadorizada.
TRATAMENTO

Compreende diversas fases:
1) Os primeiros socorros
2) A emergência
3) Evitar e tratar o edema cerebral imediato
4) Tratar o edema cerebral posterior
5) Tratar as manifestações secundárias
6) Considerar o coma
7) Cirurgias
1) Cuidados De Primeiros
Socorros

Considerar como politraumatizado:
- Estabilizar a coluna cervical com colar.
- Transportar em decúbito lateral ou
látero-ventral.
- Fazer o mínimo de movimento com a
coluna vertebral
2) Cuidados de Emergência

São as atitudes que se deve ter no local ou
no Pronto Socorro. Dizem respeito:
- As vias aéreas
- Ao choque
- Ao nível de consciência
- A história do trauma
- Ao Exame Neurológico
- As lesões de outros aparelhos
Cuidados Com as Vias Aéreas
Há queda da capacidade ventilatória
 Usar:
- Cânula orofaríngea
- Entubação
- Traqueotomia

O Tratamento Do Choque
Será sempre neurogênico e vasogênico
 Deve-se fazer:
- Sedar o paciente
- Transfundir soro fisiológico e sangue

Registrar O Nível De
Consciência
* Devemos lembrar que o nível de
consciência nos diz da gravidade ou da
eminência de gravidade.
* Os pacientes acordados estão em
melhores condições e colaboram com
informações sobre seu estado geral que
são preciosas ao examinador.
A História Do Trauma



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


Nos diz da gravidade do trauma.
Se atingido ou se atingiu.
Se foi em casa
Se foi de carro
Se foi de bicicleta
Se foi de trem (geralmente grave)
Se foi de avião (geralmente muito grave)
O Exame Neurológico
Exame normal: Bom prognóstico
 Hemiplegia: Contusões, hematomas,
hérnias
 Paraplegia: Lesão medular.
 Midríase: Hérnia de uncus, hematomas.
 Ausência de reflexo foto-motor: Lesão
do mesencéfalo.
 Etc...

Lesões De Outros Aparelhos





Costelas perfuram pleura e pulmão.
Ruptura de fígado e baço levam ao choque.
Ruptura de vísceras ocas contaminam a
cavidade peritonial..
Fraturas de ossos longos levam a embolias
gordurosas e ruptura de vasos e nervos.
Tromboses de Carótidas acontecem muito.
3) Evitar E Tratar O Edema
Cerebral Imediato

É resultado da hipóxia.
 Deve-se usar os seguintes procedimentos:
- Aspiração das secreções
- Entubação endotraqueal nasal ou oral
- Traqueotomia
- Ventilação controlada
- Hipotermia
Aspiração
De imediato começa a inundação
brônquica.
 Usar:
- Aspiração pela boca.
- Aspiração pelo nariz.

Entubação Endotraqueal

Visa:
- Desobstruir as vias aéreas superiores.
- Interromper a queda da língua e
palato
mole.
- Afastar a epiglote.
- Aspiração brônquica através do tubo.
Traqueotomia

Pode ser:
- De urgência: Quando o paciente não
consegue respirar.
- No hospital: Por dificuldade de aspiração,
exagerada produção de
secreções, para retirar a
entubação endotraqueal.
Ventilação Controlada

Usada nos:
- Comas profundos.
- Comas irreversíveis.
Hipotermia
Para interromper o processo
contusional.
 Baixa-se a temperatura para cerca de
25 graus centígrados por cerca de 6
dias.
 Usa-se:
- drogas

4) Tratar o Edema Cerebral
Posterior
Aumento de líquidos.
 Usam-se as drogas:
- Manitol a 20%, em infusão EV, a 80
gotas por minutos, na dose de 10 a 15
mg/Kg/dia, em intervalos de 4 a 6
horas.
- Glicerol a 10%, por SNG na dose de
1g/Kg ou EV, na dose de 1 a 2 mg/Kg.

Controle da Pressão Intracraniana
A pressão intracraniana deve ser
monitorizada através de aparelhos que
a registram de forma contínua.
 Usa-se o:
- Transdutor sub-dural.
- Cateter intra-ventricular.

5) Tratar as Manifestações
Secundárias

Três as manifestações mais comuns:
a) A agitação
b) As convulsões
c) A hipertermia
Controle Da Agitação
Freqüentes nas contusões e comas vigil
e verdadeiro.
 Usam-se, EV ou IM:
- Benzodiazepinicos (Diazepam).
- Fenotiazínicos (Amplictil).
- Outros.

Controle Das Convulsões
O tratamento das crises repetitivas:
- Diazepam (Diazepam) EV.
- Clonazepam (Rivotril) EV.
 A prevenção de novas crises:
- Fenitoina (Hidantal) EV.
- Fenobarbital (Gardenal) IM.

Controle Da Temperatura
Usam-se os anti-térmicos em geral:
- Dipirona (Novalgina) EV.
- Outros.
 Bolsas de gelo: nas axilas e nas regiões
inguinais.
 Banho de álcool: com panos
umedecidos.

6) O Estado De Coma
O coma não é uma doença e sim um
estado.
 Deve-se manter os aparelhos
funcionando, até a volta da consciência.
 Estudo específico na aula de COMAS.

7) Cirurgias

O tratamento cirúrgico no TCE visa:
- Reconstituir a anatomia,
- Tratar o inchaço do cérebro.
- Tratar as coleções de sangue.
- Tratar as fístulas de líquor.
Reconstituição Da Anatomia
Nos traumatismos abertos:
- Fazer a suturas dos diversos planos,
rotação de retalhos, transplante de pele
 Nas fraturas com fragmentos múltiplos:
- Retirar e fazer cranioplastia posterior
 Na dura-mater lacerada:
- Suturar ou colocar dura artificial..

Tratar O Inchaço Do Cérebro
Fazer uma craniectomia ampla bilateral.
 Na prática os resultados não foram dos
melhores.

Tratar Os Hematomas
Faz-se craniotomias locais para
esvaziar os hematomas, sejam extradurais, sub-durais ou intraparenquimatosos.
 Faz-se a hemostasia por coagulação,
clipagem e colocação de redes
proteicas hemostáticas (Surgicel).

Tratar As Fístulas De Líquor
As fístulas ocorrem pelos seios nasais e
pelo ouvido médio. Causam meningites.
 Faz-se o entupimento do pertúito com
músculo.

COMPLICAÇÕES

Podem ser:
- Fístulas de líquor.
- Hematoma sub-dural crônico.
- Infecções.
- Epilepsia.
- Seqüelas de lesão tecidual.
Fístulas De Líquor
Pelos seios para-nasais e ouvido
médio.
 Dão infecções imediatas e tardias.
 Os germes mais freqüentes são o
estafilococo e o estreptococo.

Hematoma Sub-dural Crônico
Já descrito.
 Forma-se progressivamente.
 A sintomatologia surge após um certo
volume.

Infecções
Decorrem dos:
- Traumatismos abertos que laceram a
dura-mater.
 Pelas fístulas de líquor.
 Nos trajetos dos projeteis de arma de
fogo.
 Pela entrada de material estranho,
como pele, cabelos, etc.

Epilepsia Traumática
Ocorre em cerca de 18% dos casos
com lesão da dura-mater.
 Ocorre em cerca de 50% dos casos
com lesão encefálica.
 Ocorre nas contusões.

Seqüelas De Lesões Cerebrais

Têm-se:
- Psicoses.
- Plegias.
- Defeitos intelectuais.
- Disfasias.
- Perdas sensitivas (olfato, visão, etc.)
PROGNÓSTICO
Morrem cerca de 30%, daqueles com
distúrbios neurológicos leves.
 Morrem cerca de 75%, daqueles com
distúrbios neurológicos moderados.
 Morrem 100%, daqueles que
apresentam distúrbios neurológicos
graves.
