Apoio Matricial - Rede HumanizaSUS

Apoio Matricial
Carlos Garcia Jr.
Carlos Garcia Jr.
O que é Apoio Matricial?
• É um modo de produzir saúde de forma
compartilhada.
• É um arranjo na organização dos serviços que
complementa as equipes de referência.
Carlos Garcia Jr.
Bases conceituais do Apoio Matricial
• Historicamente, na área da saúde, houve uma crescente divisão de
trabalho entre as profissões e suas especialidades.
• Isso repercutiu na definição de objetos de intervenção, sem
compromisso com a integralidade do cuidado às pessoas, famílias e
comunidades.
• O modelo tradicional de assistência fragmentou os processos de
trabalho e estabeleceu o saber médico como privilegiado em relação
aos demais saberes, ficando a distribuição do poder atrelada ao saber
disciplinar e às chefias divididas por corporações.
• Outro aspecto a ser salientado neste modelo de atenção à saúde é o
atendimento pontual dos casos de doença, sem um processo de
acompanhamento longitudinal, o que desfavorece o desenvolvimento
de vínculo entre profissionais e usuários (CAMPOS, 1999).
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O termo “matricial”
• É composto por dois conceitos operadores.
• O segundo deles – matricial – indica uma mudança radical
de posição do especialista em relação ao profissional que
demanda seu apoio.
• Na teoria de sistemas de saúde, há o princípio da
hierarquização (NOVAES, 1990), em que se prevê uma
diferença de autoridade entre quem encaminha um caso e
quem o recebe; o nível primário dirige-se ao secundário e
assim sucessivamente, havendo ainda uma transferência
de responsabilidade quando do encaminhamento. Aqui,
estamos falando das relações do tipo vertical, em que a
comunicação entre os níveis ocorre por meio de informes
escritos apenas para transferir uma responsabilidade e
receber algum informe ao final do procedimento.
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O termo “apoio”
• O primeiro termo – apoio – sugere uma maneira para
operar-se essa relação horizontal mediante a
construção de várias linhas de transversalidade. Ou
seja, sugere uma metodologia para ordenar essa
relação entre referência e especialista, não mais com
base na autoridade, mas com base em procedimentos
dialógicos. O termo foi retirado do método Paidéia
(CAMPOS, 2000), que cria a figura do apoiador
institucional e sugere que, tanto na gestão do trabalho
em equipe quanto na clínica, na saúde pública ou nos
processos pedagógicos, a relação entre sujeitos com
saberes, valores e papéis distintos pode ocorrer de
maneira dialógica.
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Síntese
• Apoio Matricial parte do pressuposto de que
as funções de gestão são exercidas entre
sujeitos, ainda que com distintos graus de
saber e de poder (CAMPOS, 2000).
• O apoio matricial em saúde objetiva assegurar
retaguarda especializada a equipes e
profissionais encarregados da atenção a
problemas de saúde (CAMPOS, 2007).
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• Trata-se de uma metodologia de trabalho
complementar àquela prevista em sistemas
hierarquizados, a saber: mecanismos de
referência e contra-referência, protocolos e
centros de regulação.
• Pretende
oferecer
tanto
retaguarda
assistencial
quanto
suporte
técnicopedagógico às equipes de referência
(CAMPOS, 2007).
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O que é equipe de referência?
• É composta por um conjunto de profissionais
considerados essenciais para a condução de
problemas de saúde dentro de certo campo de
conhecimento. Dentro dessa lógica, a equipe de
referência é composta por distintos especialistas e
profissionais encarregados de intervir sobre um
mesmo objeto – problema de saúde –, buscando
atingir objetivos comuns e sendo responsáveis pela
realização de um conjunto de tarefas, ainda que
operando com diversos modos de intervenção
(CAMPOS, 2007, p. 400)
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• É muito comum, quando não se tem a equipe de
referência, que o usuário seja responsabilidade de
todos os profissionais e, ao mesmo tempo, de
nenhum. Cada um se preocupa com a “sua” parte
(que é cada vez menor com a especialização e
burocratização) e ninguém se preocupa com a
“costura” das diversas intervenções num projeto
terapêutico coerente e negociado com o usuário e na
equipe. Ou seja, supõe-se que o sujeito pode ser
fatiado em pedaços e reduzido a diagnósticos, por
abordagens profissionais diferentes, e que no fim da
“linha de produção”, depois que cada profissional
apertou um parafuso, chegar-se-á num usuário
integralmente atendido e com seus problemas
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resolvidos (BRASIL, 2004,
p.7).
• Um ditado popular ilustra bem esta situação:
“cão com muitos donos passa fome”
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• As equipes de referência propõem um novo sistema
de referência entre profissionais e usuários, cujo
funcionamento pode ser descrito da seguinte forma:
cada unidade de saúde se organiza por meio da
composição de equipes, formadas segundo
características e objetivos da própria unidade, e de
acordo com a realidade local e disponibilidade de
recursos.
• Essas equipes obedecem a uma composição
multiprofissional de caráter transdisciplinar, isto é,
reúnem profissionais de diferentes áreas, variando
em função da finalidade do serviço/unidade (por
exemplo: equipe de saúde da família quando for uma
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Unidade de Saúde da Família)
Como se operacionaliza?
• O apoiador procura construir projetos de
intervenção de maneira compartilhada com
os demais interlocutores, valendo-se tanto de
ofertas originárias de seu núcleo de
conhecimento, de sua experiência e visão do
mundo, quanto incorporando demandas
trazidas pelo outro em função de seu
conhecimento, desejo, interesse e visão de
Como núcleo de conhecimento entende-se o conjunto de
mundo.
conhecimentos, atribuições específicas e características de cada
profissão ou especialidade que constrói a identidade da profissão.
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A proposta do Apoio Matricial
• O apoio matricial foi proposto inicialmente
como um novo arranjo organizacional da
assistência à saúde, capaz de potencializar
saberes e práticas. É um importante
modificador das práticas centradas nas
doenças e procedimentos, levando à
abordagem de forma mais integral do ser
humano, desfragmentando o processo de
trabalho (CAMPOS, 1999).
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• O apoio matricial e equipe de referência foram
propostos por dentro da linha de pesquisa voltada
para a reforma das organizações e do trabalho em
saúde (CAMPOS, 1999). Posteriormente, essa
metodologia de gestão do cuidado foi adotada em
serviços de saúde mental, de atenção básica e da
área hospitalar do Sistema Único de Saúde de
Campinas. Atualmente, políticas do Ministério da
Saúde incorporaram essa perspectiva, tais como:
HumanizaSUS,
Saúde
Mental
e
Atenção
Básica/Saúde da Família.
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Metodologia de trabalho
• Apoio Matricial como metodologia de
trabalho
• Implementação do Apoio Matricial
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Duas formas básicas de realização de contato
com a equipe de apoio matricial
Regular
Emergencial
Encontros periódicos e regulares com
agenda semanal, quinzenal ou mensal
entre equipes de apoiados e apoiadores
para discussão de casos ou problemas de
saúde selecionados pelos profissionais da
equipe apoiada, procurando elaborar
projetos
terapêuticos
e
acordar
intervenções entre os envolvidos. Os
temas clínicos devem ser lembrados nas
discussões, como também os problemas
de gestão do sistema.
Contatos em situações emergenciais onde
os profissionais apoiados acionam por
meios
de
comunicação
(contato
telefônico ou por meios eletrônicos)
solicitando intervenção do apoiador.
Na
prática!
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Diferentes maneiras, na prática, que o apoio
matricial que pode desenvolver:
 Intervenções e atendimentos conjuntos entre os
profissionais da equipe apoiada e o especialista da
equipe matricial
 Em situações especiais que exijam a atenção
específica ao núcleo do saber do especialista da
equipe matricial, este pode programar em conjunto
com a equipe apoiada uma série de atendimentos ou
intervenções especializadas, sem que haja o
descomprometimento da equipe apoiada e tendo
esta o cuidado de manter o seguimento do cuidado.
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 Trocas de conhecimentos e orientações entre a
equipe apoiada e o apoiador, avaliações de casos, de
projetos terapêuticos em andamento, discussão de
temas prevalentes, análise de estratégias para lidar
com demandas, planejamento, análise de
encaminhamentos e reorientação de condutas.
Sempre tendo o cuidado de manter o vínculo entre
os profissionais da equipe apoiada e a população a
ela adscrita.
 Apoio a grupos, ações junto aos equipamentos
públicos como escolas, creches, igrejas, pastorais etc.
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Interconsulta
instrumento de educação permanente em
saúde.
Abordagem desenvolvida nos serviços
hospitalares com o objetivo de fazer
diagnósticos mais amplos e, através do
intercâmbio entre especialistas, definir
condutas terapêuticas mais adequadas.
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 Sendo uma prática interdisciplinar, a interconsulta
busca a integralidade da atenção à saúde, ao ser
realizada nos serviços, por meio da discussão de
casos por alguns membros da equipe ou por todos.
 Na efetivação da interconsulta, os profissionais
envolvidos realizam trocas sobre suas concepções a
respeito do caso e suas respectivas análises,
permitindo diferentes perspectivas sobre a situação,
devendo ainda ser incluída a visão dos usuários
envolvidos. O que permite a discussão das
potencialidades e das dificuldades em questão.
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Atenção Básica
• A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de
ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrange a promoção e a proteção da saúde, a
prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, redução de danos e a manutenção da
saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção
integral que impacte na situação de saúde e
autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL,
2011).
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Princípios da APS
• Acessibilidade (atenção ao primeiro contato)
• Longitudinalidade
• Integralidade (variedade complexa de
necessidades)
• Coordenação (estado de harmonia numa ação
comum ou esforço em comum)
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Núcleos de Apoio à Saúde da
Família - NASF
• São constituídos por equipes compostas por
profissionais de diferentes áreas de conhecimento,
que devem atuar de maneira integrada e apoiando
os profissionais das Equipes Saúde da Família, das
Equipes de atenção Básica para populações
específicas (consultórios na rua, equipes ribeirinhas e
fluviais, etc.) e academia da saúde, compartilhando
as práticas e saberes em saúde nos territórios sob
responsabilidade
destas
equipes,
atuando
diretamente no apoio matricial às equipes da(s)
unidade(s) na(s) qual(is) o NASF está vinculado e no
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território destas equipes.
(BRASIL, 2011).
NASF
• Os NASF fazem parte da atenção básica, mas não se
constituem como serviços com unidades físicas
independentes ou especiais, e não são de livre acesso para
atendimento individual ou coletivo (estes, quando
necessários, devem ser regulados pelas equipes de atenção
básica). Devem, a partir das demandas identificadas no
trabalho conjunto com as equipes e/ou Academia da saúde,
atuar de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus
serviços (ex.: CAPS, CEREST, Ambulatórios Especializados etc.)
além de outras redes como SUAS, redes sociais e comunitárias
(BRASIL, 2011).
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• para que o trabalho do NASF possa ser
implementado, um dos pontos iniciais para o
apoio matricial é a adscrição de clientela. Ou
seja, a equipe de referência da ESF deve
trabalhar com a definição do território de
abrangência, permitindo o conhecimento
amplo dos usuários, a dinâmica sociocultural e
econômica da comunidade, assim como os
problemas mais prevalentes e seus
determinantes.
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Consulta Conjunta
• É uma técnica de aprendizagem em serviço voltada a
dar respostas resolutivas a demandas da assistência
à saúde que reúne, na mesma cena, profissionais de
saúde de diferentes categorias, o paciente e, se
necessário, a família deste. A ação se faz a partir da
solicitação de um dos profissionais para
complementar e/ou elucidar aspectos da situação de
cuidado em andamento que fujam ao entendimento
do solicitante para traçar um plano terapêutico
Como forma de viabilizar a interconsulta, a consulta conjunta é uma
intervenção utilizada para implementação do apoio matricial, uma prática se
dá por meio da troca de questionamentos, dúvidas e informações entre os
profissionais envolvidos frente às necessidades
do Garcia
usuário
Carlos
Jr. (UFSC, 2012).
Que personagens podem integrar o grupo de
participantes de uma consulta conjunta?
Da atenção primária à saúde:
•
médico de família e comunidade (ou outro profissional médico exercendo esse papel)
•
Enfermeiro
•
Dentista
•
agente comunitário de saúde
Da equipe de saúde mental:
•
Psiquiatra
•
Psicólogo
•
enfermeiro, terapeuta ocupacional, assistente social ou outro profissional de saúde de nível superior com
experiência em saúde mental
De usuários do serviço de saúde:
•
pacientes
•
familiares
•
acompanhantes
Outros profissionais?
•
estudantes
(CHIAVERINI, 2011)
•
estagiários
•
outras pessoas interessadas das equipes
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Atividades de Grupos e Educação em Saúde
também são ações de matriciamento
• Os grupos da atenção primária à saúde devem
ser educativos, mas exigem um atributo de
suporte e de reflexão (BRASIL, 2011).
Lembramos que estes grupos são de
responsabilidade da ESF, no entanto, os
profissionais do NASF podem ser acionados
para contribuir com seu conhecimento
promovendo maior empoderamento tanto
dos usuários quanto dos profissionais que
deles participam.
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Característica típica dos grupos
• característica típica dos grupos são os papéis
que as pessoas tendem a assumir no processo
de cada sessão grupal. Identificar esses
diversos papéis vai facilitar o manejo do
grupo. Essa identificação pode ocorrer pela
observação das dificuldades que as pessoas
vêm encontrando para o desempenho de suas
tarefas, quaisquer que elas sejam, como, por
exemplo, a tarefa de cuidar corretamente de si
e de sua saúde
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Papéis mais comuns assumidos
pelas pessoas nos grupos
Líder
• Positivo ou negativo, dependendo se a liderança é exercida para o benefício do
grupo ou para benefício pessoal. Quanto mais frágil for a estrutura grupal, mais
espaço tem o líder negativo.
• Tende a trazer tudo para si e não abre espaço para os outros.
Monopolizador
• Pode até se beneficiar do grupo, mas não compartilha seus ganhos, e pode estar em
um conluio patológico com o monopolizador.
Silencioso
Queixoso
• Rejeita a ajuda, podendo levar o grupo e os coordenadores à sensação de
impotência. Nessa categoria encontra-se o paciente que apresenta sintomas
médicos inexplicáveis.
Carlos Garcia Jr.
(CHIAVERINI, 2011)
Referências
•
•
•
•
•
•
•
•
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização.
HumanizaSUS: equipe de referência e apoio matricial / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo
Técnico da Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
______. Ministério da Saúde. Portaria 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a política nacional de
atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, para a
estratégia saúde da família e o programa de agentes comunitários de saúde. Diário Oficial da União,
Brasília, 21. out. 2011.
CAMPOS G.W.S. Equipes de referência e apoio especializado matricial: uma proposta de reorganização do
trabalho em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 4, n. 2, p. 393-404, 1999.
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CAMPOS, G.W.S.; DOMITI, A.C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do
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CHIAVERINI, D. H. et al.(org.). Guia prático de matriciamento em saúde mental. Ministério da Saúde:
Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva. Brasília, DF, 2011.
NOVAES, H. M. Ações Integradas nos sistemas locais de saúde – SILOS. São Paulo: Biblioteca Pioneira de
Administração e Negócios, 1990.
Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Curso de Especialização
Multiprofissional em Saúde da Família. Apoio matricial [Recurso eletrônico] / Universidade Federal de
Santa Catarina; Carmem Regina Delziovo; Rodrigo Otávio Moretti-Pires; Elza Berger Salema Coelho.
Florianópolis : Universidade Federal de Santa Catarina, 2012.
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Carlos Garcia Jr.
Consultor PNH/SC
[email protected]
Carlos Garcia Jr.