O que funciona no Tratamento Baseado na Mentalização
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What Works in Mentalization-Based Treatment: systematic case studies of dual diagnosis patients undergoing group psychotherapy João Pereira Lead Researcher Metanoia Institute and Middlesex University / South Essex Partnership University NHS Foundation Trust E-mail: [email protected] [email protected] Investigadores e Colaboradores João Pereira Investigador Principal / Líder da Investigação / Candidato ao DCPych Hamideh Heydari Psiquiatra com especialização em psicoterapia / Directora do Departamento Psicoterapeuta líder do grupo MBT Grupanalista com formação em MBT Psiquiatra em formação de especialidade Interrogação da literatura e experiencia profissional Tanto a revisão / interrogação da literatura como a minha experiência profissional apontam para a necessidade de investigação nesta área específica Experiência Profissional Os vários anos de experiência na área das toxicodependências e o contacto diário com pacientes com perturbações da personalidade levaram à conclusão de que o tratamento prestado nos serviços de toxicodependência é extremamente inadequado para esta população (apesar de isto variar entre diferentes centros). A estrutura do tratamento e manutenção de “limites” parecem ser elementos fundamentais. Modalidades terapêuticas, tais como, Terapia Cognitivo-Comportamental e Entrevista Motivacional (Motivacional Interviewing), recomendados pela NTA e NICE, parecem ser ineficazes com pacientes que falham em “mentalizar” o terapeuta (Pereira, 2010). Interrogação da literatura e experiência profissional Literatura Alwin et al (2006); NIMHE (2003); Tryer and Bateman (2004) A importância dos limites e da estrutura do tratamento. Welch (2007) Indivíduos com perturbação da personalidade apresentam uma maior vulnerabilidade de recair no abuso de substâncias. Snowden and Kane (2003) Os serviços de saúde mental são “desenhados para psicoses” e fornecem um tipo de ajuda inadequado para pacientes com perturbação da personalidade. A situação piora substancialmente no caso de haver um problema de abuso de substâncias. Paris (2010) Uma terapia estruturada e especifica para esta população produz melhores resultados do que “treatment-asusual” (TAU). Exemplos de formas de tratamento bem estabelecidos para “dual-diagnosis” são DBT e Dual Focus Schema Therapy (contudo, estes não são dirigidos a todas as categorias de PD e requerem recursos extensivos). Personality Disorder: No Longer a Diagnosis of Exclusion Publicado pelo National Institute for Mental Health in England, NIMH(E), em Janeiro de 2003. O principal objectivo deste relatório é encorajar o desenvolvimento de serviços especializados para perturbações da personalidade. Na minha experiencia, este documento produziu pouco efeito nos serviços comunitários de saúde mental, que continuam a recusar trabalhar com estes pacientes. Parece ter tido um impacto importante, contudo, no desenvolvimento de serviços especializados (como é o caso do departamento alvo deste estudo). Objectivos Principais Avaliar a eficiência do group de Mentalization- Based Treatment. Medir o impacto do grupo MBT em pacientes diagnosticados com perturbações da personalidade e problemas de abuso de substâncias. Produzir recomendações para outros serviços de perturbações da personalidade, tanto dentro da SEPT, como em outras partes do país. Reflectir sobre a possível implementação de mudanças na presente organização dos serviços de toxicodependência. Contribuir de forma significativa para o desenvolvimento da psicologia do aconselhamento e psicoterapia. De acordo com os objectivos delineados, eu pretendo descobrir se: 1- A intervenção x funciona no dia-a-dia da prática clínica; 2- Quais são os ingredientes activos da intervenção x e como é que exercem os seus efeitos? Estas duas questões chave fazem parte das mais recentes recomendações do Medical Research Council relativamente ao “Desenvolvimento e Avaliação de Intervenções Complexas” (2008, cited in Craig, 2010): Método de Investigação e Perguntas O método Hermeneutic Single Case Efficacy Design (HSCED) desenvolvido por Robert Elliott parece ser uma escolha apropriada, tendo em conta os meus objectivos. O envolvimento de um segundo investigador abre portas à utilização do método de “adjudicação”, um recente desenvolvimento em HSCED (Elliott, 2009) . As perguntas colocadas foram adaptadas de acordo com Elliott (2009). Perguntas de Investigação E possível observar mudanças significativas no paciente ao longo da terapia MBT? Se o paciente mudou, a que é que podemos atribuir essas mudanças? Em caso de mudanças observáveis no paciente, podemos afirmar que a terapia MBT contribuiu de forma significativa? O método HSCED Método interpretativo, utilizado para avaliar “causalidade” no tratamento. Aglomeração de um conjunto vasto de informação sobre o paciente de forma a estabelecer de forma “plausível” o grau de mudança no paciente e o nível de contribuição da terapia. HSCED utiliza uma mistura de métodos (quantitativos e qualitativos) para criar uma rede de evidência que identifica, em primeiro lugar, demonstrações directas de causalidade entre o processo terapêutico e o resultado e, em seguida, avalia explicações extra-terapia que possam explicar de forma plausível a aparente mudança no paciente. Isto inclui a ausência de melhoras, artefactos estatísticos, artefactos relacionais, expectativas do paciente, autocorrecção, eventos extra-terapia, factores psico-biologicos, e reacções à própria investigação (Robert Elliott in BACP research conference 2002). A escolha de HSCED Coerente com a minha atitude filosófica (assumo aqui o meu viés!). Utilização de métodos quantitativos e qualitativos e de diferentes perspectivas, abrindo assim mais horizontes do que com uma metodologia isolada (Anchin, 2008). Providencia uma alternativa credível ao RCT (Estudos Controlados). Mais próximo da prática clínica de rotina, providenciando, assim, ajuda prática aos profissionais (e.g. os terapeutas podem “ver” o que é que funciona). Assenta numa forma de causalidade “facilitativa ou “soft” em vez de uma causalidade linear ou mecanicista como, por exemplo, nos RCT’s (Elliott, 2002). Respeito pela complexidade humana e diferenças individuais. Evidencia a importância do contexto na construção de significados (hermeneutics). Adaptação do HSCED ao setting da investigação Psicoterapia intensiva (2x semana) de orientação psicodinâmica Longa duração (2 anos) Forte tradição psicanalítica no departamento (resistente a “interferência” da investigação) – uma questão ética! Amostra O grupo de MBT terá um máximo de 8 participantes. Devido a forte possibilidade de “atrito” em investigações deste tipo a recolha de dados será efectuada em todos os participantes desde o início. O objectivo final será “escolher” 3 pacientes para a elaboração de estudos de caso sistemáticos. Robert Elliott (2010b), em comunicação pessoal, referiu que este é um “target” realista e razoável. O departamento tem uma taxa de retenção para terapias de grupo na ordem dos 85% (em media – dependendo do terapeuta). Este valor elevado sugere também que o “target” é possível de atingir. As categorias de perturbação de personalidade irão emergir do processo de entrevista e avaliação iniciais (com a ajuda do SCID-II). Recolha de Dados During Assessment and Reviews and at 6month follow-up (By the Consultant Psychiatrist in Psychotherapy / Head of Department) Monthly (During treatment - by the Therapist running the group) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams and Benjamin, 1997) Personal Questionnaire (PQ; Wagner & Elliott, 2001). Personal Questionnaire (PQ; Wagner & Elliott, 2001) – Only at assessment. Will then be used monthly by the therapist. Helpful Aspects of Therapy form (HAT; Llewelyn, 1988) Checklist of mentalizing capacity (Bateman & Fonagy, 2006). MBT Adherence Checklist (Bateman & Fonagy, 2006). (Completed by the therapist in discussion with the clinical supervisor) Treatment Outcome Profile (TOP; Marsden, J. et al, 2008). To measure change in substance use. Global Assessment of Functioning Scale (GAF; DSM-IV-TR Axis V) Working Alliance Inventory-Short Form (WAI-S; Tracey & Kokotovic, 1989). Only at reviews At 6 and 12 months into treatment; end of treatment and 6-month follow-up (By the Lead Researcher) Change Interview; Elliott, Slatick & Urman, 2001. Audio recorded (attached protocol) Analise de Dados Os testes e escalas utilizados serão cotados e avaliados através de métodos de “significância clínica” (Jacobson & Truax, 1991, cited in Elliott, 2009, p548). Os níveis de “Clinical Caseness” (i.e. clinical cutoffs) e os valores de RCI - “Reliable Change Index” (nível de mudança mínimo para excluir erros de medição) serão calculados. A “Change Interview” será transcrita e as passagens relevantes postas em evidência. Será feita uma análise de correlações entre o processo terapêutico e os resultados obtidos (e.g. exemplos de intervenções terapêuticas e resultados no PQ – Personal Questionnaire ). Análise de Dados Evidência Indirecta: Uso de boa fé na tentativa de encontrar elementos nao-relacionados com a terapia que possam explicar as mudanças no paciente Mudanças Triviais ou Negativas Artefactos Estatísticos Artefactos Relacionais Artefactos Relacionados com Expectativas Processos de Autocorrecção: auto-ajuda e retorno a um estado geral mais funcional por esforço próprio Eventos Extra-Terapia Factores Psicobiológicos Efeitos Reactivos à Própria Investigação Análise de Dados Para determinar se as conclusões dos dois investigadores são “razoáveis” serão recrutados três psicoterapeutas independentes (com experiência em investigação) que irão fazer de “Juízes”. Os Juízes irão avaliar a evidência (positiva e negativa), bem como os argumentos dos dois investigadores, para depois chegar a um “veredicto”. Este método é uma utilização metafórica do “Julgamento Legal” utilizado no Sistema de Justiça (Elliott et al, 2009; Bohart & Boyd, 2000; Bohart, Tallman, Byock and Mackrill, in press). Análise de Dados Fase 1 (DCPsych) Um ano de recolha de dados seguido da análise dos mesmos. Esta fase fará parte do Doutoramento em Psicologia do Aconselhamento e Psicoterapia e irá, por si só, responder as perguntas colocadas e contribuir de forma significativa para o avanço da profissão. Como tanto outros projectos de investigação esta fase irá ter limitações (por exemplo, ausência de dados de “follow-up”) . Este problema poderá ser resolvido na 2ª Fase. Fase 2 (Pós–Doutoramento / Organizacional) Continuação da recolha de dados ate ao final da terapia (24 meses) + 6 meses follow-up. Irá não só enriquecer a Fase 1 como ajudar a responder a novas questões (por exemplo, qual foi o efeito de saber os resultados da Fase 1 no desenvolvimento da terapia na Fase 2? Haverá necessidade de continuar a terapia por mais um ano? Etc.) . Em Resumo Aglomeração de um conjunto vasto de informações sobre o paciente (usando múltiplas fontes e tipos de dados) Avaliação sistemática da evidência positiva e negativa (“uso de reflexão critica”) Produção de uma Declaração Afirmativa vs. Declaração Céptica pelos Investigadores Produção de uma Contestação Afirmativa vs. Contestação Céptica pelo Investigadores Opinião perita dos Juízes Conclusão Fase de Pós-Doutoramento e Follow-up (“Extra-Validacao”) Validade Todas as escalas e questionários foram amplamente testados relativamente a sua validade e confiabilidade. O uso do método adjudicativo bem como a opinião de um painel de Juízes como forma de “validar” as conclusões dos investigadores. A interpretação dos resultados será “verificada” tanto pelo terapeuta como pelos pacientes. Fase de Pós-Doutoramento como “extra-validação”. Validade Independência dos juízes Não farão parte da equipa de investigação Não serão pro ou anti MBT Não serão pro ou anti HSCED Terão diferentes orientações teóricas Os juízes serão psicoterapeutas experientes com conhecimentos de investigação e com um interesse na “Integração das Psicoterapias” (para evitar uma aderência rígida a um único modelo teórico) Considerações Éticas Ética como processo (Orlans, 2007) e não uma “lista” de recomendações. Interferência mínima no funcionamento normal do departamento. O direito a desistir em qualquer fase da Investigação. Acesso ao tratamento não será dependente da participação na investigação. Conformidade com o “Data Protection Act”. Nível de Exposição Pública dos Pacientes A necessidade de informar os pacientes dos riscos de virem a ser identificados em alguma futura publicação ou comunicação verbal (apesar dos esforços para manter confidencialidade e anonimato). Relevância Prática do Estudo Impacto Local Desenvolvimento do centro de perturbações da personalidade, incluindo influência directa nos profissionais. Desafiar a presente estrutura dos serviços locais de toxicodependência . Benefícios indirectos para as equipas locais de saúde mental e para as urgências dos Hospitais. Impacto Global Promover mais investigação nesta área. O uso de HSCED em território novo (incentivo para directores de serviços, profissionais independentes, etc.). Replicações do estudo ajudarão a produzir “Prática Baseada na Evidência” - Evidence Based Practice. De interesse particular para profissionais a trabalhar com perturbações da personalidade e abuso de substâncias. Iniciar um processo de “Inter-Face” entre “Counselling Psychology”, MBT e a tradição grupanalítica. Referências Bibliograficas A Qualitative Analysis and Study of Outcome in Psychotherapy. Paper presented at the Society for Psychotherapy Research conference. A. C. Bohart and G. Boyd (2000, June): Chicago. A Qualitative “Adjudicational” Model for Assessing Psychotherapy Outcome. Paper presented at the meeting of the Society for Psychotherapy. A. C. Bohart (2000, June): Chicago Anchin, J. C. (2008) Pursuing a unifying paradigm for psychotherapy: tasks, dialectical considerations, and biopsychosocial systems metatheory. Journal of Psychotherapy Integration. Vol 18(3), p.310-349 Alwin, N. et al (2006). Understanding Personality Disorder: a professional practice board report. The British Psychological Society, Leicester. Bohart, A., Tallman, K., Byock, G. and Mackrill, T. (in press) The Research Jury Method: the application of the jury trial model to evaluating the validity of descriptive and casual statements about psychotherapy process and outcome. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy [on-line] Chiesa, M. ([email protected]) (10th May 2010) Research and Placement. E-mail to J. Pereira ([email protected]). Craig, M. (2010) Assessing the influence of three therapy modalities on client change: The exploration of changes processes in three therapy modalities to assess common therapeutic factors and distinguishing features between each approach. Poster presented at the British Psychology Society's Division of Counselling Psychology Annual Conference. Glasgow, UK. Referências Bibliográficas Elliott, R. (2002). Hermeneutic single case efficacy design. Psychotherapy Research, 12, p1-20. Elliott et al (2009). An adjudicated hermeneutic single-case efficacy design study of experiential therapy for panic/phobia. Psychotherapy Research, 19(4-5), p543-557 Elliott, R. ([email protected]). (03rd May 2010b). Case Study Research. E-mail to J.Pereira ([email protected]) Evaluating the Effectiveness of Therapy in your own Practice: Hermeneutic Single Case Efficacy Design. BACP 8th Annual Counselling and Psychotherapy Research Conference (2002). British Association for Counselling and Psychotherapy, Lutterworth, Leicestershire Miller, R. B. (2004). Facing human suffering: psychology and psychotherapy as moral engagement. Washington, DC: American Psychological Association. National Institute for Mental Health for England (2003) Personality Disorder: no Longer a Diagnosis of Exclusion. Policy implementation guidance for the development of services for people with personality disorder, Gateway Reference 1055. London: NIMH(E). Paris, J. (2010) Effectiveness of different psychotherapy approaches in the treatment of borderline personality disorder. Current Psychiatric Reports [on-line] Vol.12(1). Available from: http://www.springerlink.com [Accessed 16 May 2010] Referências Bibliográficas Orlans, V. (2007). From structure to process: ethical demands of the postmodern era. The British Journal of Psychotherapy Integration, 4 (1): 54-61. Pereira, J. G. (2010). Transference and the therapeutic relationship: working for or against it? Grupanaliseonline [online] Nova Serie, Vol 1. Portuguese Group-Analytic Society, Lisbon. Available from: http://grupanalise.pt/en/ [Accessed 27 May 2010]. Snowden, P. and Kane, E. (2003) Personality disorder: no longer a diagnosis of exclusion. Psychiatric Bulletin, 27: 401-403. Tyrer, P. & Bateman, A.W. (2004). Drug treatment for personality disorders. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 389–398. Welch, S. (2007) Substance use and personality disorders. Psychiatry, Vol. 6(1), p27-29. What Works in Mentalization-Based Treatment: systematic case studies of dual diagnosis patients undergoing group psychotherapy João Pereira Lead Researcher Metanoia Institute and Middlesex University / South Essex Partnership University NHS Foundation Trust E-mail: [email protected] [email protected]
