Slide 1 - Faccamp

Dislipidemia e Obesidade na
Síndrome Metabólica
Dr. Rodinei Vieira Veloso
Conselheiro do CRF-SP
1
Sintomas, Sinais,
Doença e Síndrome
• Sintomas: fenômeno, aspecto ou sensação
experimentado pelo paciente e indicativo de doença.
• Sinais: são alterações percebidas pelo profissional de
saúde, indicativo de uma doença.
• Doença: desvio ou interrupção da estrutura ou
função normal de parte, órgão ou sistema.
• Síndrome: concorrências de múltiplos sintomas.
* Usualmente doença atinge um órgão ou sistema
enquanto síndrome atinge vários sistemas.
2
Definição e Conceito
I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
– Abril de 2005 (I-DBSM).
• A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo
representado por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados à deposição
central de gordura e à resistência à insulina. (I-DBSM,
2005)
• Associação entre resistência à insulina, intolerância à
glicose, hipertensão arterial (HA), dislipidemia, doença
aterosclerótica e uma série de anormalidades
metabólicas contribuem para a compreensão da
etiopatogenia e do impacto no risco DCV. (SBD, 2006)
3
Fisiopatologia da SM
• A resistência à insulina é a hipótese mais aceita
como causa da SM, à semelhança do DM-2.
• O  de ácidos graxos circulantes derivados do tecido
adiposo visceral, no fígado, levará ao  na produção
de glicose, TG e de VLDL, associando-se a  no
HDL-c e  na LDL, principalmente a partícula
pequena e densa. Dir. SBD, 2007
4
A Resistência à Insulina
(RI)
• A RI é definida como uma resposta biológica
subnormal a uma determinada concentração de
insulina, sendo condição fisiopatológica de grande
repercussão clínica.
• Indivíduos com RI têm  chance de desenvolver DM2; alguns tipos de dislipidemia; HA; doenças
neurodegenerativas; esteatohepatite não-alcoólica;
algumas neoplasias, como de mama, pâncreas e
cólon; e um risco CV  em 2 a 4x
5
Epidemiologia
• Existem poucos estudos representativos para a
população brasileira
• Dados obtidos nos EUA, México e países asiáticos:
♂ 12,4 – 28,5%
♀ 10,7 – 40,5%
• “O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de
consenso na sua definição e nos pontos de corte dos
seus componentes.”
I-DBSM, 2005
6
Epidemiologia
• O aspecto de maior relevância no diagnóstico de SM
são o risco de desenvolvimento de DM-2 e DCV.
• Em uma população sem DM, houve  da
mortalidade (CV e todas as causas) em pessoas
com SM
• Em indivíduos com SM a mortalidade geral é  1,5x
e a cardiovascular é  2,5x.
I-DBSM, 2005
7
A SM representa a combinação
de pelo menos três componentes
Componentes
Níveis
Obesidade abdominal por meio
de circunferência abdominal
Homens
> 102 cm
Mulheres
> 88 cm
Triglicérides
≥ 150 mg/dL
HDL-colesterol
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
Pressão arterial
≥ 130 mmHg ou ≥ 85
mmHg
Glicemia de jejum
≥ 110 mg/dL
A presença de DM-2 não exclui o diagnóstico de SM
8
Outras Condições Clínicas
Associadas
* Que não fazem parte dos critérios
diagnósticos da SM:
- Síndrome dos ovários policísticos (SOP);
Acanthosis nigricans; Doença hepática
gordurosa não-alcoólica; Microalbuminúria;
Estados pró-trombóticos; Estados próinflamatórios; Disfunção endotelial;
Hiperuricemia.
I-DBSM, 2005
9
Fatores que contribuem
para o surgimento da SM
• Predisposição genética;
• Alimentação inadequada;
• Inatividade física.
Prevenção Primária
I-DBSM, 2005
10
Tratamento
não-medicamentoso
É terapia de primeira escolha:
Plano alimentar para  peso+Exercício físico
• Conseqüências:
–  circunferência abdominal e a gordura visceral
–  a sensibilidade à insulina e  a glicemia,
podendo prevenir e retardar o DM-2
–  PA
–  TGL e  HDL-c
I-DBSM, 2005
11
Considerações Terapêuticas
da SM
• As principais orientações terapêuticas para a SM,
destinam-se a:
– Remoção e tratamento dos Fatores de Risco
(fumo, hipertensão arterial (HA), obesidade,
dislipidemia, intolerância à glicose, estados prótrombótico e pró-inflamatório);
– Tratamento da resistência à insulina.
SBD, 2006
12
Metas para o tratamento da SM
I-DBSM, 2005
GLICEMIA PLASMÁTICA (mg/dL)
Jejum
< 110 mg/dL
Pós-prandial (2h)
< 140 mg/dL
Hemog. Glic. A1c (%) no DM
< Limite superior do método
COLESTEROL (mg/dL)
Total
< 200 mg/dL
HDL
> 45 mg/dL
LDL
< 100 mg/dL
TRIGLICERÍDEOS (mg/dL)
< 150 mg/dL
PA (mmHg)*
Sistólica
< 130 mmHg
Diastólica
< 85 mmHg
PESO (kg)
Perda sustentada de 5% – 10%
* Na DM a PA deve ser <130/85mmHg e se houver proteinúria >1g/24h, deverá ser
<125/75 mmHg.
13
Tratamento
Medicamentoso
• Obesidade;
• Dislipidemia;
• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);
• Diabetes Mellitus (DM).
14
Dislipidemia
15
Conceito e Definição
• Alterações no metabolismo das lipoproteínas
plasmáticas, levando a defeitos no transporte dos
lípides (colesterol e triglicérides).
• Também inclui as condições nas quais não se pode
evidenciar aumento ou diminuição nos lipídeos, e sim
alterações nas proporções relativas entre uma
lipoproteína plasmática e outra.
• Na SM, a dislipidemia caracteriza-se pela presença de
níveis baixos de HDL-c e níveis elevados de TG
16
Aspectos Gerais
• A doença aterosclerótica é a principal causa de
mortalidade no Brasil e a dislipidemia é uma dos seus
principais fatores de risco.
• DM, hipertensão, alcoolismo e hipotireoidismo
evoluem com hiperlipidemia.
• Os lípides mais importantes são os fosfolípides, o
colesterol, os triglicérides e os ácidos graxos.
• As lipoproteínas são responsáveis pela solubilização
e transporte dos lípides no plasma.
17
Lipoproteínas
– TIPOS –
• Quilomícrons - são ricas em TG, maiores e menos
densas, de origem intestinal;
• VLDL (very low density lipoprotein) - lipoproteínas
de densidade muito baixa, de origem hepática;
• LDL (Low density lipoprotein) – lipoproteínas de
densidade baixa, ricas em colesterol;
• HDL (high density lipoprotein) – lipoproteínas de
densidade alta, ricas em colesterol.
18
Classificação das
Dislipidemias
•
As dislipidemias primárias compreendem quatro tipos
bem definidos:
a) Hipercolesterolemia isolada – LDL-Colesterol 
160mg/dL; Ex.: ateromas (LDL oxida e se aloja
nas paredes do endotélio, formando placas de
ateromas).
b) Hipertrigliceridemia isolada – TG  150mg/dL;
c) Hiperlipidemia mista (é a mais grave) – valores
aumentados de ambos LDL-C e TG;
d) HDL Colesterol baixo – redução isolada do HDL-C
(homens <40mg/dL e mulheres <50mg/dL) ou em
associação com aumento de LDL-C ou de TG.
IV Dir. Bras. 2007
19
Tratamento
Medicamentoso
• As metas terapêuticas são muito variáveis e
dependem de fatores como risco para doença
aterosclerótica, diabetes, HA e obesidade central.
– Por exemplo, em aterosclerose manifesta, a
diretriz brasileira preconiza MEV (mudança de
estilo de vida) + tratamento farmacológico e meta
de LDL-C  70mg/dL.
20
Hipercolesterolemia
isolada
• Os medicamentos indicados são as estatinas, que podem ser
administradas em associação à ezetimiba, colestiramina
eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico.
Tabela XI – Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL–C
Fármaco
Doses
Δ LDL-C
Sinvastatina
20 a 80mg
Lovastatina
10 a 80mg
- 21% a 41%
Pravastatina
20 a 40mg
- 20% a 33%
Fluvastatina
20 a 80mg
- 15% a 37%
Atorvastatina
10 a 80mg
- 37% a 55%
Rosuvastatina
10 a 40mg
- 43% a 55%
- 27% a 42%
21
Hipertrigliceridemia
isolada
• São indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido
nicotínico ou a associação de ambos.
Tabela XII – Doses dos fibratos disponíveis e efeito sobre HDL-C e TG
Medicamento
Dose mg/dia
Δ HDL-C
Δ Triglicérides
Bezafibrato
400 a 600
+ 5 a 30%
- 15 a 55%
Ciprofibrato
100
+ 5 a 30%
- 15 a 45%
Etofibrato
500
+ 5 a 20%
- 10 a 30%
Fenofibrato
250
+ 5 a 30%
- 10 a 30%
Genfibrozil
600 a 1200
+ 5 a 30%
- 20 a 60%
22
• Lovastatina: Mevacor® (Merck Sharp & Dohme);
Reducol® (Prodome); Lovax® (Cellofarm); Lovasterol®
(Herald’s do Brasil); Genéricos Novartis e Ranbaxy. 10, 20
e 40mg.
• Sinvastatina: Clinfar® (Merk); Cordiron® (DiffucapChemobras); Sinvalip® (Sigma Pharma); Sinvascor®
(Baldacci); Sinvastacor® (Hexal); Sinvastamed®
(Cimed); Sinvaz® (Cellofarm); Vaslip® (Biolab Sanus);
Vastatil® (Cifarma); Zocor® (MS&D). Genérico Medley,
Novartis e Ranbaxy. 5, 10, 20, 40 e 80mg.
23
• Pravastatina: Mevalotin® (Sankio); Pravacol® (Bristol
Myers Squibb). Genérico Rambaxy. 10 e 20mg.
• Fluvastatina: Lescol® e Lescol® XL (Novartis) comp.
20, 40 e 80mg.
• Atorvastatina: Citalor® (Pfizer); Lipitor® (ParkeDavis). 10, 20, 40 e 80 mg.
• Rosuvastatina: Crestor® (Astra Zeneca); Vivacor®
(Biosintética). 10 e 20 mg
24
• Clofibrato: Lipofacton® (Organon). 500mg.
• Bezafibrato: Cedur® e Cedur®Retard (Roche).
200mg e 400mg
• Fenofibrato: Lipanon® (Allergan) Comp. 250mg;
Lipidil® (Allergan) Comp. 200mg.
• Etofibrato: Tricerol® (Searle)
• Ciprofibrato: Oroxadin® (Sanofi). 100mg.
• Genfibrozil: Lopid® (Parke-Davis). 600 e 900mg
25
Obesidade
26
Obesidade
Definição adotada pela OMS:
“Condição de acúmulo anormal ou
excessivo de gordura no tecido adiposo,
numa extensão em que a saúde pode
ser prejudicada.”
Garrow, 1988
27
Tipos de Obesidade
1. Generalizada;
2. Andróide, superior ou tipo “maçã” –
gordura concentrada no tórax e abdômen;
aumento da mortalidade; aumenta a
morbidade (metabólicas e cardiovasculares);
3. Ginecóide, inferior ou tipo “pêra” – A
gordura está mais concentrada nos quadris e
membros, mais associada a problemas
articulares,
circulatórios
periféricos
e
estéticos.
28
Classificação pelo IMC
- Obesidade -
• Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro
utilizado mais comumente é o do Índice de
Massa Corporal (IMC), padrão utilizado pela
OMS, que identifica o peso normal quando o
resultado do cálculo do IMC está entre 18,5 e
24,9.
IMC =
Peso em Kg
(Altura em m)2
29
Razão Cintura Quadril
(RCQ)
• O cálculo da relação cintura-quadril, definida pela
divisão do maior perímetro abdominal entre a última
costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris a
nível dos trocânteres femorais com o indivíduo em
decúbito dorsal.
• Índices superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em
homens definem distribuição central de gordura e
aumento do risco morbimortalidade.
Fonte: Consenso Latino Americano de Obesidade – 1998 www.abeso.org.br
30
Circunferência Abdominal
Risco Elevado
Risco Elevado
> 88 cm
> 102 cm
OMS, 1998 - Lean MEJ et al. Lancet;1998
31
Epidemiologia
• A prevalência da obesidade tem aumentado muito,
constituindo num dos maiores problemas atuais de
saúde pública, principalmente nos grandes centros
urbanos.
• É o maior fator de desenvolvimento de DM-2 e está
associada a HAS e a dislipidemia - fatores de risco
importantes de DCV.
PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; 2003
32
Etiologia e Fisiopatologia
• A obesidade tem sido atualmente considerada uma
síndrome com múltiplos fatores etiológicos:
– genético; endócrino; psicológico; nutricional;
neuroquímico; imunológico; cultural; social...
• Reconhecer e tratar essa condição é fundamental.
PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; 2003
33
IMC e
Magnitude de Risco
Magnitude de
risco
IMC
Tipo de
obesidade
Moderado
25 e 29,9
Sobrepeso
Alto
30 e 34,9
Obesidade grau I
Muito Alto
35 e 39,9
Obesidade grau II
Extremo
Acima de 40
Obesidade grau III
“mórbida”
Consenso Latino Americano de Obesidade – 1998 www.abeso.org.br
34
Comorbidades Associadas
a Obesidade
35
Tratamento da Obesidade
• É importante considerar a obesidade dentro da
síndrome metabólica (obesidade, hipertensão,
hiperinsulinismo,
intolerância
à
glicose,
hiperlipidemia) e também como fator de risco de
doença coronariana (maior no sexo masculino).
• O objetivo não se restringe à perda ponderal, mas
deve incluir o tratamento de doenças associadas,
assim como das complicações relacionadas ao
excesso de peso.
PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; – 2003
36
Modalidades
De Tratamento
• Dieta hipocalórica
• Implementação de atividade física
• Tratamento farmacológico
• Procedimentos cirúrgicos (na obesidade I, II e III,
conforme doenças associadas)
• Terapia comportamental
PRADO, F.C.; RAMOS, J.; VALLE, J.R.; – 2003
37
Tratamento farmacológico
Obesidade
Medicamentos
Classe
Femproporex
Anfepramona
Noradrenérgicos
*
Mazindol
Posologia
Tomadas
Efeito colateral
25-50mg
1–2
40–
120mg
1-2
1-3mg
1-2
Irritabilidade,
insônia, ansiedade,
euforia, boca seca,
turvação visual,
arritmias,
hipertensão,
constipação
Sibutramina
Noradrenérgico+
serotoninérgico
10-20mg
1
Aumento da PA e da
FC
Orlistat
Inibidor da
absorção da
gordura
intestinal
360mg
3 (às
refeições
)
Aumento de
evacuações;
Urgência e
incontinência fecal;
Flatulência
* contra-indicados em diabéticos com arritmia ou insuficiência cardíaca
38
“Se pudermos dar a cada indivíduo a
quantidade exata de nutrientes e de
exercício, que não seja insuficiente nem
excessiva, teremos encontrado o caminho
mais seguro para a Saúde.”
Hipócrates (a.C. 460 – 377 a.C.)
39
Grato pela atenção.
ORGULHO DE SER
FARMACÊUTICO!
[email protected]
40