Palestra Dr Amadeu - Reuniao Trimestral 08-10

Projeto
Buttonhole
Desenvolvido na Unidade de Palmas –
TO em 2007
Introdução
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Método de Punção de FAV em um único sítio
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Descrito na Polônia há mais de 30 anos
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Primeiro artigo em 1977 por Twardowski
Krönung, em 1984 denominou “Técnica de
punção em Buttonhole”
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Objetivos da Técnica
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Diminuir a dor no ato da punção
Diminuir hematomas e infiltrações relacionados à
punção
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Reduzir as infecções relacionadas ao acesso
Evitar substancialmente as formações de
dilatações aneurismáticas e estenoses de FAV
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Princípios da técnica
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Punções repetidas
em um mesmo local
desenvolvem um
túnel fibroso, na
trajetória da agulha,
com orifício único de
saída na pele e de
entrada na parede do
vaso
Princípios da técnica
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Se punções repetidas em
áreas circunscritas: dilatações
aneurismáticas
se
desenvolvem,por fraqueza na
parede e estenoses em áreas
subjacentes.
Quando aplicado a técnica,
dilatações aneurismáticas e
estenoses não se observam
por esta causa
Princípios da Técnica
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Túnel fibroso ajusta-se ao calibre da agulha,
não permitindo extravasamento de sangue periagulha.
Solução de continuidade única na pele,
diminuindo o risco de infecções
Agulha cortante secciona as terminações
nervosas em seu trajeto, diminuindo assim a
dor.
A técnica
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Primeira Etapa:
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Confecção do Túnel (com agulha
convencional):
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1-) Todas as punções deverão ser realizadas por um
mesmo profissional.
2-) Após a realização de antissepsia no local da punção,
conforme protocolo da unidade, introduza a agulha
convencional em um ponto escolhido da FAV,
respeitando-se o ângulo pré estabelecido e a
profundidade
3-)Repuncionar várias vezes o mesmo local, mantendose o mesmo trajeto da agulha
4-)Para a estabilidade do túnel, recomenda-se que se
repita este procedimento 12 vezes para os diabéticos e 8
vezes para os não diabéticos
A técnica
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Segunda etapa:
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Punção do túnel (com agulha de ponta romba):
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1-) Realize antissepsia do local da punção e remova o
tecido de granulação/crosta, sobre o orifício de saída do
túnel, com salina fisiológica ou água oxigenada.
2-)Realize, novamente, a antissepsia do túnel de punção
3-)Introduza a agulha de ponta romba através do orifício
na pele, sem forçar muito, respeitando a trajetória do
túnel. Ao atingir o leito sanguíneo, diminuir o ângulo de
introdução da agulha.
4-) Nunca utilize agulhas afiadas convencionais, após
estabilização do túnel, sob pena de cortar o tecido que
forma as paredes do túnel, inviabilizando as punções
posteriores.
Aspecto do Orifício do Túnel
Aspecto do Buttonhole
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Após término da confecção do túnel:
Quando não se aplicar o método?
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Em pacientes com PTFE
Pacientes com excesso de pele ou tecido
subcutâneo
Acessos muito comprometidos (estenose
significativa, aneurismas, hematomas)
Propensão a formação de quelóides
Quando não for possível apenas um
profissional preparar o túnel
Objetivos do Projeto
Iniciar em alguns pacientes da unidade
de diálise de Palmas – TO a técnica
Buttonhole,
para
posteriormente,
implantarmos o método como alternativa
segura para punção de FAV nativa,
principalmente para aqueles com acesso
vascular limitado.
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Nossos Dados (Resultado)
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11 pacientes
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Tempo médio para confecção do túnel:
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Diabéticos (2) => 1 paciente= 12 punções e 1
paciente = 15 punções
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Não diabéticos (9) => 1 paciente = 7 punções;
3 pacientes= 8 punções; 1 paciente = 9 punções;
2 pacientes = 10 punções e 2 pacientes = 11
punções.
Nossos Dados
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1 paciente abandonou confecção de túnel, com 9
punções, devido a dor
1 paciente abandonou, após estabilização do túnel,
por dor
9 pacientes, com túnel estabilizado, relatam
diminuição significativa da dor e aprovaram
incondicionalmente o método
2 pacientes tiveram que reconstituir o túnel: um
paciente devido a estenose venosa profunda, com
tortuosidade da FAV e mudança do trajeto do túnel e
outro por punção próxima ao aneurisma, não
formando túnel significativo.
Nossos Dados (Resultado)
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Nenhuma FAV foi danificada pelo processo
Acreditamos que os pacientes que abandonaram o
projeto, por sentirem dor, devido à inexperiência de
punção do túnel com a agulha romba e mesmo com a
cortante, pois era exercido muita força para introdução
da agulha, em um túnel muito justo (apertado),
ocorrendo então a deformação do mesmo, em seu
sentido longitudinal.
Com o desenvolvimento de técnica de punção do
túnel, em que rotacionamos a agulha, a deformação
deste deixou de ocorrer e os pacientes não se
queixam mais.
Nossa Experiência
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Não forçar muito para introduzir a agulha romba
Sempre puncionar o túnel, rotacionando a
agulha
Após algumas punções com a agulha romba,
aplicando-se os itens acima, permaneceu a
dificuldade de punção, fizemos de 3 a 4
punções com agulha convencional, sem forçar
muito a introdução, o que permitiu punções
subseqüentes com agulha romba, sem
dificuldades.
Conclusão
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A técnica pode ser usada em pacientes com Acesso
Vascular Limitado, pois não ocorreram prejuízos as
mesmas, pelo contrario, observamos uma preservação
melhor do acesso.
A técnica de punção denominada Buttonhole mostrou-se
eficiente na redução da dor que o paciente sente ao ser
puncionado com agulha convencional, reduziu os
hematomas e infiltrações relacionadas à punção da FAV.
Não reduziu, as infecções pois observamos que os
pacientes, para ganhar tempo, tentavam retirar a crosta do
orifício do túnel com água de torneira ou saliva ou com as
unhas e alguns técnicos antes de puncionar o túnel,
procediam com escarificação da crosta com a agulha
romba, na tentativa de remover melhor a crosta e
introduziam esta mesma agulha.
Conclusão
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Não são todos os técnicos que conseguem preparar um
bom túnel, geralmente, aqueles que variam muito o ângulo
de punção, não conseguem.
Descobrimos falhas graves na técnica de punção de FAV
com agulha convencional (posicionamento do técnico em
relação ao paciente e FAV), pois observamos maior
dificuldade de se confeccionar o túnel da agulha arterial.
Não observamos formação de aneurismas peri túneis,
porem, necessitamos mais tempo de observação deste
ítem.
Iniciaremos rotineiramente em nossa unidade a utilização
desta técnica de punção das FAVs, porem, com restrição
Atualidade (2010)
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Hoje temos cerca de 30 pacientes com tuneis
estabilizados e sendo puncionados por esta técnica,
muitos deles tendo estes como ultimo acesso de membros
superiores.
A unidade de Gurupi também inciou confecção de tuneis
Retreinamos os técnicos em punção de FAV por técnica
convencional, porem, como nosso turnover é alto, ainda
temos problemas com a punção de FAV e deixamos a
confecção de tuneis aos técnicos mais experientes, o que
reduziu o ritmo de confecção destes.
Atualidade (2010)
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Treinamos novos técnicos na punção de túneis e muito
precocemente estes já estão puncionando FAVs,
permitindo o ingresso rápido nas rotinas da unidade.
Observamos que os objetivos a que se propõem a técnica
se confirmaram todos inclusive com relação aos
aneurismas e estenoses.
Observamos também, que a aplicação da técnica em
FAVs muito ruins, com aneurismas e estenoses múltiplas
e que iriamos abandona-las, promoveu um ganho de
tempo importante, sem CDL, até que se confeccionasse
nova.
Atualidade (2010)
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O custo mensal com a utilização desta técnica manteve-se
praticamente igual, mesmo que a agulha romba seja mais
cara, pois, após estabilização do túnel, utilizamos
frequentemente apenas 1 par de agulhas por sessão, e
com a agulha convencional, esporadicamente
necessitávamos 3 . Sem contar, que menos
intercorrências com as FAVs ocorrem, diminuindo
implante de CDL, internação para confecção de FAV,
medicamentos, tempo de dialise, etc.
Havemos de considerar que ainda existe certas
dificuldades na aquisição de tais agulhas de ponta romba
(logística), acredito que especificamente em nossas
unidades do Norte, alem das dificuldades, já citada, com
os técnicos.