Conceitos básicos de segurança operacional - SOL

Conceitos Básicos de Segurança
Operacional
Objetivo
Ao completar este módulo, os participantes
estarão aptos a descrever os pontos fortes e
as limitações dos métodos tradicionais para
o gerenciamento da segurança operacional,
bem como descrever as novas perspectivas
e métodos para administrá-la.
Conteúdo
 Conceito de segurança
 A evolução do pensamento em matéria de segurança
 O conceito de causalidade dos acidentes – Modelo de
Reason
 O acidente organizacional
 O ser humano, o contexto e a segurança – Modelo
SHEL(L)
 Erros e violações
 Cultura organizacional
 Investigação de segurança operacional
 Perguntas e respostas
 Pontos-chaves
 Exercício
Conceito de segurança
 O que é a segurança?
 Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinião de
passageiros, em geral)
 Ausência de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que
são propensos a causar dano)
 Atitudes frente a ações ou condições de insegurança por parte
dos empregados de organizações ligadas à aviação
 Prevenção de erros
 O cumprimento dos regulamentos
 …?
Conceito de segurança
 Considerando (os pontos frágeis da noção
de perfeição)
 a eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é
impossível
 as falhas continuarão ocorrendo, apesar dos mais profícuos
esforços de prevenção
 não há atividade humana ou sistema feito pelo homem que
esteja totalmente livre de perigos e de erros operacionais
 Riscos controlados e erros controlados são aceitáveis em um
sistema inerentemente seguro
Conceito de segurança (Doc. 9859)
Segurança operacional é o estado em que o
risco de lesões às pessoas ou de danos aos
bens se reduz e se mantém em um nível
aceitável, ou abaixo deste, por meio de um
processo contínuo de identificação de perigos
e gerenciamento de riscos.
Segurança
Enfoque tradicional (antigo) da prevenção de acidentes
Orientado às conseqüências (causas)
Atos inseguros por pessoal operacional
Culpa ou castigo pelo “desempenho inseguro”
Concentra-se exclusivamente nos problemas de
segurança identificados
Identifica:
O QUÊ?
QUANDO?
QUEM?
Mas nem sempre revela:
POR QUÊ?
COMO?
A evolução do pensamento em
matéria de segurança
PRESENTE
FATORES TÉCNICOS
FATORES HUMANOS
FATORES
ORGANIZACIONAIS
1950s
Fonte: James Reason
1970s
1990s
2000s
Um conceito de causalidade
Trajetória das condições latentes
Ações
oupara
omissões
do dos
pessoal
(pilotos,
controladores,
Recursos
proteger-se
riscos
que
as
organizações
Fatores
quesobre
influenciam
aetc.)
eficiência
do
pessoal
Atividades
as quais
qualquer organização
mantém
um
mecânicos,
pessoal
de diretamente
aeródromo,
que tem
um efeito
grau razoável
de controle
que locais
realizam
atividades
geramdireto
e devem controlar.
nos
de trabalho
daprodutivas
aviação.
adverso
imediato.
Fonte: James
Reason
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições do
Local de trabalho
Falhas ativas






Promulgação de políticas
Planejamento
Comunicação
Alocação de recursos
Supervisão
…
Condições
latentes
Defesas
Atividades sobre as quais qualquer organização mantém
um grau razoável de controle direto
O acidente organizacional
Processos organizacionais
 Identificação
inadequada dos perigos
Condições do
e da gestão de riscos
Local de trabalho
 Normalização de
desvios
Falhas ativas
condições
latentes
Defesas
Condições presentes no sistema antes do acidente que
se evidenciam por fatores desencadeantes.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições
latentes
Condições do
Local de trabalho
Falhas ativas
 Tecnologia
 Treinamento
 Regulamentos
Defesas
Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que
realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
 Estabilidade da força
laboral
Condições do
local de trabalho  Qualificações e
experiência
 Moral
 Credibilidade
Falhas ativas
 Ergonomia
 …
Condições
latentes
Defesas
Fatores que influenciam diretamente a eficiência do
pessoal nos locais de trabalho da aviação.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
 Erros
 Violações
Defesas
Ações ou omissões do pessoal (pilotos, controladores,
mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que têm um
efeito adverso imediato.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Melhorar
Monitorar
condições
Condições
latentes
Reforçar
Conter
condições
Condições do
do
local de trabalho
Falhas
Falas ativas
ativas
Identificar
Defesas
Os humanos e a segurança
 Os locais de trabalho na
aviação incluem
complexas interações
entre seus múltiplos
componentes.
 Para entender o
desempenho operacional,
devemos entender como
este pode ser afetado
pelas interações dos
vários componentes dos
locais de trabalho da
aviação.
A
B
17
Processos e conseqüências
As causas e
conseqüências
dos erros
operacionais
não são
lineares em sua
magnitude
O Modelo SHEL(L)
Compreender a relação entre as pessoas e os contextos operacionais
 Software
S
 Hardware
 Environment
H
L
E
L
 Liveware
 Liveware, outras
pessoas
*
Desempenho operacional e tecnologia
 Nas indústrias de produção
em massa, como é a
aviação contemporânea, a
tecnologia é essencial.
 As conseqüências
operacionais das
interações entre o homem
e a tecnologia são muito
freqüentemente ignoradas,
dando lugar ao erro
humano.
Entendendo os erros operacionais
Considera-se que o erro humano é
um fator que contribui para a
maioria dos eventos na aviação.
Mesmo pessoal competente
comete erros.
Os erros devem ser aceitos como
um componente normal em
qualquer sistema no qual seres
humanos interagem com a
tecnologia.
Erros e segurança – Uma relação
não linear
Estatisticamente, são
cometidos milhões de
erros operacionais
antes que um evento
mais grave ocorra
Prevenção de acidentes (enfoque antigo) – Um
por milhão de vôos
Erro
Desvio
Amplificação
Degradação /
colapso
Gerenciamento da segurança – em
quase todos os vôos
Erro
Desvio
Amplificação
Operação
normal
Três estratégias para o controle do
erro humano
 as estratégias de redução do
erro intervêm no nível das
fontes do erro, reduzindo ou
eliminando
os
fatores
contribuintes.
 Projeto centrado no ser
humano
 Fatores ergonômicos
 Treinamento
…
Três estratégias para o controle do
erro humano
as estratégias de captura do
erro intervêm logo que se tenha
cometido um erro, capturando-o
antes que gere conseqüências
adversas.
 Listas de verificação
 Fichas de tarefas
 Fichas de progressão de vôo
…
Três estratégias para o controle do
erro humano
as estratégias de tolerância ao
erro intervêm de maneira a
incrementar a habilidade do
sistema para aceitar os erros
sem maiores conseqüências.
 Sistemas redundantes
 Inspeções estruturais
…
Entender as violações – Estamos prontos?
Baixo
Mínimo
Produção do sistema
Espaço de violações
Risco
Espaço de segurança
Espaço de violações excepcionais
Acidente
Incidente
Objetivos de
produção
do sistema
Alto
Máximo
Cultura
A cultura reúne as pessoas como
membros de um grupo e define regras
de
comportamento
em
situações
normais e incomuns.
A cultura influi nos valores, crenças e
comportamentos
que
membros
de
grupos sociais distintos compartilham
entre si.
Três culturas
Nacional
Organizacional
Profissional
Três diferentes culturas
Cultura nacional abrange o sistema de valores de cada
nação individualmente.
Cultura organizacional ou corporativa diferencia os
valores e comportamentos de organizações específicas
(exemplo: governo X organizações privadas).
Cultura profissional diferencia os valores e
comportamentos de grupos profissionais específicos
(exemplo: pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de
aeródromos, etc.).
Nenhum empreendimento humano está livre de
influências culturais.
Cultura organizacional ou corporativa
 Estabelece as regras para um comportamento aceitável no
local de trabalho, estabelecendo normas e limites.
 Provê um marco de referência para a tomada de decisão por
parte dos gerentes e empregados.
 “Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos
acerca de como fazemos as coisas aqui”.
 A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre
outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte
por parte do pessoal operacional.
Cultura de segurança
 Uma noção de costumes com potencial
para percepções errôneas e mal-entendidos
 Uma construção, uma abstração.
 É uma conseqüência de uma série de processos
(ou seja, um resultado)
 A cultura de segurança operacional não é
um fim em si mesmo, mas um meio para
alcançar um pré-requisito essencial para a
gestão da segurança operacional:
 Reporte de segurança efetivo.
Reporte efetivo de segurança – Cinco
características principais
Informação
As pessoas têm conhecimento dos fatores humanos,
técnicos e organizacionais que determinam a segurança
operacional do sistema como um todo.
Disposição
As pessoas estão
preparadas para
reportar seus erros e
suas experiências
Reporte efetivo
de segurança
Responsabilidade
As pessoas são encorajadas (e recompensadas) para prover
informações essenciais sobre a segurança operacional.
Entretanto, existe uma clara linha que diferencia um
comportamento aceitável de um comportamento inaceitável
Flexibilidade
Quando enfrentam
situações imprevistas, as
pessoas executam os
procedimentos de reporte,
adotando uma forma direta
de reporte a fim de informar
mais rapidamente o nível
apropriado de decisão.
Aprendizagem
As pessoas têm a
competência para extrair
conclusões dos sistemas
de informação de
segurança operacional e a
vontade de por em marcha
as reformas necessárias.
Três opções
As organizações e a gestão da informação
Patológica – Esconde a informação
Burocrática – Restringe a informação
Geradora – Valoriza a informação
Três culturas organizacionais
possíveis
Patológicas Burocráticas
Informação
Escondida
Ignorada
Mensageiros
Eliminados
Tolerados
Responsabilidades Dissimuladas Encapsuladas
Reportes
Falhas
Idéias novas
Organização
resultante
Fonte: Ron Westrum
Geradoras
Procurada
Treinados
Compartilhadas
Evitados
Permitidos
Recompensados
Encobertas
Desculpadas
Analisadas
Restritas
Problemáticas
Bem-vindas
Organização Organização
conflitiva
burocrática
Organização
confiável
INVESTIGAÇÃO
DE SEGURANÇA
OPERACIONAL
A investigação de segurança operacional
Com propósitos funerários:
Deixar para trás as perdas sofridas.
Reinstalar a confiança e a fé no sistema.
Reiniciar as atividades normais.
Satisfazer as expectativas políticas.
Para aumentar a confiabilidade no sistema:
Aprender acerca das vulnerabilidades do sistema.
Desenvolver estratégias para a mudança.
Priorizar a aplicação dos recursos.
Investigação
Os fatos
Uma aeronave cargueira, de quatro motores turbohélice de velha geração, opera em condições severas
de formação de gelo.
Os motores 2 e 3 param em conseqüência do acúmulo
de gelo e, sete minutos mais tarde, falha o motor 4.
A tripulação consegue reacender o motor nº 2.
A transferência da carga elétrica não é possível, e o
sistema elétrico passa a operar com as baterias.
Investigação
Os fatos
Durante a tentativa de um pouso de emergência, perdese toda a energia elétrica.
A única coisa que resta para a tripulação é o giro
direcional de emergência com energia elétrica própria,
uma lanterna e os instrumentos do motor com energia
própria.
A tripulação não consegue manter o vôo controlado e
perde o controle da aeronave.
Investigação
 Constatações





a tripulação não utilizou o radar meteorológico.
a tripulação não consultou a lista de emergência.
a situação requeria pensamento decisivo e ações
claras.
as condições enfrentadas excediam a certificação
dos motores.
a tripulação não solicitou o desvio para um
aeródromo mais próximo. …
Investigação
 Constatações





a tripulação não utilizou a fraseologia correta para
declarar a emergência.
gerenciamento deficiente dos recursos da
tripulação (CRM).
gerenciamento incorreto dos sistemas da
aeronave.
lista de emergência – apresentação e informação
visual.
procedimentos de garantia da qualidade das
operações de vôo.
Investigação
 Fatores contribuintes







Falha múltipla dos motores.
Não foi seguida a seqüência da lista de
emergência.
Ações da tripulação em controlar e reacender os
motores.
Peso do gelo.
CRM deficiente.
Falta de planos de contingência.
Perda de consciência situacional.
Investigação
 Recomendações de segurança operacional

as autoridades devem recordar aos pilotos o uso
correto da fraseologia.

as autoridades devem encontrar uma maneira mais
efetiva de apresentar o material de referência para a
as emergências.
Investigação
Os fatos
uma aeronave de dois motores turbo-hélice de velha
geração, prestando serviços de transporte aéreo
comercial, realiza uma aproximação de não-precisão
em condições meteorológicas marginais em um
aeródromo remoto, não controlado e sem radar.
a tripulação executa uma aproximação direta, sem
seguir o procedimento de aproximação por
instrumentos publicado. …
Investigação
… Os fatos
ao alcançar a MDA, a tripulação não obtém as
referências visuais necessárias.
a tripulação desce além da MDA sem as referências
visuais requeridas e prossegue para o pouso.
a aeronave se choca contra o terreno pouco antes da
pista em uso.
Investigação
 Constatações

a tripulação de vôo cometeu vários erros.
porém


a composição da tripulação atendia à
regulamentação, embora fosse inadequada tendo
em conta as exigentes condições do vôo.
Conforme as práticas da companhia, o piloto fez uma
aproximação direta, o que era contrário à
regulamentação vigente para estes casos. …
Investigação
 … Porém

a companhia tinha problemas constantes com a
interpretação da regulamentação.

o nível de segurança da operação não estava de
acordo a os requisitos e exigências de uma
operação comercial com passageiros.

o aeródromo não tinha o pessoal nem os recursos
necessários para assegurar operações regulares.

…
Investigação
 …

não existiam normas para as operações de
transporte regional.
havia falta de supervisão das instalações dos
serviços de tráfego aéreo.
as autoridades aeronáuticas não levaram em
conta violações anteriores da companhia.
a legislação aeronáutica não estava atualizada.

...



Investigação
 …




havia objetivos em conflito entre as próprias
autoridades.
havia falta de recursos por parte da autoridade.
faltava uma política aeronáutica que apoiasse a
autoridade.
existiam deficiências no sistema de capacitação e
treinamento.
Investigação
 Fatores contribuintes

Decisão de continuar uma aproximação abaixo da
MDA sem contato visual.

Pressão operacional.

Cultura de segurança operacional deficiente na
companhia.
Investigação
 Recomendações de segurança operacional

recomendações operacionais.
mais



revisar o processo de certificação do operador.
revisar o sistema de treinamento.
definir a política aeronáutica a fim de que possa
prover o apoio necessário às tarefas da
administração aeronáutica.

...
Investigação
 … mais

atualizar a legislação aeronáutica.

reforçar a regulamentação atual como medida
transitória.

melhorar o sistema de investigação de acidentes e os
processos de inspeção de aeronaves e companhias
aéreas.
Os erros ...
… são como os mosquitos …
Para combatê-los …
PROJETO FALHO
DEFESAS
INADEQUADAS
TREINAMENTO
INADEQUADO
METAS
CONFLITANTES
... É preciso drenar o pântano onde se alimentam
Conceitos básicos de segurança operacional
56
Perguntas e respostas
P: Como se define a segurança operacional no
Documento 9859?
R: ?
Perguntas e respostas
P: Enumere os cinco blocos com os quais se
constrói um acidente organizacional.
R: ?
Perguntas e respostas
P: Explique os componentes do modelo
SHEL(L).
R: ?
Perguntas e respostas
P: Enumere três características principais que
afetam um reporte efetivo de segurança.
R: ?
Perguntas e respostas
P: Como podem ser caracterizadas as
organizações em função do gerenciamento da
informação da segurança?
R: ?
PONTOS CHAVES
1. O acidente organizacional.
2. Contextos operacionais e desempenho
humano
3. Erros e violações.
4. Cultura organizacional e reporte efetivo de
segurança.
5. O gerenciamento da informação de segurança.
Conceitos básicos de segurança operacional
Acidente do PT BFA ,
13 AGO 2010, 21:00
UTC, Goiânia GO.
O acidente do PTBFA
A aeronave decolou de SBSJ para SBGO, com um
instrutor e um aluno a bordo.
Após 02h50min de voo, na entrada da Terminal
Anápolis, houve o apagamento do motor direito.
O piloto em comando declarou emergência,
prosseguindo para pouso em SBGO, entretanto, a
10km de SBGO, houve o apagamento do motor
esquerdo, obrigando o pouso forçado em uma área
descampada localizada nas imediações do
Condomínio Portal do Sol, região metropolitana de
Goiânia.
Atividade do grupo:
O grupo escolherá um facilitador, que dirigirá as
discussões.
Deverá ser feito um resumo da discussões e um
membro do grupo apresentará à classe os
resultados obtidos.
 Tarefa solicitada
 Da leitura do reporte do acidente mencionado, deve-se
identificar:
Os processos organizacionais
que influenciaram a operação
e que estavam sob a responsabilidade da alta direção (Por
exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis pela alocação
dos recursos);
As condições latentes no sistema que são as precursoras das
falhas ativas;
As defesas que deveriam ter existido ou falharam, por serem
frágeis, inadequadas ou inexistentes;
 Tarefa solicitada:
 As
condições do local de trabalho que podem ter
influenciado as decisões do pessoal operacional; e
 As falhas ativas, incluindo os erros e as violações
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições do
Local de trabalho
Condições
latentes
Falhas ativas
Defesas