introdução

Conceitos básicos de
segurança operacional
Objetivo
Descrever os pontos fortes e as limitações
dos
métodos
tradicionais
para
o
gerenciamento da segurança operacional,
bem como descrever as novas perspectivas
e métodos para administrá-los.
Conteúdo
 Conceito de segurança
 A evolução do pensamento em matéria de segurança
 O conceito de causalidade dos acidentes – Modelo de
Reason
 O acidente organizacional
 O ser humano, o contexto e a segurança – Modelo
SHEL(L)
 Erros e violações
 Cultura organizacional
 Investigação de segurança operacional
 Perguntas e respostas
Conceito de segurança
 O que é a segurança?
 Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinião de
passageiros, em geral)
 Ausência de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que
são propensos a causar dano)
 Atitudes frente a ações ou condições de insegurança por parte
dos empregados de organizações ligadas à aviação
 Prevenção de erros
 O cumprimento dos regulamentos
 …?
Conceito de segurança
 Considerando (os pontos frágeis da noção
de perfeição)
 a eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é
impossível
 as falhas continuarão ocorrendo, apesar dos mais profícuos
esforços de prevenção
 não há atividade humana ou sistema feito pelo homem que
esteja totalmente livre de perigos e de erros operacionais
 Riscos controlados e erros controlados são aceitáveis em um
sistema inerentemente seguro
Conceito de segurança (Doc. 9859)
Segurança operacional é o estado em que o
risco de lesões às pessoas ou de danos aos
bens se reduz e se mantém em um nível
aceitável, ou abaixo deste, por meio de um
processo contínuo de identificação de perigos
e gerenciamento de riscos.
Segurança
Enfoque tradicional (antigo) da prevenção de acidentes
Orientado às conseqüências (causas)
Atos inseguros por pessoal operacional
Culpa ou castigo pelo “desempenho inseguro”
Concentra-se exclusivamente nos problemas de
segurança identificados
Identifica:
O QUÊ?
QUANDO?
QUEM?
Mas nem sempre revela:
POR QUÊ?
COMO?
A evolução do pensamento em
matéria de segurança
PRESENTE
FATORES TÉCNICOS
FATORES HUMANOS
FATORES
ORGANIZACIONAIS
1950s
Fonte: James Reason
1970s
1990s
2000s
Um conceito de causalidade
Trajetória das condições latentes
Ações
oupara
omissões
do dos
pessoal
(pilotos,
controladores,
Recursos
proteger-se
riscos
que
as
organizações
Fatores
quesobre
influenciam
aetc.)
eficiência
do
pessoal
Atividades
as quais
qualquer organização
mantém
um
mecânicos,
pessoal
de diretamente
aeródromo,
que tem
um efeito
grau razoável
de controle
que locais
realizam
atividades
geramdireto
e devem controlar.
nos
de trabalho
daprodutivas
aviação.
adverso
imediato.
Fonte: James
Reason
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições do
Local de trabalho
Falhas ativas






Promulgação de políticas
Planejamento
Comunicação
Alocação de recursos
Supervisão
…
Condições
latentes
Defesas
Atividades sobre as quais qualquer organização mantém
um grau razoável de controle direto
O acidente organizacional
Processos organizacionais
 Identificação
inadequada dos perigos
Condições do
e da gestão de riscos
Local de trabalho
 Normalização de
desvios
Falhas ativas
condições
latentes
Defesas
Condições presentes no sistema antes do acidente que
se evidenciam por fatores desencadeantes.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições
latentes
Condições do
Local de trabalho
Falhas ativas
 Tecnologia
 Treinamento
 Regulamentos
Defesas
Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que
realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
 Estabilidade da força
laboral
Condições do
local de trabalho  Qualificações e
experiência
 Moral
 Credibilidade
Falhas ativas
 Ergonomia
 …
Condições
latentes
Defesas
Fatores que influenciam diretamente a eficiência do
pessoal nos locais de trabalho da aviação.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas
ativas
Condições
latentes
 Erros
 Violações
Defesas
Ações ou omissões do pessoal (pilotos, controladores,
mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que têm um
efeito adverso imediato.
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Melhorar
Monitorar
condições
Condições
latentes
Reforçar
Conter
condições
Condições do
do
local de trabalho
Falhas
Falas ativas
ativas
Identificar
Defesas
Processos e conseqüências
As causas e
conseqüências
dos erros
operacionais
não são
lineares em sua
magnitude
Entendendo os erros operacionais
Considera-se que o erro humano é
um fator que contribui para a
maioria dos eventos na aviação.
Mesmo pessoal competente
comete erros.
Os erros devem ser aceitos como
um componente normal em
qualquer sistema no qual seres
humanos interagem com a
tecnologia.
Entender as violações – Estamos prontos?
Baixo
Mínimo
Produção do sistema
Espaço de violações
Risco
Espaço de segurança
Espaço de violações excepcionais
Acidente
Incidente
Objetivos de
produção
do sistema
Alto
Máximo
Prevenção de acidentes (enfoque antigo) – Um
por milhão de vôos
Erro
Desvio
Amplificação
Degradação /
colapso
Gerenciamento da segurança – em
quase todos os vôos
Erro
Desvio
Amplificação
Operação
normal
A investigação de segurança operacional
Com propósitos funerários:
Deixar para trás as perdas sofridas.
Reinstalar a confiança e a fé no sistema.
Reiniciar as atividades normais.
Satisfazer as expectativas políticas.
Para aumentar a confiabilidade no sistema:
Aprender acerca das vulnerabilidades do
sistema.
Desenvolver estratégias para a mudança.
Priorizar a aplicação dos recursos.
Os humanos e a segurança
 Os locais de trabalho na
aviação incluem
complexas interações
entre seus múltiplos
componentes.
 Para entender o
desempenho operacional,
devemos entender como
este pode ser afetado
pelas interações dos
vários componentes dos
locais de trabalho da
aviação.
O Modelo SHEL(L)
Compreender a relação entre as pessoas e os contextos operacionais
 Software
S
 Hardware
 Environment
H
L
E
L
 Liveware
 Liveware, outras
pessoas
*
A
B
27
Cultura
A cultura reúne as pessoas como
membros de um grupo e define regras
de
comportamento
em
situações
normais e incomuns.
A cultura influi nos valores, crenças e
comportamentos
que
membros
de
grupos sociais distintos compartilham
entre si.
Cultura organizacional ou corporativa
 Estabelece as regras para um comportamento aceitável no
local de trabalho, estabelecendo normas e limites.
 Provê um marco de referência para a tomada de decisão por
parte dos gerentes e empregados.
 “Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos
acerca de como fazemos as coisas aqui”.
 A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre
outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte
por parte do pessoal operacional.
Cultura de segurança
 Identifica costumes com potencial para
percepções errôneas e mal-entendidos
 A cultura de segurança operacional não é
um fim em si mesmo, mas um meio para
alcançar um pré-requisito essencial para a
gestão da segurança operacional:
 Reporte de segurança efetivo.
Conceitos básicos de segurança operacional
31
Perguntas e respostas
P: Como se define a segurança operacional no
Documento 9859?
R: ?
Perguntas e respostas
P: Enumere os cinco blocos com os quais se
constrói um acidente organizacional.
R: ?
Perguntas e respostas
P: Explique os componentes do modelo
SHEL(L).
R: ?