A DOR - (LTC) de NUTES

Mecanismos
Mentais e Dor
Sandra Fortes
Prof. Adjunta. Psicologia Médica FCM/UERJ
PhD em Saúde Coletiva – IMS-UERJ
Pesquisadora em Somatização e Dor Crônica
Definição de Dor (IASP, 1979)

Dor segundo a definição de Meskley, aceita
pela IASP é:

“Experiência sensorial e emocional
desprazerosa associada com real ou
potencial lesão de tecido ou descrita em
termos de tal lesão”
A DOR

Assim sendo, dor é sempre subjetiva e
“psicogênica”.
 A queixa de dor é uma forma de
comunicação de sofrimento
 Temos que lembrar que o limiar da dor é
muito variado, dependendo de fatores
sócio-culturais, transmitidos pela família e
pela sociedade, que modulam a resposta a
dor
A forma como a dor será percebida depende de
características intrínsecas dos pacientes.






Idade
Sexo
Maturidade Emocional
Experiências anteriores
Aprendizado Familiar
Padrão de Comunicação cultural
COMPONENTES DA DOR

1) SENSITIVO/PERCEPTIVO – DISCRIMINANTE

2)MOTIVACIONAL/AVERSIVO – AFETIVO

3)COGNITIVO - AVALIADOR
Trajetória de um Estímulo
Doloroso
Componentes, Mecanismos
e Tipos de Dor
Trajetória de
um Estímulo
Doloroso
Componentes, Mecanismos
e Tipos de Dor
COMPONENTES DA DOR

Variáveis Cognitivas: Coping, Expectativa,
Controle, Valorização e Conhecimento
 Variáveis Situacionais: Reações Familiares,
Estresse, Aposentadorias, Mudança Papéis
Sociais, Litígios Trabalhistas
 Variáveis Emocionais: Raiva, Medo, Tristeza,
Depressão, Angústia, Frustração
A IMPORTÂNCIA DA
CONCEPÇÃO DE DOENÇA

A IMPORTÂNCIA DAS ATRIBUIÇÕES
CAUSAIS
 ENQUANTO DETERMINANTES DE
COMPORTAMENTO DO DOENTE COMO
BUSCA DE ATENDIMENTO, USO DE
MEDICAÇÃO,
 COMO DETERMINANTE ETIOLÓGICO DA
DOENÇA
 COMO DETERMINANTES DA
VALORIZAÇÃO SINTOMATOLÓGICA
PROCESSOS CULTURAIS, SOCIAIS E
COGNITIVOS DE ATRIBUIÇÃO
SINTOMÁTICA

SENSAÇÕES
 ATRIBUIÇÕES
SOMÁTICAS
 NARRATIVAS DE
DOENÇA
 COMPORTAMENT
O DE DOENÇA E
PADRÃO DE
BUSCA DE AJUDA

EXPERIÊNCIA
 IDIOMA DE
SOFRIMENTO
 MUNDO PESSOAL
 CONTEXTO
SOCIAL
PADRÕES DE ATRIBUIÇÃO
DE SINTOMAS
»NORMALIZAÇÃO
»SOMATIZAÇÃO
»PSICOLOGIZAÇÃO
O Papel de Doente
canaliza energias e
atenção para o cuidar
de sua saúde
regressão psicológica
normal na doença
mais dependente
e egocêntrico
socialmente
definido e aceito...
parte do processo de cura e que
facilita a aceitação das restrições
da doença e da internação.
Deve ser superado pelo paciente, criando novas formas
de conviver com a dor crônica
Quando falha, o paciente irá apresentar um comportamento anormal de dor.
Mechanic, 1986
Reações Normais e Patológicas à
Dor e o Papel do Psiquiatra
COMPORTAMENTO DE DOENTE


Essa reação regressiva deve ser superada pelo
paciente por meio de mecanismos maduros de
adaptação ao seu problema, criando formas de
conviver com a doença que preservem o máximo
possível sua autonomia, e atividades criativas.
Essa capacidade, conhecida pelo termo de coping,
de enfrentamento, engloba a alternativa criativa de
viver com ou apesar da doença, onde são
construídas novas formas de realizar as atividades
rotineiras da vida, aceitando e elaborando as
limitações da doença, e representa uma maneira
madura de adoecer,
COMPORTAMENTO ANORMAL
DE DOR (Gatchel e Turk, 1996).






Amplificação das queixas dolorosas.
Presença de alterações na marcha, expressões
faciais e posturas corporais indicando grande
sofrimento.
Restrição excessiva de atividades físicas
Grau intenso de comprometimento de atividades
laborativas e funcionais.
Ganho secundário de atenção e cuidado.
Resolução de situações conflitivas inter-relacionais
através da posição de doente.
ESCALA MADISON
 Aguiar e Branchtein (1997) citam a ESCALA




MADISON, a partir de Hackett e Bouckoms (1991):
Instrumento para avaliação da importância dos
fatores psicológicos na queixa de dor.
Cada característica é avaliada segundo uma escala
de 0 (ausente) a 4 (muito intensa)
Quanto maior a pontuação, maior a importância dos
aspectos psicológicos no quadro de dor.
Uma pontuação acima de 15 indica a necessidade
de intervenção de um profissional de saúde mental.
ESCALA MADISON







M – Multiplicity – multiplicidade
A – Authenticity – autenticidade
D – Denial – negação
I - Interpersonal Relationships – (relações
interpessoais)
S – Singularity – singularidade
O – Only you – apenas voce
N – Nothing helps – nada resolve
Transtornos Mentais e Dor
 A comorbidade de transtornos psiquiátricos em


pacientes com dor é alto. Alguns estudos
demonstram que no último ano:
Em pacientes com dor crônica em geral, 21,7%
tiveram algum transtorno de humor contra 10% da
população geral; e 25,1% apresentou algum
transtorno ansioso comparado com 18,1% da
população geral.
Em pacientes com dor crônica cervical ou lombar,
17,5% apresentaram transtorno do humor, 26,5%
transtorno ansioso, com 35% desses pacientes tendo
tido pelo menos um transtorno mental nos últimos 12
meses.
Ansiedade e Dor
Dor aguda
reação ansiosa
(medo, raiva)
ampliada
sensação de
desconhecimento
e insegurança
Ansiedade

aumento da secreção de cortisol
e catecolaminas
 hiperventilação e alcalose
 aumento da agregação
rebaixamento do limiar de dor,
aumento da atenção à dor e à
interpretação de qualquer
sensação como dor.
plaquetária e do tônus simpático
Estar bem informado e consciente do que esta ocorrendo, aumenta a
sensação de controle, reduzindo a ansiedade e a percepção de dor
Transtornos Mentais e Dor
Depressão e Dor
desesperança, desvalia,
impotência e desespero, baixa
auto-estima, culpa e ruína
desencadeados pela nãoresolução do quadro álgico.
queixas de dor no
corpo todo, lombalgia,
cefaléias e dor em
membros inferiores.
depressão
dor
• O paciente se sente diminuído pelas limitações que a dor traz,
• Perda da confiança nas equipes médicas.
• Progressiva valorização e amplificação da dor persistente.
Transtornos Mentais e Dor
Transtornos Mentais e Dor

Essa alta comorbidade, a importância e o
risco aumentado de reações de ajustamento
ansiosas e depressivas tornam fundamental
a avaliação desses pacientes nesse aspecto.
Iniciar tratamento adequado para os
transtornos mentais associados significa uma
melhor resposta terapêutica e prognóstico
para esses pacientes.
Abordagem Psicoterápica
pelo Profissional de Saúde
Sandra Fortes – Psiquiatra HSE/RJ
Profa Adjunta Psicologia Médica – FCM/UERJ

ESTRUTURA

Relação profissional de saúde- paciente:
- modelo centrado no paciente
- seus mecanismos terapêuticos
- principais dificuldades
 O paciente com dor crônica:
- componentes emocionais importantes
- Situações Especiais:
- Adaptação a Doença
- Somatização
- Cuidados paliativos
 Terapia de Resolução de Problemas
A Relação Profissional Saúde - Paciente
Toda relação profissional de saúde –
paciente é terapêutica em si
 O paciente busca sempre no profissional de
saúde escuta, acolhimento, suporte e
esclarecimento. Só isso já é psicoterápico....
 Pois psicoterapia é um intervenção de base
psicológica para tratamento do sofrimento
humano em seus componentes emocionais e
cognitivos.

Modelo Centrado no Paciente
Relação em que o profissional promove uma
relação de cooperação em que ambos
protagonistas encontram um terreno comum
para abordar as preocupações do paciente,
decisões a serem tomadas, suas idéias sobre
o que ocorre e o que deve ser feito, levando
em conta expectativas e experiência pessoal
e cultural de enfermidade, inclusive as de sua
comunidade.
(Lewin SS, 2001; Tizon J., 1989 apud Borrell, 2004)
Modelo Centrado no Paciente
Características Operativas






Permite que o paciente expresse suas
preocupações mais importantes
Busca que sejam verbalizadas perguntas
concretas
Favorece que eles expliquem suas crenças e
expectativas sobre a sua enfermidade
Facilita a expressão emocional do paciente
Proporciona informação ao paciente
Envolve o paciente na construção de uma
plano de avaliação e tratamento
(Pytnam SM, 1995 apud Borrel i Curio, 2004)
A Relação Profissional Saúde - Paciente


1.
2.
3.
4.
Como assim?
As relações terapêuticas (qualquer uma....),
que envolvem cuidado, agem através de
mecanismos que são psicoterápicos:
Escuta – permite a catarse
O acolhimento permite o cuidado e estabelece
o vínculo.
O suporte representa continente para os
sentimentos envolvidos
O esclarecimento desfaz fantasias, aumenta
informação, reestrutura o pensamento e e
reduz ansiedade e depressão.
Habilidades em lidar com
problemas








Catarse – poder expressar seus sentimentos
Informação/ educação
Estabelecendo vínculos
Negociação
Estratégias de coping e de resolução de
problemas
Estratégias comportamentais simples
Motivando mudanças/ promovendo auto
cuidado
Consulta conjunta KEY SLIDE
(Linda Gask. Salvador, 2005) 27
Acolher o paciente


-
-
Qualidades de Superfície:
calor humano
Respeito
Cordialidade
Qualidades profundas:
Empatia
Contenção emocional ( não ter que dar
soluções a tudo !!!)
Assertividade
Dar controle ao paciente
(Borrell y Curio, 2004)
Escutar o paciente



Tudo nos fala do paciente ; linguagem
não verbal
A demanda aparente nem sempre é a
demanda real
Escuta ativa: facilitação, palavras em
repetição, frases interrogativas e
expressões empáticas
(Borrell y Curio, 2004)
O que os Profissionais Temem nas
Relações Terapêuticas
Não saber o que dizer
 Ter que resolver os problemas do
paciente
 Perder o controle do tempo e do
assunto da consulta

Erros Freqüentes

Erros de atitude:
- já sei o que esta ocorrendo
- sou só um técnico
- atitude prepotente
- desconhecer os próprios pontos de
irritação – quem é o paciente que eu
mais odeio? Porque?
(Borrell y Curio, 2004)
Erros Freqüentes

-
-
Erros de Técnica:
Saudação fria ou inexistente
Não escutar já no início da consulta
Não delimitar claramente o motivo da
consulta
Introduzir conselhos e informações
precocemente
Não integrar a informação atual com o que se
conhece do paciente
Condutas de antagonismo, culpabilização,
juízos de valor e asseguramentos prematuros
(Borrell y Curio, 2004)
Abordagem Psicoterápica da Dor
Principais modalidades específicas de
abordagem psicoterápicas:
–
–
–
hipnose;
terapia cognitiva comportamental;
técnicas de grupo.
Objetivo
Auxiliar o paciente a viver com a dor, modificando os aspectos
cognitivos que reforçam o comportamento anormal de dor e
dificultam a adaptação do paciente á sua nova condição física.
Tratando o Paciente com Dor
Abordagem Psicoterápica do
Paciente com Dor – três focos
Paciente com doença orgânica
- Aceitando a doença: entender, aceitar e
conviver
 Paciente com somatização
- Reatribuição: perceber onde está o
problemas – recodificá-lo
- Procurando a chave...
 Paciente em Cuidados Paliativos

Fatores Associados à Dor
•
Variáveis Cognitivas
– coping (mecanismos de enfrentamento), valorização,
expectativa, controle e conhecimento.
•
Variáveis Situacionais
– estresse, reações dos familiares, mudança de papéis
sociais (como aposentadoria) ou situações conflitivas
(como litígios trabalhistas).
•
Variáveis Emocionais
– raiva, medo, tristeza, depressão, angústia, frustração.
Componentes, Mecanismos
e Tipos de Dor
Abordagem Psicoterápica da Dor
Trabalham com:
•
Técnicas de relaxamento e consciência corporal;
– reduzir o impacto da tensão sobre o corpo
•
Modificação dos padrões cognitivos disfuncionais;
– permitir um coping apropriado da dor
•
Reconhecimento dos conflitos emocionais existentes
em sua vida e como estes se relacionam com suas
queixas físicas;
•
Detecção de ganhos secundários e reforços
situacionais e familiares;
•
Construção de novas formas de lidar com os
problemas interpessoais e com a dor.
Tratando o Paciente com Dor
TRABALHANDO UM NOVO
MODELO




O PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS: A
FALHA DO MODELO ANATOMOCLÍNICO?
ESCUTANDO A FALA DO PACIENTE: PODE-SE
FALAR DA MORTE
CONSTRUINDO UM MODELO COMUM DO
ADOECER
EU NÃO SOU O SENHOR DA SAÚDE OU DA
DOENÇA OU DA MORTE
DIRETRIZES NO MANEJO DO
PACIENTE TERMINAL:

A. OUVIR O PACIENTE
 B. OUVIR A FAMÍLIA
 C. TRATAR O PACIENTE E NÃO A
DOENÇA
 D. PRIMO NON NOCERE
Conversando sobre como parar?




A. MUDE A DIRETRIZ DO TRATAMENTO. A
MEDICINA PALIATIVA TAMBÉM É MEDICINA
B. CONVERSAR COM TODA A EQUIPE
RESPONSÁVEL, TRAÇANDO CONDUTAS EM
COMUM.
C. CONVERSAR COM A FAMÍLIA, INFORMANDO
–A DETALHADAMENTE DA SITUAÇÃO,
PREPARANDO A FAMÍLIA PARA O FIM,
ESTABELECENDO COMO SE IRÁ PROCEDER
REAÇÕES PSICOLÓGICAS DO
PACIENTE FPT

NEGAÇÃO

RAIVA

BARGANHA

DEPRESSÃO

ACEITAÇÃO
Abordagem Psicoterápica do
Paciente com Queixas
Somáticas
Paciente com doença orgânica
- Aceitando a doença: entender, aceitar e
conviver
 Paciente com somatização
- Reatribuição: perceber onde está o
problemas – recodificá-lo
- Procurando a chave...

Gerenciando o “paciente
poliqueixoso”

O que não ajuda?
– Dizer “você não tem nada”
– Os paciente não querem apenas o alívio
do sintoma, mas compreensão
– Não desafie o paciente – na realidade há
um problema
– Evite explicação prematura de que os
sintomas são emocionais
– Fique atento para a apresentação de
sofrimento emocional
– Diagnósticos orgânicos positivos não vão
necessariamente curar o paciente.
Técnicas de Reatribuição –
Goldberg & Gask
Se sentindo compreendido
 Ampliando a agenda
 Fazendo o vínculo
 Negociando o tratamento

1. Se sentindo compreendido





História de apresentação da queixa
– Sintomas associados, ‘dia típico’,
exemplos específicos
Respondendo a pistas emocionais
Investigando antecedentes psico-sociais e
conseqüências
Investigando crenças sobre saúde/agenda
do paciente
Exame físico breve, focado
KEY SLIDE
44
2. Ampliando a agenda

Dando o feedback dos resultados dos
exames/investigações
 Reconhecendo a realidade da dor/sintomas
 Reenquadrando a queixa: resuma todos os
sintomas (físicos e psicológicos)
 Investigando a possibilidade de vínculo com
eventos vitais/fatores psico-sociais
3. Estabelecendo o vínculo

Como os sintomas podem ter ocorrido antes durante
stress. Sintomas autonômicos na resposta a ‘stress’
 Como tensões musculares causam dor física
 Como os sintomas podem ser relacionados a
eventos de vida
 Como a depressão pode abaixar o limiar da dor
 Como os sintomas podem fazê-lo sentir-se mais
deprimido ‘o círculo vicioso
 Vinculando no ‘aqui e agora’.
 Outros significantes
4. Negociando o tratamento






Investigando a visão do paciente
Reconhecendo as preocupações do paciente
Boa vontade com
– Medicação anti-depressiva
– TCC ou outras intervenções psicológicas
Técnicas de resolução de problemas
Técnicas de relaxamento/exercício físico
Planos específicos para o follow-u
O que pode ajudar?









Um médico para organizar o tratamento
Clarificar as áreas onde voce e o paciente
estão de acordo e as que não estão.
Consultas marcadas regulares
“Limpar” a agenda durante a consulta
Limitar os exames diagnósticos
Fornecer um modelo claro ao paciente
Envolver os colegas com a equipe de
atenção primaria
Envolver a familia do paciente
Não esperar uma cura
Uma abordagem baseada em
problemas
Qual é o problema?
 Problemas – não diagnósticos
 Siga o que o paciente lhe diz

Três fontes de informação
O que o paciente diz: a “História”- mas
também pistas verbais
 O que o profissional de saúde ‘vê’ e
‘ouve’: pistas faladas e não-verbais.
 O que o profissional de saúde sente.

KEY SLIDE
50
Habilidades para detecção de
problemas






Começando a entrevista
Percebendo/respondendo a pistas verbais
Percebendo /respondendo a pistas nãoverbais
Demonstrando empatia
Perguntando sobre crenças/preocupações
Controlando a entrevista
KEY SLIDE
51
Percebendo /respondendo a
pistas não-verbais
Pergunta aberta
 Esclarecimento
 Exemplo

KEY SLIDE
52
Coping strategies
Como eles elaboraram doenças
anteriormente?
 Quais as fontes de suporte?
 Como conseguir acessá-las?
 Identifique metas sim-ples e planeje
como as obter.
 Divida metas grandes em pequenos
passos

KEY SLIDE
53
Terapia de Resolução de
Problemas (TRP)






Técnica psicoterápica para resolução de
situações de estresse da vida diária
Efetiva e fácil de aplicar
Capacidade varia de pessoa a pessoa
Não Tem Relação com Inteligência
Boa capacidade de resolução constitui um
fator de primeira ordem para prevenção de
doenças mentais
Há metanálise confirmando sua efetividade
(Nível de evidência I)
Garcia-Campayo et al. Terapia de Resolucion de Problemas
Porque utilizar Terapia de Resolução de
Problemas?
Facilmente aprendida
 Larga aplicação para vários problemas
psicológicos e psiquiátricos
 Pode ser utilizada em conjunto com
medicação
 É a mais efetiva para que as pessoas
construam suas próprias soluções
 Menos estressantes para cuidadores

Quando pode ser utilizada:
-
O problema do paciente pode ser
especificado
As metas são realistas
Ausência de patologia psiquiátrica
grave
O risco de suicídio esta superado?
O paciente tem condições de assumir
responsabilidades sobre si mesmo?
Terapia de Resolução de
Problemas (TRP)





Indicações:
perdas reais ou temidas,
dificuldades nas relações conjugais e
interpessoais,
problemas de trabalho,
adaptação a situações de enfermidade,
situações que envolvem decisões
(gerenciamento de problemas).
Garcia-Campayo et al: Aten Primaria 1999, 24, 594-601
TRP - Objetivos

Objetivos :
Ajudar pacientes a identificar problemas como
causa de mal estar psicológico
- Ensinar a reconhecer recursos que possuem
para abordar suas dificuldades e aumentar seu
sentido de controle ante circunstâncias
negativas
- Facilitar um método sistemático de superação de
problemas
- Dotar os pacientes de uma forma de enfrentar
dificuldades no futuro.
-
Garcia-Campayo et al: Aten Primaria 1999, 24, 594-601;
Linda Gask (Salvador, 2005)
TRP - Contra-indicações
 Transtorno
 Baixa
Psiquiátrico Grave
autoestima e confiança
 Transtorno
de Personalidade
TRP – Estágios
Estágios:
1. Valorização da idoneidade da TRP
2. Explicação do tratamento e de sua base
racional
3. Clarificação e definição do problema
4. Seleção das Metas Alcançáveis
5. Criar soluções
6. Examinar Pró e Contras
7. Escolher a solução preferida
8. Por em prática a solução preferida
9. Avaliação
Garcia-Campayo et al: Aten Primaria 1999, 24, 594-601
Define Problem
Option 1
Option 2
Pros
Option 3
Cons
Rehearse Option
Action
Review
KEY SLIDE
61