a aplicabilidade da abordagem psicodinâmica no

A APLICABILIDADE DA
ABORDAGEM PSICODINÂMICA
NO CAMPO HOSPITALAR
A APLICABILIDADE DA ABORDAGEM PSICODINÂMICA NO CAMPO HOSPITALAR
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1)A abordagem psicodinâmica no campo hospitalar
é viável?
2)O que podemos entender por psicodinâmica?
Podemos entender psicodinâmica como o
estudo das bases motivacionais subjacentes do
comportamento.
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Aqui surge a noção de inconsciente.O
inconsciente é noção que não encontra
unanimidade entre os autores no sentido de definilo ou endossar sua existência.
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O conceito de consciente e inconsciente
encontra autores com posições diversas e muitas
vezes contrárias.
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O Prof. Philippe Bassine( 1 ) do Instituto
Neurológico e Ciências Médicas da Rússia
escreveu um livro: “O Problema do
Inconsciente”(tradução francesa em 1973) onde as
concepções,dos diferentes autores, sobre o
inconsciente foram exaustivamente debatidas.
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Apontou dois grupos extremos de
conceituação:os de afirmação positiva e os de
afirmação negativa.
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Os de afirmação negativa admitem que não há
possibilidade de existência de formas não
conscientes no psiquismo enquanto os de
afirmação positiva admitem a existência do
inconsciente e sua forma de influência no
psiquismo e na conduta.
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Bassine aponta a abordagem materialista e de
métodos objetivos para explorar o inconsciente e
lembra que a teoria orgânica cerebral e da
neurocibernética podem colaborar a explicar os
fenômenos não conscientes.
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A ciência Cibernética estuda a função das
mensagens na determinação das atividades de
máquinas e seres vivos.Admite que toda a
atividade psicológica humana poderia ser estudada
por modelos matemáticos.
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Bassine endossa autores que anulam a validade
das concepções freudianas de inconsciente como
sendo concepções inconsistentes que não podem
ser provadas experimentalmente.
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Lembra que dois extremos surgiram na
abordagem do inconsciente: uma reapresentação
mecanicista organicista e uma abordagem idealista
de socialização de todo o problema do
inconsciente.
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Alguns pesquisadores admitem que o
inconsciente nada mais é que uma forma particular
de expressão da consciência.
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Segundo Bassine a psicodinâmica psicanalítica
com seus pressupostos psíquicos pode sugestionar
o indivíduo e prejudicar a saúde pública com suas
concepções idealísticas típicas.
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O estudo do “subjacente” na mente e sua
decodificação sofre influência do modelo básico
teórico usado para sua pesquisa.
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O subjacente está inconsciente? Está apenas em
camadas subjacentes do consciente?
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O método de pesquisa deste “subjacente”será
por “introspecção” movida por referenciais
psicanalíticos?
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Na década de 50 as grandes escolas do século
XX,a Psicanálise e o Behaviorismo ou
Comportamentalismo mantinham uma coexistência
conflitiva no sentido de explicar o método de atingir
o “subjacente”.
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De um lado a Psicanálise era questionada por não
fornecer artigos que obedecessem o rigor
metodológico que endossassem sua validade e de
outro o Behaviorismo era criticado pelo seu
reducionismo em explicar o funcionamento mental
por meio de um esquema rígido ,tipo estímuloresposta,o que não dava conta de fenômenos mais
complexos ou de atividades cerebrais superiores
como o caso da linguagem humana.
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As Neurociências que começaram a aparecer
nesta disputa do conhecimento e ameaçava reduzir
a Psicologia ao estudo do Cérebro.
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Na década de 50 surgiu uma nova disciplina:
Inteligência Artificial.O modelo computacional foi
adotado para explicar a atividade
psicológica.Posteriormente esta disciplina
expandiu-se e modificou-se chegando o que hoje
chamamos de Ciência Cognitiva.
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Naquela ocasião as primeira máquinas de jogar
xadrez surgiram demonstrando que o processo
computacional era tão lógico como a mente
humana.
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A Ciência Cognitiva é hoje muito mais que as
primeira idéias da inteligência artificial.
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A Ciência Cognitiva é uma área em ebulição que
ainda tenta firmar seus próprios caminhos onde o
consenso está muito distante.
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Na Ciência da Computação a noção de algoritmo
é utilizada como um procedimento
sistemático,ordenado por regras que diz como se
deve proceder para resolver um determinado
problema.Um algoritmo é como uma receita para
se fazer alguma coisa.
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O problema antiqüíssimo do estudo da relação
mente-corpo e sua compreenção tem encontrado
muitas teorias e muitas correntes. O assunto está
longe de ser compreendido .
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As abordagens cognitivas em psicoterapia
inicialmente se apoiaram nas idéias da “psicanálise
de ego”,derivadas dos trabalhos de
Adler,Horney,Sullivan e Frankl.
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Destes trabalhos iniciais Beck e colaboradores
construíram um modelo computacional da mente
onde os terapeutas trabalhavam nos níveis
duais:estrutura do sintoma(problemas manifestos)
e esquemas subjacentes(estruturas inferidas).
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Os terapeutas cognitivos defendem a tese que
importantes estruturas cognitivas estão categórica
e hierárquicamente organizadas onde problemas
nucleares,centrais podem ser abordados e
tratados.
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Enquanto a psicanálise admite que problemas
nucleares subjacentes ou processos intrapsíquicos
são inconscientes e de difícil acesso pelo paciente
,os terapeutas cognitivos afirmam que todos estes
esquemas subjacentes(estruturas inferidas) estão
na possibilidade do domínio da consciência.
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Os esquemas subjacentes(estruturas inferidas)
são um conjunto de regras específicas que regem o
processamento da informação e do
comportamento.Podem ser inferidos a partir do
comportamento ou avaliados através da entrevista
e da história.
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Aceitando-se psicodinâmica como o estudo
das bases motivacionais subjacentes ao
comportamento todas estes diferentes modelos de
abordagem podem ser usados.
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O referencial usado para abordar e conceituar o
“subjacente” dependerá portanto do modelo teórico
da corrente adotada pelo pesquisador.
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Várias são as correntes com seu corpo de teorias
e suas técnicas de
abordagem:Psicanálise,Psicodrama,Terapia
Cognitiva-Comportamental,Análise
transacional,Terapia Rogeriana,etc...
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A última pergunta a ser respondida é:
A abordagem psicodinâmica no campo
hospitalar é viável?
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Desde 1961 temos acompanhado o uso da
abordagem psicodinâmica em ambiente
hospitalar(Instituto de Psiquiatria da
F.M.U.S.P.),bem como artigos de autores de outras
Instituições.

Em 1965 nós fundamos o Serviço de
Psicoterapia no Instituto de Psiquiatria da F.M.da
U.S.P ( 2 ) onde a psicodinâmica sempre foi
investigada e abordada.Em 1968 fundámos, dentro
do Serviço de Psicoterapia, o Setor de
Psicodrama e em 1969 publicámos um artigo a
respeito:O Psicodrama na Clinica Psiquiátrica do
Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P.( 3 )
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Escrevemos um artigo em 1970 “A Psicoterapia
de Grupo em ambiente hospitalar” ( 4 ) onde
tecemos várias considerações a respeito.
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Nossa experiência nos mostrou que a procura
por psicoterapia por diferentes causas sempre foi
muito superior que as possibilidades de
atendimento em relação ao número de
psicoterapêutas.A Psicoterapia de Grupo passou a
ser a solução possível para atender maior número
de pacientes.
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As estatísticas do ano de 1968 mostraram que o
serviço constituiu 18 grupos com uma média de 8
pacientes por grupo,permanecendo em tratamento
144 pacientes em grupos abertos.Atendimento de
uma vez por semana com (576 atendimentos por
mês)uma hora e meia de duração.

O setor assistencial do Serviço de Psicoterapia
passou a contribuir para o aumento estatístico dos
atendimentos pois além das psicoterapia
individuais as de grupo contribuíram muito para
este fim. Os médicos do ambulatório enviavam o
paciente para psicoterapia.
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No Serviço de Psicoterapia, no Setor de seleção
e triagem, um Psicoterapêuta treinado
selecionava os pacientes para grupo ou para
individual, bem como endossava ou não a
indicação para psicoterapia.
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Os pacientes aceitos iam para o Banco de
Pacientes de onde se retiravam pacientes para os
grupos abertos que apresentassem vagas para
psicoterapia.
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Naquela ocasião,no nosso Serviço de
Psicoterapia, o índice de abandonos de
psicoterapia de grupo em ambiente hospitalar foi de
41,9%.
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Nesta mesma época Eva e col.no Hospital do
Servidor Público encontrou um índice de 42%.

Zimmermam procurou confrontar o abandono
em Psicoterapia de Grupo em Hospitais do Estado
com Psicoterapia de Grupo em sua clínica
particular e encontrou 16,1% de abandonos na
clínica particular para 45,2% de abandonos no
Hospital do Estado.
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Quanto ao ensino de psicodinâmica,quer em
psicoterapia individual quer em psicoterapia de
grupo o Serviço de Psicoterapia estimulou e
preparou várias dezenas de futuros
psicoterapêutas .
Havia duas salas contíguas onde uma era
ocupada pelo terapeuta,observador e paciente ou
então um grupo de pacientes.Esta sala era
separada de sua sala contígua por um espelho de
visão unilateral.Na outra sala contígua cerca de 12
a 15 médicos estagiários observavam a
psicoterapia.
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Na sala de observação(sala do espelho)além dos
médicos estagiários permanecia um supervisor
titular do Serviço de Psicoterapia que iria
,posteriormente,junto com o terapeuta,observador e
grupo de médicos estagiários,discutir a sessão.
Neste nosso artigo “A Psicoterapia de Grupo
em Ambiente Hospitalar” procuramos tecer
considerações sobre os aspectos sociológicos e
psicológicos que diferenciariam a psicoterapia em
ambiente hospitalar de uma psicoterapia em
consultório particular.
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Em 1972 elaboramos um estudo sobre os
abandonos em psicoterapia de grupo e seus
fatores e defendemos a tese de Doutoramento
sobre”Contribuição para o estudo dos
abandonos na Psicoterapia de Grupo.( 5 )
Os índices de abandonos referidos nos artigos
anteriores(cerca de 40% em ambiente hospitalar e
16% em consultórios particulares)nos levaram a
estudar as variáveis que poderiam estar na base
dos abandonos.
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Nesta tese de doutoramento as
principais conclusões foram:
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1)Os pacientes submetidos à psicoterapia
individual anterior à psicoterapia de grupo e com o
mesmo terapeuta apresentaram um índice de
abandonos menor que os não submetidos à
psicoterapia individual anterior com o mesmo
terapeuta.
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2)Os pacientes submetidos à associação de
psicoterapia individual concomitante à psicoterapia
de grupo e com o mesmo terapeuta e também
psicoterapia individual anterior com o mesmo
terapeuta acusaram índice de abandonos menor
que os pacientes submetidos somente a
psicoterapia individual anterior com o mesmo
terapeuta.
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3)Vínculos binários estáveis(vínculo terapeutapaciente) obtidos através da psicoterapia
individual(quer anterior quer concomitante)e com o
mesmo terapeuta favorecem o fortalecimento do
vínculo terapêutico,possibilitando ao paciente
suportar melhor os níveis de angústias paranoides
e depressivas da situação grupal.
Ao pesquisarmos a psicodinâmica em ambiente
hospitalar devemos delimitar:os fatos oriundos da
sociodinâmica e os da psicodinâmica.
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Na primeira os mecanismos subjacentes que
motivam os atrasos ou mesmo uma ausência a
uma sessão psicoterápica não dependeram de
emoções pessoais do indivíduo,nem da atual
psicodinâmica do grupo mas sim de fatores
sociodinâmicos.
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No caso das origens psicodinâmicas os fatores
foram o aumento das angústias paranóides e ou
depressivas na relação grupal.
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Em nosso artigo:”Dinâmica dos Níveis
Psicológicos nas Relações Interpessoais”(6)
procuramos separar estes dois níveis
sociodinâmicos e psicodinâmico bem como
enumerar os oito níveis de comunicação na relação
interpessoal.
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Este artigo foi baseado nas observações de
uma dinâmica de grupo em ambiente
hospitalar(Instituto de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da U.S.P.).
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Uma unidade psiquiátrica do Instituto de
Psiquiatria composta por
médicos,enfermeiros,psicólogos e assistentes
sociais se propôs avaliar a psicodinâmica pessoal e
grupal da unidade bem como a separação entre o
grupo de trabalho e o grupo emocional.
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Os níveis psicológicos
evidenciáveis são:
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1)Nível do contrato
2)Nível da relação do indivíduo com o grupo e com o
coordenador(e ou terapeuta).
3)Nível da relação do profissional com o paciente e a
equipe terapêutica.
4)Nível da relação do indivíduo com figuras não
parentais.
5)Nível da relação do indivíduo com figuras parentais.
6)Nível da relação do indivíduo com seus Imagos.
7)Nível da contratransferência.
8)Interação.
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O grupo era constituído de 9 integrantes, cujo
propósito e contrato estabelecidos era estudar a
dinâmica profissional dentro de uma unidade
Psiquiátrica, focalizando exclusivamente os níveis
1, 2 e 3 . Nenhum conflito ou dificuldade de outros
níveis seriam abordados.

A técnica proposta seria o uso de dramatização e
interpretações psicanalíticas como meio psicológico
para atingir objetivos de “insight” individual e
grupal.
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O contrato de trabalho foi definido por meio de um
combinado de horário determinado, delimitação dos
objetivos, limites e meios utilizados para atingir os
objetivos, quorum mínimo de 50% dos integrantes
para haver sessão ( caso contrário a mesma seria
suspensa), liberdade total e irrestrita de
verbalização dentro do grupo, em relação aos
níveis 1, 2 e 3 ( não há restrições em termos de
verbalização quanto aos aspectos morais, políticos
ou religiosos), a expressão dos sentimentos em
ação física no sentido de agressões físicas ou
ações físicas sexuais foram proibidas.
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Quando a técnica psicodramática era utilizada no
contexto dramático a ação física era expressada
simbolicamente no “ como se” jamais em atitude
real em reação a um impulso e trabalhada somente
no contexto dramático e não no contexto grupal. O
segredo do que é narrado e verbalizado dentro do
grupo era considerando vital, e portanto não
podendo ser vazado fora do grupo, sob qualquer
pretexto.
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
Por meio da observação dos enredos verbalizados
pelos líderes emergentes e pelo resultado das
dramatizações pudemos constatar dificuldades
emocionais em trabalhar com a função de prazer e
de gozo dentro dos limites racionais e do contexto
da realidade do aqui e agora.

A fantasia (da mente primitiva) era a angustia
paranóide frente a busca do gozo que a tudo
invade e que por não respeitar limites, a tudo
destrói. Dificuldades de elaborar e administrar o
contato com a violência, usando o afastamento
como defesa. Fantasia e realidade não eram bem
separadas.
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O nível do contrato (nível 1) é o parâmetro racional
que nos permite observar a aproximação ou o
afastamento dos objetivos racionais.

Embora focalizamos para fins de tratamento os
níveis de 1 a 3, os diferentes níveis freqüentemente
se misturam promovendo o aparecimento do “grupo
emocional” em detrimento do “grupo de trabalho”.

O treino com a técnica descrita neste trabalho
facilitou a sensibilização de seus integrantes para o
referencial contratual, bem como, o contato com a
existência dos diferentes níveis e a importância de
separá-los para o bom andamento de um grupo de
trabalho profissional.
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Podemos sensibilizar uma equipe profissional no
sentido de estimular sua curiosidade em relação
aos seus conflitos internos que interferem no seu
trabalho profissional sem que, ao faze-lo, saiamos
dos níveis de 1 a 3, durante o treinamento.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A APLICABILIDADE DA ABORDAGEM PSICODINÂMICA NO CAMPO HOSPITALAR
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1)Bassine,Ph. “Le Problème de L’
Inconscient”.Ed.Mir,Moscou,1973.
2)Amaro,J.W.F.;Bastos,F.O. e Ribas,J.C. “A Psicoterapia de
Grupo no Departamento de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da F.M.U.S.P. Anais do V Congresso Latinoamericano de Psicoterapia de Grupo,São Paulo,1969.
3)Amaro,J.W.F. e Soeiro,A.C. “Psicodrama na Clínica
Psiquiátrica do Hospital das Clínicas .Boletim da Clínica
Psiquiátrica,F.M.U.S.P.,VolVIII,Dezembro,1969.
4)Amaro,J.W.F.;Da Silva,L.M. e Mezher,A. “A Psicoterapia de
Grupo em ambiente hospitalar.” Boletim da Clínica
Psiquiátrica da F.M.U.S.P.,Vol.IX,Março ,1970.
5)Amaro,J.W.F. “Contribuição para o estudo dos abandonos
na Psicoterapia de Grupo.Tese de
doutoramento,Departamento de Psiquiatria,S.Paulo,1972.
6)Amaro,J.W.F. “Dinâmica dos Níveis Psicológicos nas
relações interpessoais.”Revista Temas,21;446-469,1991.