Assistência Farmacêutica. Planejamento. Receituário

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DE
JUSTIÇA
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Ministério Público-MG
NOTA TÉCNICA Nº 004/2010
1- Objeto: Consulta. Promotoria de Justiça da Comarca de Araxá. Ausência
de medicamentos da atenção básica. Receituário médico particular.
Planejamento SUS. Autonomia político administrativa.
2- RELATÓRIO
Cuida-se de consulta feita pela Promotoria de Justiça da
Comarca de Araxá, dando conta de que, naquela cidade, há um grande
número de crianças, adolescentes, idosos e deficientes que procuram pelo
Ministério
Público
requerendo
providências no
sentido
de
conseguir
medicamentos, tratamentos e exames que não estão na lista de obrigações
do município junto ao SUS.
A i. Promotora de Justiça ressaltou sua preocupação com o
crescente aumento na fila de pessoas que necessitam de tais procedimentos,
esclarecendo que muitos pacientes, cansados de esperar por consultas na
rede pública de saúde, optam pelo atendimento particular.
Por
fim,
indagou
se
poderia
ajuizar
ação
requerendo
medicamentos prescritos por médico particular junto ao Sistema Único de
Saúde.
3- Do Direito
Pelo que se depura das informações formuladas pela i.
Promotora de Justiça, o fato de a fila de pacientes junto ao SUS estar
aumentando em virtude de o município não fornecer medicamento,
tratamento ou medicamentos, pode ser um sinal de que o planejamento e a
gestão de saúde municipal não estão adequados.
Como é de sabença, é de responsabilidade de cada município
assumir a suficiência em atenção básica e nas ações básicas de vigilância em
saúde.
O Componente Básico da Assistência Farmacêutica trata do
financiamento de um elenco de medicamentos utilizados para o tratamento
das doenças que ocorrem mais comumente no nosso País e que compõem
um rol de doenças da atenção básica em saúde, geralmente de atenção não
hospitalar.
De acordo com o disposto pela Lei Federal n° 8080/90 – Lei
Orgânica da Saúde - o planejamento municipal em saúde deve acontecer de
forma participativa, incluindo trabalhadores e usuários em seu processo de
elaboração, sendo ouvidos seus órgãos deliberativos1, e deve ocorrer de
maneira ascendente do nível local até o federal, tomando como ponto de
partida as unidades básicas de saúde.
1
No caso local, o Conselho Municipal de Saúde
Este planejamento não pode ser um processo estático,
acontece de forma dinâmica e é sempre passível de alterações, modificações
e revisões de acordo com a realidade local. Representa o eixo orientador da
saúde de cada município.
O planejamento estratégico do SUS é peça fundamental para
que se consiga responder às demandas de saúde referentes a cada
município. A partir deste planejamento, são definidas prioridades, diretrizes e
metas em relação às necessidades de saúde da população.
O
gestor
municipal
do
SUS
possui
uma
série
de
responsabilidades decorrentes de sua função, incluindo o planejamento no
setor saúde.
De acordo com a referida lei orgânica da saúde, em seu art. 18
é competência da direção municipal do SUS:
 Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de
saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;
 Participar do planejamento, programação e organização da rede
regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em
articulação com sua direção estadual;...
Dentro do sistema do planejamento, o gestor municipal
também deve obedecer às várias etapas de ordenação onde estão incluídos o
planejamento, a execução, monitoramento e avaliação dos resultados
alcançados.
De acordo com a Portaria 3.332/06 os instrumentos básicos
adotados pelo sistema de planejamento do SUS devem ser compatíveis com o
Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei
Orçamentária Anual (LOA), atentando-se para os períodos estabelecidos para
a sua formulação em cada esfera de gestão. Além disso, o gestor municipal
deverá observar o Plano Municipal de Saúde (PMS), a Programação Anual de
Saúde (PAS), o Relatório Anual de Gestão (RAG), o Termo de Compromisso
de Gestão (TCG), a Programação Pactuada e Integrada (PPI) e Conferência
Municipal de Saúde (CMS).
No tocante à dispensação de medicamentos da atenção básica,
a Deliberação CIB-SUS/MG, nº 487, de 19 de novembro de 2008, no seu
Anexo IV, faz diferenciação entre os municípios sob pactuação centralizada e
descentralizada no Estado.
Desta
forma,
os
municípios
sob
pactuação
totalmente
centralizada no Estado depositam suas contrapartidas no Fundo Estadual de
Saúde que, somadas a do Estado e da União, permitem a aquisição e
distribuição dos medicamentos para os municípios.
Por sua vez, os municípios sob pactuação parcialmente
descentralizada recebem a contrapartida federal, executa a municipal e
recebe a contrapartida do Estado em medicamentos.
Importante ressaltar que essa Deliberação CIB SUS/MG nº 487,
de 19 de novembro de 2008 foi revogada pela Deliberação CIB SUS/MG nº
648, de 17 de março de 2010, contudo permanecendo vigente os efeitos
daquela no tocante à distribuição dos medicamentos incluídos na Relação
Estadual de Medicamentos para a Atenção Primária à Saúde até o início do
segundo semestre de 2010 (artigo 4º, § 1º).
O Município de Araxá se encontra sob pactuação totalmente
centralizada no estado de Minas Gerais.
Desta feita, além de planejar e organizar a estrutura da
atenção básica, compete-lhe, ainda, monitorar, controlar e avaliar as ações
de saúde de acordo com a especificidade de sua região.
Diante disso, a primeira conclusão que se pode extrair é a de
que, se há uma demanda crescente por falta de medicamentos ou serviços
de saúde no município, o gestor municipal deverá reorganizar seu
planejamento estrutural, apoiado em um levantamento epidemiológico e,
com isso, adequá-lo às especificidades da sua região, elaborando sua
programação trimestral junto à Gerência Regional de Saúde.
Aliás, referida Deliberação CIB nº 487/2008, no seu artigo 7º,
incumbe ao município a elaboração de uma programação anual de
medicamentos, dividida por trimestres, devendo conter no mínimo 40
(quarenta) dos 91 (noventa e um) itens pra a Atenção Primária à Saúde. E,
pela nova Deliberação CIB nº 648/2010, no seu artigo 7º, a mesma
programação anual, dividida por trimestres, devendo conter no mínimo 65
(sessenta e cinco) dos 149 (cento e quarenta e nove) itens para a Atenção
Primária à Saúde.
Embora não possa o município de Araxá, sob pactuação
centralizada no estado de Minas Gerais, providenciar a aquisição de
medicamentos da atenção básica às expensas das rubricas do Fundo
Municipal de Saúde, nada impede que, em face de sua autonomia política
administrativa,
possa
fazer
seu
REMUME
–
Relação
Municipal
Medicamentos Essenciais, adquiridos com recursos do tesouro municipal.
de
Outro ponto importante a ser salientado, versando sobre a
busca de solução ao crescente acesso de usuários no gabinete da Promotoria
de Justiça diz respeito à inovação da implementação do “Pedido de
Providências” (segue em anexo).
Trata-se de uma ferramenta criada pelo CAO-SAUDE a partir da
constatação de que as Promotorias de Justiça, em face da crescente
demanda dos usuários pelo acesso aos serviços de saúde, se tornaram, na
prática, sobrecarregados no atendimento ao público. Referido documento
tem como objetivo, dentre outros, a realização do pleno exercício do direito
de petição, conforme estabelecido pelo artigo 5º, inciso XXXIV, alínea “a”, da
CF/88, pelo próprio usuário de saúde.
Neste sentido, o pedido de providências confere a qualquer
pessoa o direito de invocar a atenção dos poderes públicos sobre uma
questão ou uma situação. É um meio de tornar efetivo o exercício da
cidadania, sendo um instrumento de que dispõe qualquer pessoa para levar a
conhecimento dos poderes públicos um fato ilegal ou abusivo, contrário ao
interesse público, a fim de que se possa tomar as medidas necessárias, além
de ser um instrumento para a defesa de direitos perante os órgãos do
Estado.
Desta forma, o pedido de providências possibilita que o próprio
paciente peticione, junto à Secretaria Municipal de Saúde ou à Gerência
Regional de Saúde o seu direito de acesso à saúde, exigindo-se manifestação
fundamentada destes órgãos que, por sua vez, deverão responder em tempo
e modo próprios.
Eventual omissão em prestar as necessárias informações ou o
não atendimento ao pedido, sem a devida justificação legal, importará na
adoção de medidas administrativas e/ou judiciais perante os Órgãos
responsáveis, como Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde.
Ademais, não se pode perder de vista que o pedido de
providências faz com que se crie uma salutar cultura de direitos. Espera-se
que o usuário se dirija ao Ministério Público, se for o caso, somente após o
exercício daquele seu direito, em razão de sua condição de cidadania.
Desta feita, nos casos de negativa formal do atendimento ou
omissão no dever de resposta, situações caracterizadoras de violação, em
tese, ao direito à saúde, poderá o usuário adotar as providências legais que
entender necessárias, como, por exemplo, o comparecimento à Promotoria
de Justiça.
No
tocante
à
possibilidade
ou
não
de
se
requerer
medicamentos junto ao SUS por meio de prescrição médica da rede particular
de saúde, cumpre, aqui, tecer alguns comentários acerca do tema.
O município possui a competência para gerir e executar
serviços públicos de saúde incluídos no âmbito do SUS, de acordo com suas
peculiaridades e especificidades, nos termos do art. 18, inciso I, lei 8.080/90,
in verbis:
Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete: I planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e
gerir e executar os serviços públicos de saúde.
Nestes termos, o Secretário de Saúde Municipal possui
autonomia administrativa para proceder necessária regulação, podendo ou
não vincular o fornecimento de medicamentos à apresentação de receita de
médico do SUS, como, aliás, ocorre em muitos municípios de Minas Gerais.
Aliás, a Portaria GM nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 – Pacto
pela Saúde – ao definir as responsabilidades gerais dos municípios (item 4.2),
determina que “Todo município deve realizar a identificação dos usuários do
SUS, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização da oferta de
serviços.”
A propósito, o princípio da Resolutividade, descrito no art. 7º,
inciso XII, da Lei Federal nº 8.080/90, preconiza que:
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados
contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS),
são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da
Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
...
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de
assistência; e
O princípio da resolutividade é a capacidade de dar uma
solução aos problemas do usuário do serviço de saúde de forma adequada,
no local mais próximo de sua residência ou encaminhando-o aonde suas
necessidades possam ser atendidas conforme o nível de complexidade.
Vale lembrar o posicionamento de Guido Ivan de Carvalho e
Lenir Santos ao citar o princípio da integralidade2
2
SUS – Comentários à lei Orgânica da Saúde, Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90, Editora Unicamp, 2007, pág. 70
e 71.
“Vamos abordar aqui, ainda, a questão da assistência farmacêutica.
Esta, como parte integrante da assistência terapêutica integral,
compreende o fornecimento, ao paciente que está sob tratamento
em órgãos entidades do SUS, do medicamento que lhe foi
receitado pelo profissional de saúde do SUS, dentre aqueles
padronizados. (grifou-se)
...
Apenas no tocante à aids, em razão de lei específica (Lei nº 9.313/96),
justificada, fatalmente, por questões epidemiológicas, o medicamento
deve ser garantido a todos, independente de estarem ou não sob
tratamento nos serviços públicos de saúde, cabendo ao Ministério
da Saúde a sua padronização.
...
Para que o poder público pudesse fornecer gratuitamente, às pessoas
portadoras de HIV e doentes de aids, toda a medicação necessária ao
tratamento, foi necessária a edição de lei especial. Essa é a prova
mais cabal de que somente quem estiver sob tratamento no SUS
tem direito à assistência farmacêutica. Aliás, não é outra redação do
artigo 6º, I,d, da Lei nº 8.080/90: fica garantida, no âmbito do SUS, a
assistência terapêutica integral, incluindo a farmacêutica. (grifou-se)
Apesar do entendimento doutrinário supra defendido, o eg.
Tribunal de Justiça de Minas Gerais já se manifestou em sentido contrário:
MANDADO DE SEGURANÇA - FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO - SAÚDE - DIREITO GARANTIDO
CONSTITUCIONALMENTE. - Comprovada a imprescindibilidade
de utilização de determinado medicamento por pessoa necessitada,
este deve ser fornecido de forma irrestrita, sendo que a negativa do
Estado nesse sentido implica ofensa ao direito à saúde, garantido
constitucionalmente. - Receita de médico, seja particular ou do
serviço público é documento hábil para instruir a Ação
Mandamental. - Preliminares rejeitadas e segurança concedida. V.V.
(grifou-se)(proc. 1.0000.06.441013-7, DO. 01/08/2007)
Contudo, em outra oportunidade, o TJMG, não abordando
especificamente a problemática da receita de médico não conveniado ao SUS,
sinaliza pelo cumprimento dos protocolos clínicos do SUS para que seja
caracterizado o direito ao medicamento, vejamos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO.
REMÉDIO DE ÚLTIMA GERAÇÃO. INDICAÇÃO POR MÉDICO
PARTICULAR. NECESSIDADE ABSOLUTA DO FÁRMACO.
AUSÊNCIA DE PROVA SUFICIENTE. QUEBRA DO
TRATAMENTO ISONÔMICO. RECURSO NÃO PROVIDO. -A
prescrição de remédio de última geração por médico particular
por si só não obriga o Estado a fornecer tal modalidade de
terapêutica. -Havendo outros medicamentos que tenham a mesma
propriedade para o tratamento da enfermidade do paciente e de
custo menor, estes sim é que constituem obrigação do Estado
fornecê-los para obviar ou minimizar a falta de higidez física ou
mental do paciente. -Ao fornecer medicação de ponta adquirida a
alto custo financeiro, certamente o Estado não suportará manter o
serviço único de saúde - SUS - do país que por ironia está também
''doente''. -Acresça por fim que o fornecimento de medicamento de
alto custo a um ou alguns pacientes, acabaria por quebrar a isonomia
de tratamento segundo a qual o Estado se obriga a tratar todos os
cidadãos de forma igualitária. (grifou-se) (1.0024.98.1992349/001(1),DO. 26/06/2009)
Vale trazer à colação um trecho do voto vencedor do relator do
processo da ementa mencionada acima:
A receita médico-particular que recomenda determinado fármaco
para o paciente, mesmo que circunstanciada não pode contrapor-se
à prescrição de outro medicamento, haja vista que constituindo a
receita de médico de serviço público um ato administrativo, goza este
de presunção de legitimidade, presunção esta que somente diante de
prova plena e robusta é que pode ser revertida. (grifou-se)(Relator:
desembargador Belizário de Lacerda)
Para o âmbito estadual tal controvérsia perde o sentido, uma
vez que os medicamentos de responsabilidade do estado de Minas Gerais
(Medicamentos de Alto Custo/Excepcionais) são fornecidos a pacientes com
prescrição de qualquer origem (pública ou privada), desde que atendidas às
exigências dos artigos 35 e 41 da Lei 5.991/73, bem como aos critérios
estabelecidos pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), do
Ministério da Saúde e a Portaria SVS/MS 344/98. (ofício SAF/SES/MG nº
78/2009).
Lado outro, importante trazer à colação, a título de reflexão
crítica jurídica, o fato de que o Supremo Tribunal Federal, no dia 17 de março
de 2010, no tocante aos Protocolos Clínicos, reafirmou posicionamento
favorável aos pacientes que precisam de medicamentos e tratamento de alto
custo por meio do SUS. No entanto, essa orientação possui importantes
restrições,
como
no
que
diz
respeito
aos
tratamentos
puramente
experimentais e aqueles não registrados na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA).
Naquela oportunidade, o Supremo Tribunal Federal entendeu
que o SUS não deverá ser obrigado a fornecer medicamentos sem registro na
ANVISA, uma vez que a lei veda à administração pública fornecer
medicamentos que não tenham registro na ANVISA. Entretanto, em casos
excepcionais, a própria lei permite que a ANVISA autorize a importação de
medicamentos não registrados. Pelo que assinalou o STF, casos assim devem
estar amplamente respaldados em relatórios médicos e estudos clínicos
publicados em revistas especializadas. Entendeu, ainda, que o SUS não
deverá ser obrigado a garantir o acesso a tratamentos puramente
experimentais, ou seja, decorrentes de pesquisas clínicas realizadas por
laboratórios e centros médicos de ponta ainda não concluídas e, portanto,
sem comprovação de eficácia, exceto para os pacientes participantes do
respectivo estudo clínico.
Lado outro, o Supremo entendeu que a incorporação de
um novo tratamento ao SUS depende de “Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas”, que são definidos segundo um consenso da comunidade
médico-científica. Ademais, frisou que deverá ser privilegiado o tratamento
fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente,
contudo, se o paciente comprovar que o tratamento fornecido pelo SUS não é
o mais eficaz ao seu caso, deverá o SUS fornecer o tratamento. Ressaltou
que o SUS deverá ser obrigado a fornecer tratamentos e medicamentos
incorporados às suas listas mediante “Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas”, desde que o paciente prove, com relatórios e exames
médicos, a indicação clínica do tratamento, devendo o paciente comprovar,
por todos os meios possíveis (relatórios e laudos médicos, exames, estudos
clínicos, etc.), a necessidade do tratamento proposto, sobretudo se ele não
estiver contemplado nos “Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas” do
SUS e, com mais rigor ainda, se não houver o registro do tratamento na
ANVISA.
4- Da conclusão
Diante da análise técnica jurídica acima descrita, possível
apresentar as seguintes conclusões e sugestões:
(a) É de responsabilidade de cada município assumir a
suficiência em atenção básica e nas ações de vigilância em saúde. O
município de Araxá possui pactuação centralizada para a política de
assistência farmacêutica. Mister, portanto, que providencie a elaboração de
uma programação anual de medicamentos, dividida no mínimo por
trimestres, com remessa para Gerência Regional de Saúde de referência,
apoiada na premissa da epidemiologia.
(b) O Gestor municipal pode regular a forma de prestação
dos serviços de saúde em âmbito local vinculando ou não o fornecimento dos
medicamentos da farmácia municipal à apresentação de receita de médico
conveniado ao SUS.
(c) No caso de adoção, pelo gestor municipal, de restrição
do acesso à política de assistência farmacêutica pela exigência do receituário
emitido por profissionais de saúde da rede pública, o usuário não se encontra
impedido de buscar, querendo, seu direito fundamental junto ao Poder
Judiciário.
(d) Os medicamentos de alto custo, de responsabilidade
do Gestor SUS Estadual não dependem, para o seu fornecimento, de receita
de médico vinculado à rede SUS.
(e) O Supremo Tribunal Federal recentemente firmou o
entendimento de que a (i) incorporação de um novo tratamento ao SUS
depende de “Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas”, devendo ser
privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS, salvo se o paciente comprovar
que tal tratamento não eficaz; (ii) o SUS não deverá ser obrigado a fornecer
medicamentos sem registro na ANVISA, salvo em casos excepcionais; (iii) o
SUS não deverá ser obrigado a garantir o acesso a tratamentos puramente
experimentais, exceto para os pacientes participantes de estudos clínicos; (iv)
a incorporação de um novo tratamento ao SUS depende de “Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas”, que são definidos segundo um consenso
da comunidade médico-científica; (v) deverá ser privilegiado o tratamento
fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente;
(vi) se o paciente comprovar que o tratamento fornecido pelo SUS não é o
mais eficaz ao seu caso, deverá o SUS fornecer o tratamento; (vii) o SUS será
obrigado a fornecer tratamentos e medicamentos incorporados às suas listas
mediante “Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas”, desde que o
paciente prove, com relatórios e exames médicos, a indicação clínica do
tratamento, devendo o paciente comprovar, por todos os meios possíveis
(relatórios e laudos médicos, exames, estudos clínicos, etc.), a necessidade
do tratamento proposto.
(f) A adoção do Pedido de Providências, verdadeiro direito
de petição, pelo usuário do sistema privilegia o exercício de sua cidadania,
devendo a Secretaria Municipal de Saúde, em tempo e modo próprios,
dispensar-lhe o atendimento ou apresentar negativa fundamentada. Nessa
última hipótese, o usuário, querendo, poderá adotar as providências
necessárias, inclusive, junto ao Ministério Público, munido de cópia dos
documentos necessários à demonstração de seu direito, inclusive, da 2ª via
do Pedido de Providências, acompanhada da negativa formal do atendimento.
É a presente Nota Técnica.
Belo Horizonte, 03 de maio de 2010.
Humberto Pereira Landim
Analista do Ministério Público
GILMAR DE ASSIS
Promotor de Justiça
Coordenador CAO-SAUDE