Distúrbio do Ritmo Cardíaco em Pediatria

Experiência clínica e investigações laboratoriais em pacientes com encefalite
Anti-NMDAR
Apresentação: Bárbara Rios Vellasco de Amorim
UTI Pediátrica do HRAS/HMIB
Brasília, 25 de novembro de 2013
www.paulomargotto.com.br
RESUMO
• Encefalite anti-receptor N-metil-D-aspartato (NMDA):
descrita em 2007
• Progressão de sintomas, se apresenta em múltiplos estágios:
Psicose, déficit de memória, convulsões, desintegração da
linguagem evoluindo para um estado de apatia com
características catatônicas muitas vezes associada a
movimentos anormais, e instabilidade respiratória.
• Afeta predominantemente crianças e adultos jovens,
mulheres, com ou sem associação a tumor.
• A presença de um tumor (normalmente um teratoma de
ovário) é dependente da idade, sexo e etnia, sendo mais
freqüente em mulheres > de 18 anos, e um pouco mais
predominante nas mulheres negras.
RESUMO
• Pacientes tratados com ressecção do tumor e imunoterapia
(corticosteróides, imunoglobulina intravenosa ou
plasmaférese) respondem mais rápido ao tratamento e,
menos freqüentemente necessitam da terapia de segunda
linha, em relação aos pacientes sem um tumor
que recebem o tratamento inicial similar.
• Mais de 75% de todos os pacientes têm uma recuperação
substancial, que ocorre na ordem inversa do desenvolvimento
dos sintomas e está associada a uma diminuição de títulos de
anticorpos.
INTRODUÇÃO
• Em 2005, uma síndrome de déficit de memória, sintomas
psiquiátricos, diminuição da consciência e hipoventilação foi
relatada em quatro jovens mulheres com teratoma de ovário.
• Logo foram detectados Auto-anticorpos para o receptor
NMDA nestas mulheres e em outros oito pacientes com
sintomas neurológicos semelhantes, sete dos quais também
tinham teratoma de ovário.
• Durante os 3 anos seguintes foram identificados 419 outros
pacientes com esta síndrome, muitos deles crianças e adultos
jovens com ou sem tumor associado.
INTRODUÇÃO
• A descoberta desta doença, chamada encefalite anti- receptor
NMDA, mudou a abordagem de diagnóstico para problemas
clínicos tão diversos como a catatonia, perturbação subaguda
da memória, convulsões, movimentos anormais e encefalite
límbica.
• Também levou à descoberta de outras encefalites sinápticas
autoimunes mediadas por anticorpos.
INTRODUÇÃO
• Nesta revisão, é apresentada a experiência clínica no
diagnóstico e tratamento de centenas de pacientes com
encefalite anti-NMDAR e também são discutidas experiências
de outros pesquisadores.
• É abordado: apresentação clínica, diagnóstico diferencial,
freqüência, associação com tumor, mecanismos celulares e
sináptica da doença, o processo de recuperação, fatores de
confusão que muitas vezes atrasam o reconhecimento deste
transtorno e é proposto uma estratégia para orientar o
tratamento.
FREQUÊNCIA
• A incidência de casos é desconhecida, mas com o acúmulo de
pacientes e crescente número de relatos de casos, parece ser mais
freqüente do que qualquer outra encefalite paraneoplásica.
• Em uma análise retrospectiva de encefalites de origem
desconhecida, anticorpos NMDAr foram identificados em 1% de
pacientes (idade entre 18 e 35 anos) internados em unidade de
cuidados intensivos.
• Um estudo prospectivo de base populacional das causas de
encefalite na Inglaterra, mostrou que 4% dos pacientes tiveram
encefalite anti-NMDAR, a segunda mais comum por causa
imonomediada.
• A experiência de 400 pacientes com encefalite anti-NMDAR em
apenas três anos sugere um distúrbio relativamente freqüente.
A SÍNDROME
• Cerca de 70% dos pacientes tem sintomas prodrômicos como dor de
cabeça, febre, náuseas, vômitos, diarréia ou sintomas do trato
respiratório superior.
• Dentro de poucos dias, geralmente menos de 2 semanas, os
pacientes desenvolvem sintomas psiquiátricos e muitos são vistos
inicialmente por psiquiatras.
• Ansiedade, insônia, medo, delírios de grandeza, hiper-religiosidade,
mania e paranóia são freqüentes manifestações.
• Retraimento social e comportamentos estereotipados são vistos às
vezes.
• Perda de memória a curto prazo é comum, mas subestimado,
porque os sintomas psiquiátricos e de fala, muitas vezes interferem
na avaliação da memória.
• A rápida desintegração da linguagem, que vem desde redução da
produção verbal e ecolalia (geralmente com ecopraxia) para franco
mutismo, é frequente e não pode ser atribuído à afasia cortical.
A SÍNDROME
• Em crianças jovens, a mudança de comportamento pode ser
difícil de detectar, pois frequentemente apresentam-se com
birras, hiperatividade, irritabilidade.
• Em crianças, o primeiro sintoma a ser reconhecido é
frequentemente não psiquiátrico, como convulsões, estado
epiléptico, distonia, redução verbal ou mutismo.
• Alguns comportamentos são de hipersexualidade e violência
(chutando e mordendo os cuidadores ou pais).
• Devido a ansiedade e insônia, algumas crianças precisam de
sedação intensa.
A SÍDROME
• Esta fase inicial da doença é geralmente seguido por
diminuição da responsividade que pode alternar entre
períodos de agitação e catatonia.
• Nesta fase, movimentos anormais e instabilidade autonômica
são manifestações habituais.
• Discinesias oro-lingual-faciais são os movimentos mais
característicos, mas outros tipos podem ocorrer
simultaneamente ou alternar com movimentos coreoatetoicos
de membro e tronco , movimentos elaborados de braços e
pernas, crise oculogiras (olhar fixo), distonia, rigidez e
opistótono.
A SÍDROME
• As manifestações autonômicas mais frequentes incluem
hipertermia, taquicardia, hipersalivação, hipertensão,
bradicardia, hipotensão, incontinência urinária e disfunção
erétil.
• Hipoventilação, requerendo assistência respiratória, ocorre
quando o paciente torna-se em estado de coma, mas pode
ocorrer mais cedo quando o nível de consciência está
relativamente preservada.
• Em alguns casos, a origem central da hipoventilação é
observada, quando os pacientes não podem ser desmamados
da ventilação mecânica.
• Enquanto se recuperava, um paciente necessitou de suporte
ventilatório noturno durante 3 meses.
A SÍNDROME
• Tempestades autonômicas podem variar de taquicardia para
bradicardia e pausas duradouras, que, em alguns pacientes,
necessitaram de marca-passo temporário.
• Um aumento transitório da pressão intracraniana foi relatada em
poucos pacientes
• Convulsões se desenvolvem em estágios iniciais da doença. A
sobreposição de movimentos anormais e crises epilépticas podem
levar a um sub-reconhecimento das crises ou uso desnecessário de
anti-epilépticos para as discinesias que são interpretadas como
convulsão.
• Em geral, a freqüência e a intensidade das crises diminuem à
medida que a doença evolui. No entanto, convulsões e estado
epiléptico pode ressurgir a qualquer momento durante a doença.
• As tentativas de desmame da sedação podem resultar em estado
epileptico.
A SÍNDROME
• Durante essas etapas, em que os pacientes geralmente estão
em UTIs, respostas dissociativas a estímulos são percebidos.
• Muitos dos sintomas presentes (tais como ansiedade, medo,
comportamento bizarro ou estereotipado, insônia e déficit de
memória), não podem ser classificados como cortical.
• O exame clínico dos pacientes revela uma
encefalopatia difusa indicando disfunção de estruturas
subcorticais, regiões límbicas, amígdala e circuitos frontoestriatais.
• Pacientes sem tumores têm períodos de inconsciência e
confusão que podem ser mais longos, ou piores, do que os de
pacientes com tumor.
TESTES DIAGNÓSTICOS
• Resonância magnética (RM) de crânio: Normal em 50% dos
pacientes, nos outros 50%, podem ser vistos hiperintensidade
em T2 ou FLAIR no hipocampo, córtex cerebelar ou cerebral,
em regiões frontais ou insulares, núcleos da base, tronco
cerebral e, raramente, no cordão espinhal.
• Resultados são geralmente ligeiros ou transitórios e podem
ser acompanhadas por um aprimoramento sutil do contraste
nas áreas afetadas ou nas meninges.
• O acompanhamento da RM permanecem normais
ou mostram uma mudança mínima, apesar da gravidade e
duração dos sintomas.
• Há casos de pacientes que tiveram crises refratárias, ou que
não se recuperaram ou morreram, mostrando uma atrofia
cerebral pronunciada.
TESTES DIAGNÓSTICOS
• EEG: Revela alterações na maioria dos pacientes, mostrando
um retardo e desorganização não específico na atividade
cerebral, às vezes revelam crises convulsivas.
• Atividade lenta, contínua, rítmica na faixa delta-teta
predomina no estágio catatônico.
• Monitoramento com vídeo EEG é importante para
diagnosticar e tratar convulsões apropriadamente.
• Um paciente teve “estado de mal epiléptico não convulsivo ”
que durou seis meses, sendo necessário um coma induzido
com pentobarbital . Uma ooforectomia profilática foi feito e
um teratoma de ovário microscópico foi detectado, o paciente
se recuperou depois.
TESTES DIAGNÓSTICOS
• O LCR é inicialmente alterado em 80% dos pacientes e se torna
anormal mais tarde na doença, na maioria dos outros pacientes.
• Achados incluem: moderada leucocitose (predomínio linfócitos),
proteína normal ou ligeiramente aumentada e, em 60% dos
pacientes, presença de bandas oligoclonais específicas.
• 431 pacientes estudados (412 emparelhado soro e CSF), não houve
nenhum paciente em que os anticorpos estavam presentes apenas
no soro.
• Se o diagnóstico é atrasado ou os doentes receberam tratamento
com troca de plasma ou imunoglobulina, os anticorpos podem ser
detectados apenas no líquor.
• Da mesma forma, pacientes com uma clínica prolongada podem ser
soronegativos e têm persistentemente elevados títulos no líquor até
que os sintomas melhorem.
• Biópsia do cérebro não fornece um diagnóstico de encefalite antiNMDAR.
EPIDEMIOLOGIA
• Cerca de 80% dos pacientes com anti-encefalite NMDAR são
mulheres.
• A detecção de um tumor subjacente é dependente da idade,
sexo e etnia.
• Distribuição de 400 pacientes agrupados por idade e da presença ou
ausência de um tumor:
EPIDEMIOLOGIA
• Detecção de outros tumores além de teratomas não é muito
comum: de 400 pacientes estudados, apenas 7 (2%)
tinha um tumor que não era um teratoma do ovário.
• Um paciente com neuroblastoma e outro com linfoma de Hodgkin
foram relatados.
• A primeira preocupação em pacientes do sexo feminino deve ser a
investigação de um teratoma do ovário.
• Testes de triagem mais úteis: ressonância magnética, tomografia
computadorizada, ultra-som pélvica e transvaginal (se a idade
permitir).
• Marcadores tumorais sorológicos (CA125, β-HCG,
α-fetoproteína, ou testosterona) não foram avaliadas
sistematicamente, mas são negativos em muitos pacientes.
• Em alguns pacientes, laparoscopia exploratória e ooforectomias às
cegas mostraram tumores ovarianos, mas em outros não foram
detectado tumores.
EPIDEMIOLOGIA
• Devido à apresentação da doença, que frequentemente
sugere um processo infeccioso, muitos pacientes passam por
extensas avaliações de sangue e líquor.
• Alguns doentes tiveram testes sorológicos positivos, sugerindo
uma infecção (geralmente soro positivo para Mycoplasma em
crianças) ou evidência direta de uma infecção concomitante
(por exemplo, dois pacientes com herpes zoster).
EPIDEMIOLOGIA
• Dois pacientes desenvolveram a doença após a vacinação
contra a gripe H1N1, e um paciente depois de uma vacinação
de reforço contra o tétano, difteria, coqueluche e poliomielite.
• Uma criança de 3 anos de idade, teve uma microdeleção no
braço curto do cromossoma 6, levando os investigadores a
sugerir uma predisposição para autoimunidade.
• Resultados sugerem que a etnia e fatores genéticos podem
predispor o indivíduo a este tipo de auto-imunidade.
Tratamento, resultados e
recaídas
• Cerca de 75% dos pacientes com anticorpos NMDAR recuperaram-se
ou tiveram sequelas leves. Os outros pacientes permaneceram
gravemente incapacitados ou morreram.
• O tratamento deve inicialmente se concentrar em imunoterapia e
na detecção e remoção de um teratoma.
• A maioria dos pacientes recebem corticóides, imunoglobulinas
intravenosa ou plasmaférese como terapia de primeira linha. Estes
tratamentos têm maior eficácia e rapidez de ação
quando os pacientes têm um tumor subjacente que é removido.
• Em pacientes sem tumor ou com diagnóstico tardio, o tratamento
adicional com imunoterapia de segunda linha (rituximab ou
ciclofosfamida, ou ambos) é geralmente necessária.
Tratamento, resultados e
recaídas
• Embora 80% dos pacientes com um tumor (principalmente
teratomas) tiveram melhora substancial após a remoção e
imunoterapia de primeira linha, apenas 48% das pessoas sem
um tumor teve um semelhante grau de melhora após a
imunoterapia de primeira linha e precisou de imunoterapia de
segunda-linha com mais freqüência.
• Em geral, a imunoterapia de segunda linha resultou em
melhoria substancial em 15 dos 23 (65%) pacientes.
• O resultado final, era muito similar à dos doentes com ou sem
tumor, mas os cinco pacientes que morreram não tinham
tumor e não receberam imunoterapia de segunda linha.
Tratamento, resultados e
recaídas
• Existem relatos de pacientes com manifestações psiquiátricas
predominantes que foram dadas tratamento de
eletroconvulsoterapia
• Raramente, a resposta neurológica para a remoção do tumor
pode ser vista em questão de 51 horas.
• Em um paciente, a indução da anestesia com propofol para
uma punção lombar produziu hipotensão, uma nova
utilização meses depois com doses reduzidas, foi melhor
tolerada.
Tratamento, resultados e
recaídas
• Melhora neurológica espontânea tem sido relatado, mas
ocorre normalmente às custas de maior tempo de internação
e recuperação mais lenta.
• Foram descritas quatro mulheres que, apesar da ausência de
imunoterapia ou remoção do tumor, todos tiveram
recuperação gradual (lenta).
• Pelo contrário, um paciente que desenvolveu a doença antes
que fosse descrita, teve apoio médico retirado 3 meses após o
início da sintomas, pois os sintomas foram considerados
irreversíveis. Análise do soro e LCR do paciente e uma revisão
de material de autópsia mostraram anticorpos anti-NMDAR e
um teratoma de ovário.
Tratamento, resultados e
recaídas
• Em outro caso, apoio médico ia ser interrompido quando
anti- NMDAr anticorpos foram identificados, o tratamento foi
continuado e a paciente recuperou depois de tratamento com
rituximab e ciclofosfamida.
• As recaídas ocorrem em 20 -25% de pacientes. Eles podem
ser separados por intervalos de meses ou anos, geralmente
com recuperação substancial entre as recidivas.
O processo de recuperação
• Recuperação da encefalite anti-NMDAR ocorre como um processo
de vários estágios que acontece na ordem inversa da apresentação
dos sintomas.
• Pacientes acordam lentamente do coma, as funções autonômicas
começam a se estabilizar, a respiração se recupera, as discinesias
diminuem, eles passam a ser capazes de seguir comandos simples e
podem ter interações antes de recuperar a função verbal.
• Durante este período, os doentes podem ter psicose e agitação
novamente.
• Sintomas relacionados ao comportamento social são geralmente os
últimos a melhorar e a recuperação pode ser incompleta ou
adiada por vários meses.
O processo de recuperação
• Na fase aguda da doença, muitos pacientes precisam ser
internados por pelo menos 3-4 meses, seguido por vários
meses de reabilitação física e comportamentais.
• Os pacientes necessitam de supervisão para evitar incidentes
causados ​por um comportamento inadequado,
impulsividade, desinibição, às vezes hiperfagia,
hipersexualidade e hipersonia.
• Podem apresentar: bulimia, perda de memória, hipersonia,
hiperfagia, hipersexualidade, apatia, comportamento infantil
ou uma encefalite letárgica persistente.
Mortalidade e causas de morte
• Com base nos dados de 360 pacientes com seguimento clínico
por mais de 6 meses, a mortalidade estimada para a encefalite
anti-NMDAR é de 4% (15 pacientes morreram)
• O tempo médio entre o início da doença até a morte foi de 3,5
meses (variando de 1 a 8 meses).
• 14 pacientes morreram em UTI: três morreram de sepse, duas
de parada cardíaca súbita, dois de angústia respiratória aguda
(uma associada insuficiência renal, outra com FA e
hiponatremia), dois de estado epiléptico refratário, dois da
progressão do tumor, um após a retirada do suporte médico, e
dois de causa desconhecida.
• O único paciente que não morreu em uma unidade de suporte
de cuidados intensivos morreu de causa obscura em uma
instalação de lar de idosos.
Diagnóstico diferencial
• O conjunto de sintomas pode sugerir diagnósticos alternativos
em diferentes fases.
• Muitos pacientes são tratados com antipsicóticos, como
haloperidol, e então, quando eles desenvolvem rigidez,
instabilidade autonômica, aumento das concentrações de
enzimas musculares ou rabdomiólise, é pensado em síndrome
maligna por neurolépticos.
• No entanto, esses sintomas também ocorrem em pacientes
que não recebem neurolépticos.
Diagnóstico diferencial
• A rabdomiólise também pode ocorrer como um efeito secundário
nocivo da utilização de altas doses e a longo prazo de propofol.
• Manifestações adicionais da infusão de propofol incluem acidose
metabólica grave, hipercalemia, lipemia, insuficiência renal,
hepatomegalia e colapso cardiovascular.
• Uma vez que muitos desses pacientes necessitam sedação
prolongada com propofol e também recebem corticosteróides (um
fator de risco para síndrome de infusão de propofol), a possibilidade
de esta complicação deve ser mantido em mente.
• Encefalite viral é um diagnóstico presuntivo precoce, sugerido pela
mudança neurológica aguda, pleocitose no LQR e hipertermias
ocasionais.
• Três dos nossos pacientes eram suspeitos de ter raiva, por causa do
desenvolvimento de sintomas psiquiátricos, diminuição da
consciência, movimentos faciais distônicos, hipersalivação e
instabilidade autonômica.
Diagnóstico diferencial
• 10 das 20 crianças que tinham sido previamente inscritas no
projeto de encefalite da Califórnia, com diagnóstico de
encefalite idiopática com manifestações psiquiátricas e
discinesias, tinham anticorpos anti- receptor NMDA.
• Em um estudo que examinou pacientes que haviam sido
previamente diagnosticados com encefalite letárgica, muitos
deles com discinesias foram encontrados os anticorpos.
• Existem várias doenças notificadas, principalmente em
estudos pediátricos, que provavelmente eram casos de
encefalite anti-NMDAR.
Abordagem ao diagnóstico e
estratégia de tratamento
• Encefalite Anti-NMDAR deve ser suspeitada em qualquer
indivíduo (especialmente uma criança ou um adolescente),
que desenvolve uma rápida mudança de comportamento ou
psicose, posturas ou movimentos anormais (discinesias
orofaciais e membros), convulsões e sinais​​ de instabilidade
autonômica, hipoventilação.
• Achados incluem LQR com pleocitose linfocítica ou bandas
oligoclonais; eletroencefalograma com atividade lenta e
desorganizada ; RM de crânio muitas vezes é normal ou
mostra aprimoramento transitório anormal no FLAIR ou no
contraste.
Abordagem diagnóstica e
estratégia de tratamento
• Estudos de anticorpos deve ser feito no soro e LCR. Esses testes
permitem a comparação das concentrações de anticorpos durante o
curso da doença.
• Rastreio periódico de soro e LCR são úteis para avaliar os efeitos do
tratamento, especialmente no sistema nervoso central.
• Todos os pacientes devem ser investigados quanto à presença de um
tumor subjacente, principalmente um teratoma do ovário ou um
tumor de células germinativas testiculares.
• A baixa freqüência de outros tumores sugere que a triagem de todo
o corpo, como recomendado para síndromes paraneoplásicas
clássicas, é desnecessária.
• No entanto, é recomendado rastreamento periódico para teratomas
ovarianos por pelo menos 2 anos, mesmo se os pacientes se
recuperaram da encefalite.
Abordagem diagnóstica e
estratégia de tratamento
Abordagem diagnóstica e
estratégia de tratamento
• Preferência: IVIg (0,4 g / kg/ dia, durante 5 dias) e
metilprednisolona (1 g / dia durante 5 dias) do que
plasmaférese (difícil de fazer em crianças, pacientes mal
cooperativas ou com instabilidade autonômica).
• Se nenhuma resposta for observada após 10 dias, começamos
a terapia de segunda linha.
• Em adultos, usamos o rituximab (375 mg/m2, a cada semana,
durante 4 semanas), combinada com ciclofosfamida (750
mg/m2), com a primeira dose de rituximab, seguido por ciclos
mensais de ciclofosfamida.
Abordagem diagnóstica e
estratégia de tratamento
• Este tratamento é interrompido quando os doentes tiveram
recuperação clínica significativa.
• Os pediatras costumam usar apenas uma dessas drogas,
principalmente rituximab.
• Depois de uma melhoria substancial, antiepilépticos não são
necessários na maioria dos pacientes.
• Como recidivas ocorrem em 20-25% dos doentes,
frequentemente é recomendada imunossupressão contínua
em indivíduos sem teratomas durante pelo menos 1 ano após
a interrupção das imunoterapias iniciais.
Abordagem diagnóstica e
estratégia de tratamento
Estudos futuros
• A encefalite anti-NMDAR define uma nova síndrome,
classificada no grupo de doenças mal definidas.
• Estudos futuros devem esclarecer o modo como a resposta
imunitária é expandida no SNC, e as estratégias para acelerar
o processo de recuperação.
OBRIGADA!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Monografia-HRAS/HMIB/2013:
Encefalite antirreceptor N-metilD-aspartato (NMDA)
Autor(es): Bárbara Rios Vellasco de
Amorim
Deve ser suspeitada quando
Rápida mudança de comportamento
Movimentos anormais
Convulsões
Sinais​​ de instabilidade autonômica
Hipoventilação
• Paciente do gênero feminino, 9 anos, previamente hígida,
queixa de cefaleia occipital  alteração do comportamento
• Dias depois: vômito  convulsão tônico-clônica generalizada
• Internada: bom estado geral + agressividade
• Alta em uso de Fenobarbital
• Em casa: alteração do comportamento, sialorreia,
agressividade, episódio de liberação esfincteriana  tremores,
agitação, regressão da fala, um pico febril
• Internada novamente:
• Alteração importante do comportamento
• Agitação extrema
• Nova crise convulsiva
• Iniciado Haloperidol
• Mesmo dia: sonolência, lentidão de raciocínio, ausência de
controle esfincteriano
• Final do dia: pouca resposta a estímulos dolorosos e verbais
• TC de crânio e punção lombar: sem alterações
• Iniciados: Aciclovir e Ceftriaxona
• Admitida em UTI:
• Ar ambiente, não responsiva, movimentos estereotipados de mãos e
boca, hipersecreção, dificuldade de deglutição
• Evoluiu com:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
crises convulsivas de difícil controle
discinesias oro-línguo-faciais
secreção bucal espumosa
movimentos coreoatetoicos
movimentos elaborados de braços e pernas
crises oculogiras
distonia
rigidez
taquicardia persistente
gritos e sons incompreensíveis
• Investigação para: Lupus, doenças virais, bacterianas e fúngicas
 negativas
• EEG: Lentificação do ritmo de base
• RNM de crânio com contraste: realce leptomeníngeo, aumento
do sinal FLAIR nos sulcos e lesão do hemisfério cerebelar
esquerdo
• Paciente do gênero feminino, 9 anos, previamente hígida,
queixa de cefaleia occipital  alteração do comportamento
• Dias depois: vômito  convulsão tônico-clônica generalizada
• Internada: bom estado geral + agressividade
• Alta em uso de Fenobarbital
• Em casa: alteração do comportamento, sialorreia,
agressividade, episódio de liberação esfincteriana  tremores,
agitação, regressão da fala, um pico febril
• Internada novamente:
• Alteração importante do comportamento
• Agitação extrema
• Nova crise convulsiva
• Iniciado Haloperidol
• Mesmo dia: sonolência, lentidão de raciocínio, ausência de
controle esfincteriano
• Final do dia: pouca resposta a estímulos dolorosos e verbais
• TC de crânio e punção lombar: sem alterações
• Iniciados: Aciclovir e Ceftriaxona
• Admitida em UTI:
• Ar ambiente, não responsiva, movimentos estereotipados de mãos e
boca, hipersecreção, dificuldade de deglutição
• Evoluiu com:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
crises convulsivas de difícil controle
discinesias oro-línguo-faciais
secreção bucal espumosa
movimentos coreoatetoicos
movimentos elaborados de braços e pernas
crises oculogiras
distonia
rigidez
taquicardia persistente
gritos e sons incompreensíveis
• Investigação para: Lupus, doenças virais, bacterianas e fúngicas
 negativas
• EEG: Lentificação do ritmo de base
• RNM de crânio com contraste: realce leptomeníngeo, aumento
do sinal FLAIR nos sulcos e lesão do hemisfério cerebelar
esquerdo
• Evoluiu com febre persistente, piora da função respiratória 
intubação orotraqueal  traqueostomia
• IgM + para toxoplasmose  tratamento para
neurotoxoplasmose
• Posteriormente o diagnóstico foi descartado com PCR do líquor
negativo
• Realizado exame para detecção de anticorpo anti NMDAr no
líquor, em dois laboratórios (Barcelona e Estados Unidos):
ambos positivos
• Pesquisa de tumores ovarianos – negativa
• Realizada terapia imunossupressora: 5 dias de Imunoglobulina,
5 dias de pulso com Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3
ciclos) e Rituximabe (2 doses)
• Alta da UTI para a enfermaria após dois meses de internação:
•
•
•
•
•
•
•
liberação da ventilação mecânica
melhora lenta do quadro clínico
contatando em alguns momentos
retorno da diurese e evacuação espontâneas
melhora da taquicardia
menor frequência de crises de agitação
diminuição dos movimentos involuntários
• Até a conclusão do artigo:
• Internada em enfermaria, após quatro meses de tratamento:
controle lento e gradual da coordenação motora
• Senta-se sem apoio e deambula com ajuda dos cuidadores
• Oxigênio em traqueostomia quando necessário
• Melhora importante dos sintomas em geral
• Sem resposta verbal
Tabela 1: Características clínicas da paciente estudada.
Gênero:
Feminino
Idade de início:
9 anos
Pródromo:
Cefaleia
Alteração da consciência:
Sim
Convulsões:
Sim
Distúrbios da fala:
Afasia
Transtornos do movimento:
Discinesia orofacial, distonia, coreoatetose
Instabilidade autonômica:
Hipertermia, taquicardia, hipersalivação
Líquor:
Normal
RM do encéfalo:
Realce leptomeníngeo, aumento
do sinal
FLAIR nos sulcos, lesão do hemisfério cerebelar
esquerdo
EEG:
Lentificação difusa não especificada
Neoplasia:
Não detectada
Tratamento:
Esteroides + Imunoglobulina + Ciclofosfamida +
Rituximabe
Evolução:
Melhora lenta e parcial até a conclusão do artigo
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil
de Brasília