Litíase Urinária - Clínica Senhor do Bonfim
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Litíase Urinária Prof. Dr. Victor Paschoalin Epidemiologia • Doença mais frequente no trato urinário • Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias) • Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4% Hereditariedade • Caráter familiar • Alteração poligênica de penetrância variável • Rara entre negros e índios Idade e Sexo • Prevalência aumenta com a idade até 70 anos • Homem > Mulher (3:1) • Brancos > Negros • Pico máximo entre 30-50 anos Fatores Extrínsecos • Geografia • Regiões montanhosas e tropicais • Clima • Meses quentes • Dieta • Proteína animal; desnutrição • Ingestão hídrica • Baixa ingestão hídrica • Ocupação • Ambientes quentes (5 x) • Condição sócio-econômica / nível educacional Tipos de Cálculo Cálculos de Ácido Úrico • 8% dos cálculos em países industrializados • 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota • Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico • Diarréia crônica, ileostomia, desidratação • Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico Cálculos de Cistina • Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de aminoácidos) • Característica autossômica recessiva • 15% de todos os cálculos • Pouco solúveis na urina Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita) • Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina • Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia • CO2 e amônia • Proteus, Pseudomonas, Klebsiella • Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário) • Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio) Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio • Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio • São os mais freqüentes • Hipercalciúria idiopática • Hipercalciúria reabsortiva • Hiperparatireóide primário • Hipercalciúria absortiva • Aumento da absorção intestinal de cálcio • Forma mais frequente • Hipercalciúria renal • Deficiência na reabsorção tubular de cálcio Patologia • Decorrente da obstrução e da infecção urinária • Tamanho e localização do cálculo Quadro Clínico • Cálculos pequenos Distensão abdominal • Geralmente assintomáticos • Obstrução Íleo paralítico Hematúria macro/microscópica • Dor lombar • Distensão parênquima, cápsula • Cólicas • Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa • Náuseas e vômitos Febre, calafrios Infecção associada Ureter depende localização Quadro Clínico • Ansioso e inquieto • Dif. paciente com irritação peritoneal • Sinal de Giordano • Percussão do punho lombar • Testículo homolateral “hipersensível” Exames • Urina • Proteinúria discreta • ph > 7,6 (sugere infecção) • Leucocitúria, hematúria, cristalúria Rx Simples do Abdome • 90% radiopacos • 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas • A radiodensidade varia com a composição • Diagnóstico diferencial • Gg mesentéricos calcificados • Flebolitos • Cálculos biliares • Calcificações de cartilagens costais • Comprimidos no trato intestinal Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo Composição Radiopacidade Fosfato de cálcio Muito radiopaco Oxalato de cálcio Radiopaco Fosfato amoníaco magnesiano Moderadamente radiopaco Cistina Levemente radiopaco Ácido úrico Radiotransparente Ultrassonografia • Avaliar tamanho • Localização • Presença de dilatação da via excretora • Espessura parênquima • Pacientes com alergia ao contraste iodado • Gestação Tomografia COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado Fragmentam mais facilidade Oxalato cálcio mono-hidratado Maior resistência fragmentação Fosfato cálcio di-hidratado Cistina TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Cálculos densidade 1000 UHounsfield Maior resistência fragmentação Maior massa calcárea Menores taxas sucesso (procedimentos auxiliares) Tratamento • Clínico • Cirúrgico Tratamento Clínico • Tratamento a cólica renal • Combate a dor • • • • Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais Antiespasmódicos Opiáceos • Hidratação não hiper maior distensão aumento da dor • Conservador • Cálculos assintomáticos nos cálices • Cálculos ureterais < 5 mm • Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco Tratamento Cirúrgico • Dor • Infecção • Obstrução • LECO • Endourologia • Cirurgia Aberta • Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO • Cálculo • Anatomia trato urinário • Condições clínicas paciente • Disponibilidade de materiais • Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade Indicação para remoção Litíase Renal • Obstrução causada pelo cálculo • Sintoma ( dor, hematúria) • Crescimento cálculo • Cálculo > 15 mm • Preferência Paciente • Situação Social ( profissão, viajantes) Fatores Insucesso LECO • Cálculo Duro ( HUD>1000) • Distância do Cálculo até Pele (>10cm) • Ângulo Infundíbulo Pélvico Agudo • Cálice Inferior Longo ( >10mm) • Infundíbulo Estreito(<5mm) LECO Contra-indicações • Gestação • Coagulopatias não compensadas • ITU • Hipertensão arterial não-controlada • Obstrução distal ao cálculo LECO Complicações • Hematúria macroscópica curta duração • Rua de cálculos • Prejuízos transitórios da função renal • Eventos sépticos • Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares • Lesões órgãos vizinhos Nefrolitotripsia Percutânea • 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin • 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal • Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura Indicações • Falha da LECO • Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação) • Divertículos calicinais • Rins ectópicos, ferradura • Cálculos coraliformes ou >20mm • Cálculos calicinais inferiores Complicações • Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos • Sangramento • Perfuração do sistema coletor • Lesão orgãos adjacentes • Estenoses via excretora • Sepse • Raramente óbito Contra-indicação • Discrasia sanguínea Ureteroscopia 1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr 1º Flexível Marshall 1977 Goldmann: Fulguração tumor ureter distal 1980 Perez-Castro 1º Ureteroscópio longo Indicações • Ureteroscópios rígidos e flexíveis • Litotridores: Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico, laser Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos Complicações • Fase acesso ureter • Fase de instrumentação • Durante retirada cálculo e endoscópio Complicações Menores • Perfurações • Falsos trajetos • Retropulsão de cálculos • Sintomas irritativos duplo J • Migração duplo J • ITU • Obstrução por coágulos Complicações Maiores • Sepse • Avulsão ureteral • Embolia pulmonar • Perda da unidade renal • Óbito • Tardia: Estenose ureteral Cirurgia Aberta • Pielolitotomia • Nefrolitotomia ampliada • Nefrolitotomia anatrófica • Ureterolitotomia • Cistolitotomia • Uretrolitotomia MUITO OBRIGADO
