Entrópio cicatricial
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Oftalmologia cirúrgica Prof. Anderson D. Matthiesen UNIFIAN Cirurgia ocular Especialistas ?? Oftalmologistas veterinários Clínico geral - proptose traumática - lacerações palpebrais - lacerações conjuntivais – Emergência - lacerações corneanas - ferimentos penetrantes - úlceras - entrópio / ectrópio - tumores Cirurgia ocular Anatomia 6– Câmara anterior 112 – Pupila 62 – Íris 73 - Limbo 70 – Cristalino 26 – Córnea 96 – Conjuntiva palpebral 115 – Retina 170 – Câmara vítrea Cirurgia ocular Preparação Lágrimas do local cirúrgico artificiais Pomada oftálmica antibiótica Tricotomia – lâmina n* 40 Lavar saco conjuntival – sol. Fisiológica Algodão ou tampões cirúrgicos Não usar sabões, detergentes ou álcool Após cirurgia – cuidado com coceira - colar elizabethano Cirurgia ocular Entrópio Entrópio Definição: palpebral, que cicatricial Enrolamento para dentro da margem pode ser desenvolvimentar, espástico ou Pode afetar toda margem palpebral ou só uma área pelo esfrega na córnea - irritação - conjuntivite - úlceras - vascularização - epífora (lacrimejamento) - blefaroespasmo (piscamento) - fotobobia Entrópio Predisposição Sharpei Labrador Buldog Bull Mastif Chow Chow Rottweiler São Bernardo Dogue Alemão Cocker Spaniel Poodle etc Entrópio Entrópio espástico – ocorre secundariamente à dor Entrópio cicatricial – Associado à cicatrização palpebral Entrópio Tratamento cirúrgico Fixação palpebral Neonatos Animais jovens eversão temporária do entrópio manter pontos repetidos até a maturidade depois cirurgia permanente sutura em Lembert Tratamento cirúrgico Procedimentos excisionais Animais maduros A – Levantar a pele na área do entrópio e estimar o tamanho da elipse a ser incisada B – Incisão a 3 mm da margem C – Começar sutura do centro D e E – Suturas adicionais 2 a 3 mm de intervalo Foto pg 215 fig. 18.50 Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico Entrópio de canto lateral Modificação em seta do procedimento de Hotz-Celsus Ressecção em forma de V ou seta no canto lateral Foto pg 215 pg 18.51 Tratamento cirúrgico Entrópio de canto lateral A – ressecção em forma de V ou de seta no canto lateral B – sutura horizontal desde a fáscia profunda até a fáscia abaixo da pele C – Sutura com início no centro com intervalos de 2 a 3 mm Tratamento cirúrgico Correção em Y p/ V Recomendado para Entrópio cicatricial A – Incisão em Y com os ramos do Y se estendendo além do segmento afetado B – Divulsionar o Flape e remover o tecido cicatricial C – Suturar a ponta do Flape D – Aproximar o restante da incisão Foto pg 216 fig. 18.52 Tratamento cirúrgico Tarsorrafia lateral permanente Animais que precisam de eversão palpebral adicional por causa da severidade da afecção ou da sua recorrência A – excisão das margens palpebrais superior e inferior no canto lateral em forma de V. B – Suturas intradérmicas C e D – suturas cutâneas Foto pg 216 fig. 18.53 Cirurgia ocular Ectrópio Ectrópio É uma eversão da pálpebra inferior Pode ser uma afecção desenvolvimentar ou adquirida secundariamente à cicatrização ou fadiga do músculo ocular Ectrópio Predisposição São Bernardo Cocker Spaniel Basset Hound Bloodhound Ectrópio Anamnese Exposição conjuntival Epífora Conjuntivite Ceratite Tratamento cirúrgico Trepanação Usado em caso de ectrópio leve A – Punch de biópsia cutânea. Remover círculos de pele 3 a 4 mm da margem palpebral B – suturas verticais Foto pg 217 fig. 18.54 Tratamento cirúrgico Ressecção em cunha Usado para casos de ectrópio leves a graves A – marcar a largura da ressecção por entalhe ou esmagamento da margem palpebral B – Excisar um triângulo C – Aproximar a conjuntiva com pontos simples contínuos D – Sutura simples interrompidas Foto pag 217 fig. 18.55 Tratamento cirúrgico Correção em V – Y Usado para correção de ectrópio cicatricial a partir do ferimento Usado para excisão tumoral Supercorreção de entrópio Foto pg 218 fig. 18-56 Tratamento cirúrgico Correção em V – Y A – Incisão em V distal e ligeiramente mais ampla que a área de ectrópio B – Divulsionar o flape até próximo à margem palpebral e remover o tecido cicatricial C – Suturar começando na face mais distal do V. Depois colocar suturas do sentido medial para lateral D – Fechar os ramos do Y Tratamento cirúrgico Tarsorrafia Temporária - - Ajuda à evitar contratura ao longo das linhas de sutura durante a cicatrização A – Fechamento temporário da pálpebra . Sutura de arrimo horizontal ou perpendicular à margem palpebral Foto pg 218 fig. 18.57 a / b Tratamento cirúrgico Tarsorrafia Temporária B – As suturas não devem penetrar na espessura completa da pálpebra Tratamento cirúrgico Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado Reduz o risco de formação de cicatriz na margem palpebral e danificação de cílios e glas. Meibonianas em animais com ectrópio atônico. Tratamento cirúrgico Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado A – Incisão 3 mm distal e paralelamente à palpebra inferior B – Continuar a incisão até 1 cm além do canto lateral. Fazer outra incisão 1,5 cm distalmente C – Divulsionar um Flape tecidual D – Remover a pálpebra sobressalente por meio da excisão de uma cunha de margem palpebral e tarsoconjuntiva E – Suturar a tarsoconjuntiva começando da margem palpebral F – Puxar o Flape de pele e excisar um triangulo o excesso de pele G – Sutura com pontos simples interrompidos Tratamento cirúrgico Blefaroplastia lateral Em casos de entrópio – ectrópio combinados A – Incisar uma elipse de pele na palsuperior e inferior a partir do canto lateral até o osso temporal B – Dissecar uma faixa de músculo orbicular ocular e fixar no canto lateral e sutura-los no periósteo do osso temporal C – Suturar pele Foto pg. 220 fig. 18.59 Sempre estime a quantidade de pele em excesso a ser resseccionada antes de administrar a sedação préoperatória ou a anesteia Reparo de laceração palpebral . Reparo de laceração palpebral Ferimentos por mordeduras Lesões por automóveis Objetivo: reparar tão logo seja possível para: – proteger córnea - manter um piscar efetivo Caso se perca 1/3 ou menos da margem palpebral reaproximação direta Lesões + extensas flapes de avanço ou enxertos Tentar preservar o máximo as extruturas palpebrais função palpebral normal Reparo de laceração palpebral Reparo de laceração palpebral Pré operatório Pomadas úmido Lavar oftálmicas tópicas para manter o tecido e limpar com solução de clorexidina diluída Tratamento cirúrgico Laceração palpebral A , B e C– Repara a laceração através de suturas de arrimas na placa tarsal e aproximar conjuntiva com pontos simples contínuos D e E – Suturar a pele começando na margem palpebral com um ponto em X , depois simples separados. CUIDADO : ducto nasolacrimal se necessário sondar antes Lacerações ou perfurações corneanas Lacerações ou perfurações corneanas Emergências cirúrgicas Não usar pomadas tópicas – pomadas a base de vaselina poderão causar uveíte severa Avaliar estruturas intra-oculares Remover material estranho com lavagem, pinça e dissecção mínima Selar permanentemente ou temporariamente as perfurações com menos de 1-2 mm com um adesivo tecidual (cianoacrilato de n-butila). Lacerações ou perfurações corneanas Corpo estranho Flape de terceira pálpebra Flape de terceira pálpebra Indicações: – Servem como ataduras fisiológicas para sustentar e proteger a córnea após traumatismos – Úlceras de córnea profundas – Descemetocele Flape de terceira pálpebra Flape de terceira pálpebra Técnica cirúrgica foto pag 225 fig. 18.67 Flape de terceira pálpebra Massas corneanas Massas Corneanas Dermóide de Córnea Massas Corneanas Dermóide de Córnea - Congenitamente, é um tecido normal em um local anormal - Tratamento – ceratectomia superficial da porção pigmentada da córnea até após o limbo. - Tratamento pós-op. – como ulcera Massas palpebrais Massas palpebrais Inflamatórias Neoplásicas comuns em cães maioria benignas (adenomas sebáceos, melanomas benignos, histiocitomas, papilomas) tumores malignos (carcinomas céls. Escamosas, adenocarcinomas, carcinomas céls. Basais, fibrossarcomas) gatos – raros (carcinomas céls. Escamosas) Massas palpebrais Desconforto Interferem Ceratite função palpebral secundária Tratamento cirúrgico Excisão Laser Criocirúrgia Hipertermia Imunoterapia Quimioterapia Radioterapia Tratamento cirúrgico Menos de 1/3 da margem palpebral excisar e aproximar a pele diretamente A – estabilizar a pálpebra e promover hemostasia com uma pinça de Calázio B – Incisão em forma de cunha e cantotomia semicircular do tamanho da margem palpebral para aliviar a tensão C – Avançar o Flape cutâneo D – Aproximar conjuntiva e pele com pontos simples separados Foto pg. 223 fig. 18.63 Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico Flapes de avanço Massas que envolvem mais de 1/3 do comprimento da margem palpebral A – Resseccionar massa com incisão retangular. Criar um Flape de avanço por excisão de um triângulo lateral e medial B e C – Divulsionar a conjuntiva e avançar o Flape D – Suturar a conjuntiva e a pele na nova margem palpebral com ptos simples contínuo e a pele com ponto simples separados. Tratamento cirúrgico Flapes de avanço Flape conjuntival Flape conjuntival Indicações – Úlceras corneanas profundas – Descemetocele – Rupturas corneanos Flape conjuntival Objetivo Cobertura protetora que traz vasos sanguíneos e fibroblastos para facilitar a cicatrização Adere permanentemente ao local lesado Cicatriz opaca e pesada Flape conjuntival Prolapso de terceira pálpebra Prolapso de terceira pálpebra Aumento de tamanho e prolapso da glândula da terceira pálpebra. Etiologia: Acredita-se em anormalidade ou frouxidão do tecido conjuntivo que ancora a glândula em outros tecidos periorbitários Prolapso de terceira pálpebra Predisposição – Cães jovens com menos de 1 ano – Cocker Spaniel americano – Buldogue inglês – Lhasa apso Prolapso de terceira pálpebra Tratamento cirúrgico - Remoção problema C.C.Ceca Prolapso de terceira pálpebra Tratamento cirúrgico - Sepultamento mais indicado A – Exteriorizar a 3a pálpebra e inserir a agulha na porção externa cartilaginosa B – inserir a agulha abaixo da conjuntiva até outro ramo do “T” cartilaginoso C e D – amarrar e apertar ao sutura de ancoragem Prolapso de terceira pálpebra - Outra técnica - Incisões paralelas de 1 cm de comprimento através da conjuntiva bulbar ventral e dorsalmente à margem da gla. - Aproximar incisões sobre a gla. usando pontos simples contínuos invertidos (Vicril 7-0) Proptose traumática Proptose traumática Deslocamento agudo para frente do globo ocular, para além da órbita óssea e das pálpebras Após o deslocamento, a contração e o enrolamento para dentro das pálpebras e os espasmos do músculo orbicular ocular, evitam o retorno do globo acular à posição normal Proptose traumática Etiologia – Traumatismo contuso da cabeça – Ferimentos por mordedura – Hemorragia retrobulbar – Fraturas orbitárias – Contenção de animais exoftálmicos Proptose traumática Sinais clínicos – Danos musculares oculares – Hemorragia subconjuntival – Ressecamento corneano – Quemose (infiltração edematosa da conjuntiva formando uma saliência circular em torno da córnea) EMERGÊNCIA Proptose traumática Prognóstico quanto à visão – Depende da duração e gravidade do prolapso – Prognóstico bom – se o prolapso for leve - duração curta - pupila miótica - Midríase prognóstico ruim – Se o nervo óptico e o globo ocular forem rompidos enucleação Dúvida – reposicionar o globo ocular e enucleação posterior se necessário. Proptose traumática Predisposição – Braquiocefálicos – órbitas rasas - olhos proeminentes - grandes fissuras palpebrais Proptose traumática Tratamento pré-operatório – Manter o olho umidecido até a cirurgia – Aplicar corticosteróide E.V. para tratar ou evitar neuropatia óptica e edema orbitário (metilprednisolona 30 mg /kg + 15 mg após 2 e 6 horas) – Assepsia ao redor do olho – Everter e retrair as pálpebras Proptose traumática Tratamento cirúrgico - Aplicar pressão retrógrada suave com placa, cabo de bisturí, instrumento chato ou bola de algodão umidecida Proptose traumática Tratamento pós operatório Córnea Após intacta – atropina - antibióticos - corticosteróides oftálmicos cirurgia – compressas quentes por 24 hs (evita desconforto local e inchaço palpebral) - analgésicos - remover suturas 10 –28 dias ou antes se complicações Proptose traumática Sequelas – Cegueira – Lagoftalmia (pálpebra sup. não consegue recobrir completamente o olho) – Desvio de globo ocular – Ceratite – Úlceras corneanas – Glaucoma Catarata Catarata Opacidade da lente (córtex, núcleo) ou cápsula da lente. Lente – é um corpo biconvexo, avascular, transparente, com a superfície anterior sendo mais achatada (menos curva) que a superfície posterior. Lente Lente – 2 regiões cápsula epitélio anterior céls. da lente substância cemento amorfa córtex núcleo Catarata Predisposição – SRD – Poodle – Cocker Spaniel – Pastor Alemão Macho = fêmea Catarata Causas - Tipo mais comum cães com defeito herdado no metabolilsmo da proteína da lente. – Hereditária – cães jovens e adultos jovens - geralmente bilaterais - raramente simétricas em sua progressão – – – – – Diabetes mellitus Filhotes alimentados com substitutos de leite Agentes químicos (toxinas como naftaleno e disofenol) Radiação (afeta a divisão celular na região equatorial) trauma Catarata Perda da transparência Inicialmente – mudança nas céls. do córtex das lentes opacidade permante na lente coagulação de proteínas nas céls. Provavelmente devido ao acúmulo de produtos do metabolismo de proteínas que se encontram afetados acidificação fibras perdem fluídos, contraem e os fluídos são coletados em fendas ou vacúolos resultantes Catarata Classificação 1- Estágio de maturação (gráu de desenvolvimento) Catarata incipiente – estágio precoce - pequenas opacidades da lente - opacidade tipos ráio ou vacúolo no córtex ou núcleo - visão não é afetada clinicamente - exame de fundo de olho sem dificuldade Catarata imatura - opacidade atinge quase toda estrutura da lente - alteração de visão mais intensa - exame de fundo de olho sem visualização - pressão intra ocular severa Catarata Catarata matura - envolve toda a lente - cegueira (se bilateral) Catarata hipermatura - fibras de corticais da lente sofrem liquefação - lente diminui, - a cápsula enruga e cristais aparecem no córtex da lente Obs: Qto tempo leva uma catarata para atingir a maturidade ? ??? 2 a 4 semanas ??? (exceto a diabética) Catarata Classificação 2 – Quanto a idade de aparecimento a) Congênita – perceptível ao nascimento b) Juvenil – até 8 anos de idade (ex. Poodle) c) Senil - > 8 anos 3 – Quanto a posição nas lentes - subcapsular anterior cortical equatorial nuclear zonular polar anterior axial Catarata Classificação 4 – Quanto à associação com outras doenças a - primária b - secundária : associada com outras afecções oculares ou sistêmicas - luxação de cristalino - atrofia progressiva da retina uveíte atrofia da íris C.C.S. diabetes mellitus glaucoma etc Catarata Tratamento Objetivo : dar visão a um cego para permitir uma vida relativamente normal Terapia pré-operatória – Drogas para dilatar a pupila -atropina, hematropina, fenilefrina, etc. (ex. Midriacil) – Drogas antiinflamatórias – usada para tratar uveíte presente antes ou durante a cirurgia Ex: - Prednisolona tópica 1%, dexametasona 0,1% ou fluorometolona 0,1% - Corticódes sistêmicos (prednisolona ou prednisona) - AINES (AAS) – antibióticos Catarata Tratamento Anestesia: – Pré anestésico : atropina, acepromazina e butorfanol – Indução: Barbitúrico de curta ação ou inalantes (Isofluorano ou Halotano) – Ralaxantes musculares não despolarizantes (atracúrio ou pancurônio) – produzem menos movimento no globo ocular e posicionamento central durante a cirurgia – Manutenção: Respiração artificial - Isofluorano ou Halotano Tratamento 1 – Extração extracapsular (Facectomia extracapsular) - É a remoção da cápsula anterior da lente, núcleo e córtex - Método mais comumente udado - Complicações : – ampla incisão pode levar a uveíte pós-op. deiscência pontos, escaras corneanas - remanescentes do material da lente deixado no olho uveíte pós-op. - intra-operatória ruptura da cápsula posterior, apresentação do vítreo, hifema (hemorragia na câmara anterior) Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração - É a destruição ultra-sônica e remoção por aspiração e irrigação - agulha com ponta ultrassônica – fragmenta o córtex da lente e núcleo - desvantagens : - custo do equipamento - a técnica demanda treinamento - complicações intra-operatória: - ruptura da cápsula posterior - apresentação do vítreo - deslocamento do material da lente para o vítreo Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração - Vantagens: - A câmara anterior raramente colapsa ou esvazia e virtualmente todo material da lente pode ser removido - Incisões corneanas menores - Aumento da transparência corneana - Menos astigmatismo corneano - Recuperação mais curta - Menor risco de deiscência de sutura Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração Medicações pós-operatória: - corticóides tópicos – prednisolona , dexametasona, fluormetolona - corticóides sistêmicos - midriático tópico - antibiótico tópico - colar protetor – 2 a 3 semanas - não recomendar banhos por 3 semanas - avaliação semanal por 4 semanas e 6 meses pós cir. Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração Complicações pós-cirúrgicas: - uveíte anterior - edema de córnea devido a disfunsão ou perda de célula endotelial - hifema - formação de fibrina - opacidade da cápsula - glaucoma - deslocamento de retina Tratamento Lente intra-ocular Problemas em cães: – Aumenta a incidência de complicações como uveíte e glaucoma pós cirurgia – Descentralização 15% – Deslocamento do saco conjuntival 2,5% – 22% opacificação da cápsula A maioria dos cães tem visão funcional após remoção da catarata sem colocar lente intraocular, porém oftalmologistas veterinários acreditam que cães com lente tem melhor acuidade visual pós-operatória Catarata Técnica extracapsular 1 - Cantotomia Catarata Técnica extracapsular 2 – Incisão na córnea próximo ao limbo com lâmina de bisturí número 15 ou 11 , 160 a 175 graus Catarata 3 – Remover córtex da lente e núcleo (Cristalino) através de leve pressão Catarata 4 – Todos os remanescentes do córtex aderente à cápsula devem ser removidos 5 – Irrigar com sol. Salina 6 – Suturar a córnea com polyglactin 910 7-0 a 8-0 ou Nylon 10-0 Catarata Catarata 7 – Após sutura usar agulha de insulina e injetar soro (Ringer Lactarto) e 1 bolha de ar Bibliografia Theresa W. Fossum, Cirurgia de Pequenos Animais; São Paulo: Roca 2005, pg 213 – 230 Ronald Riis, Oftalmologia de Pequenos Animais ; Nova Iorque: Manole 1997
