hipertensão arterial em pediatria

CARLA REGINA SILVA ARAÚJO (R1)
DRA. MÔNICA FERREIRA LEITE
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 26 de maio de 2011
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Entidade clínica multifatorial: níveis tensionais elevados
associados a alterações metabólicas, hormonais e a
fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular).
Hipertensão arterial essencial é a doença crônica de maior
prevalência no mundo.
Fator de risco importante e independente para doença
cardiovascular, renal e acidente vascular cerebral.
Em algumas crianças pode ser secundária, em outras pode
representar o início precoce da hipertensão arterial
essencial observada nos adultos.
Prevalência na criança/adolescente: 1% a 13% .
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A) Resistência vascular sistêmica influenciada por:
1 . sistema renina-angiotensina
2 . sistema nervoso simpático
3 . secreção diminuída de substâncias vasodilatadoras, por
exemplo prostaglandinas
4 . secreção alterada de outras substâncias vasopressoras
5 . hiperplasia de arteríolas: pode favorecer a manutenção de HA
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B) Débito cardíaco.
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C) Volume plasmático, o qual pode variar em função de:
1 . secreção de hormônios de córtex adrenal
2 . ingestão de sal (sódio)
3 . alterações da função renal
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Geralmente é secundária na criança abaixo dos dez
anos (90% dos casos), na maioria das vezes devido à
doença renal.
Quanto menor a idade, maior a probabilidade da
hipertensão ser secundária.
Hipertensão arterial essencial predomina acima dos
dez anos, com níveis pressóricos não muito elevados,
no percentil 95 ou discretamente acima dele. Pode
ser considerada resultado de uma interação entre
predisposição poligênica e múltiplos fatores
ambientais.
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Fatores de risco para HA essencial:
◦ História familiar positiva para hipertensão e
frequência cardíaca alta em repouso
◦ Baixo peso de nascimento
◦ Alta ingestão de sódio (fórmula láctea: 3x maior
que leite humano)
◦ Relação sódio/potássio da dieta
◦ Obesidade
◦ Estado emocional desfavorável
◦ Nível socioeconômico elevado
◦ Anticoncepcionais, drogas, tabagismo
Recém-nascidos:
– trombose/estenose de artéria renal;
–– trombose venosa renal;
– anormalidades renais congênitas;
– coarctação da aorta;
– displasia broncopulmonar (raro);
– PCA (menos comum);
– hemorragia intraventricular (raro).
Primeiro ano de vida:
– coarctação da aorta;
– doença renovascular;
– doença do parênquima renal.
De 1 a 6 anos:
– doença do parênquima renal;
– doença renovascular;
– coarctação da aorta;
– hipertensão essencial;
– causas endócrinas (mais raro).
De 6 a 12 anos:
– doença do parênquima renal;
– doença renovascular;
– hipertensão essencial;
– coarctação da aorta;
– causas endócrinas (menos comum);
– iatrogênicas (menos comum).
De 12 a 18 anos:
– hipertensão essencial;
– iatrogênicas;
– doença do parênquima renal;
– doença renovascular (menos comum);
– causas endócrinas (menos comum);
– coarctação da aorta (menos comum).
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À anamnese, a suspeita de hipertensão é feita na
minoria dos casos. Porém, o histórico de cefaléia
recorrente é importante nos escolares e adolescentes.
Medida da pressão arterial estimulada e realizada
como parte do exame físico em todas as crianças
acima de 3 anos e abaixo em situações especiais.
PA sistólica ou diastólica acima do p95 (valores
limites específicos para cada faixa de percentil de
estatura e separados para idade e sexo) confirmados
em 2 medições, em pelo menos 3 ocasiões
diferentes, com metodologia adequada.
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Ambiente tranquilo,
paciente calmo,
repouso por pelo
menos 5 minutos;
braço direito na altura
do coração.
Técnica adequada:
altura do manguito,
largura e comprimento
da bolsa, método
palpatório e
auscultatório.
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PA normal: PAS e PAD < p90
Se PA > p90, deve ser aferida mais 2 vezes na mesma
visita e feita a média.
Pré-hipertensão: PAS ou PAD entre p90 e p95. PA>
ou igual a 120x80 é considerada pré-hipertensão.
Estágio 1 de hipertensão arterial: PAS ou PAD entre
p95 e p99+5mmHg. Repetir a aferição em 2 outras
ocasiões e, se confirmada, investigação.
Estágio 2 de hipertensão arterial: PAS ou PAD mais de
5 mmHg acima do p99. Encaminhamento ao
especialista para início de investigação e terapêutica.
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Paciente sintomático: encaminhado para
atendimento especializado e início da investigação
e terapêutica.
Hipertensão arterial do jaleco branco: hipertensão
arterial no consultório, que não é confirmada
através das medidas na monitorização ambulatorial
da pressão arterial (MAPA).
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Diferenciação de causa primária da secundária:
◦ Quanto menor a idade e maiores os níveis da pressão
arterial (estágio 2), maior a chance de ser secundária
◦ Aumento agudo da pressão arterial, secundária
◦ Hipertensão diastólica ou noturna aferida por MAPA
são mais sugestivas de secundária
◦ Sinais, sintomas ou achados de exame físico
associados a alguma doença de base sugerem causa
secundária
◦ Obesidade ou história familiar positiva são
sugestivas de hipertensão primária
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História clínica:
◦ Obstétrica: peso ao nascer, sofrimento fetal, anóxia, displasia
broncopulmonar, cateterismo umbilical;
◦ Familiar: hipertensão essencial e complicações, doença genética
associada à hipertensão secundária (ex. doença policística),
sintomatologia específica da hipertensão (cefaléia, vômitos,
escotomas);
◦ Patológica: doenças renais e urológicas atuais ou pregressas (ex.
infecções urinárias);
◦ Uso de medicações: vasoconstritor nasal ou oral, corticóides,
anticoncepcionais;
◦ Revisão de sistemas: sintomas sugestivos de causa endócrina (ex.
perda de peso, polidpisia, poliúria, sudorese, taquicardia,
palpitação).
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Exame físico:
◦ medida da pressão arterial em membro superior e inferior e
palpação de pulsos em 4 extremidades, auxiliando o
diagnóstico de coarctação da aorta;
◦ achados sugestivos de genitália ambígua lembram
hiperplasia congênita de supra-renal;
◦ sinais sugestivos de doenças genéticas (ex.: neurofibromas e
manchas café-com-leite na neurofibromatose);
◦ sinais sugestivos de causa endócrina – obesidade central,
fácies de lua cheia, estrias, hirsutismo, aumento da tireóide;
◦ sinais de doença renal ou renovascular – massa renal ou rins
aumentados de volume, edema, sopro abdominal.
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Proposta pela atualização de 2006 da Segunda
Força Tarefa Americana:
Fase 1:
◦ Hemograma completo
◦ uroanálise e urocultura
◦ uréia, creatinina
◦ eletrólitos, cálcio e ácido úrico
◦ glicemia de jejum
◦ perfil lipídico
◦ ultrassom renal
◦ ecocardiograma
◦ fundoscopia
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Fase 2:
◦ DMSA
◦ uretrocistografia miccional
◦ cintilografia renal (com e sem captopril)
◦ dosagem de renina com e sem diurético de alça
◦ aldosterona sérica
◦ catecolaminas em urina de 24 horas
◦ esteróides séricos e urinários
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Fase 3:
◦ Arteriografia renal e dosagem de renina em veia
renal
◦ Cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina
(MIBG)
◦ Catecolaminas em veia cava
◦ Biópsia renal
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Objetivo: reduzir PA abaixo do p95
Se há associação com outros fatores de morbidade
reduzir abaixo do p90
Classificação:
◦ Grupo A: sem fatores de risco e sem lesões de
órgãos-alvo
◦ Grupo B: presença de fatores de risco, exceto
diabetes mellitus, insuficiência cardíaca ou renal e
sem lesões de órgãos-alvo
◦ Grupo C: presença de lesões em órgãos-alvo,
doença cardiovascular, renal e/ou diabetes mellitus
Conduta terapêutica de acordo com os níveis de pressão arterial
Pressão Arterial
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Pré-hipertensão
Nãofarmacológico
Nãofarmacológico
Nãofarmacológico
Estágio 1
Nãofarmacológico
(12 meses)
Nãofarmacológico
(6 meses)
Medicamentoso
Estágio 2
Medicamentoso
Medicamentoso
Medicamentoso
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Mudança no estilo de vida
Dieta: reduzir o peso e prevenir o ganho ao longo
do tempo com acompanhamento especializado.
Diminuir a ingestão de sal (preconiza-se o uso de
dieta sem adição de sal = 2g de sódio), aumentar
ingestão de K, frutas, vegetais, fibras e laticínios
desnatados. Evitar alimentos gordurosos.
Exercícios físicos: aeróbicos por 30 a 60 minutos.
Mudança de hábitos: evitar tabagismo e álcool,
suspender anticoncepcional oral.
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Princípios gerais do tratamento medicamentoso:
◦ O medicamento deve ser eficaz por via oral
◦ Deve ser bem tolerado
◦ O tratamento deve ser iniciado com as doses
mínimas efetivas preconizadas. Aumentar
gradativamente e/ou associar outro hipotensor de
classe farmacológica diferente (sinergismo)
◦ Respeitar período mínimo de quatro semanas para
aumento de dose ou associação de novo antihipertensivo
◦ Considerar condições socioeconômicas
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Associações eficazes:
◦ beta-bloqueador+diurético;
◦ IECA+antagonista de canal de Ca;
◦ IECA+diurético;
◦ Antagonista de AII+diurético;
◦ Antagonista de canal de Ca+beta-bloqueador
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Etiologia da hipertensão deve sempre ser revista
quando crianças e adolescentes classificados
como hipertensão primária são refratários à
combinação de 2 fármacos (secundária?)
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Sequelas ateroscleróticas das coronárias
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Angina e infarto do miocárdio
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Hipertrofia ventricular esquerda
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Insuficiência Cardíaca Congestiva
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Acidente Vascular Cerebral
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Insuficiência Renal Crônica
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Doença Arterial Periférica
OBRIGADA!