- Biografia Ana Queiros

Ana Albuquerque Queiroz
Professora Coordenadora ESE Coimbra
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INTRODUÇÃO
A anotação de enfermagem, quando
cientificamente estruturada, apresenta
elementos valiosos para o diagnóstico
das necessidades do doente/utente, da
família e da comunidade, facilitando o
planeamento
de
assistência
e
apresentando elementos para o ensino e
pesquisa no campo profissional.
objectivos
Contribuir para que os enfermeiros:
 Se consciencializem da importância dos registos em
todo o processo de enfermagem;
 Reconheçam
que é através dos registos de
enfermagem que demonstramos a qualidade dos
cuidados prestados;
 Compreendam que o registo de enfermagem é uma
documentação legal para a protecção tanto para o
utente com para o enfermeiro perante aspectos éticos,
deontológicos e jurídicos.
Conceito
Segundo Matsuda et al (2008, p.417) “consistem na forma
de comunicação escrita de informações pertinentes ao
cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registos
são elementos imprescindíveis no processo de cuidado
humano visto que, quando redigidos de maneira que
retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à
comunicação permanente, podendo destinar-se a
diversos fins (pesquisas, auditorias, processos jurídicos,
planeamento e outros)”.
Matsuda
LM,
Silva
DMP,
Évora
YDM,
Coimbra
JAH.
Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação
para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3):415421.
Disponível
na
internet
em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
Importância
 De acordo com POTTER & PERRY (1999, p. 166) “O
registo é um aspecto vital da prática de enfermagem. Ao
longo do tempo, a forma e a qualidade do registo
evoluíram, porém o foco continua a ser o impacto
positivo do cuidado sobre o cliente”.
 Sabemos que em países desenvolvidos os registos têm
se tornado num dos temas mais desafiadores na
enfermagem, pois são um instrumento que pode e deve
ser consultado em situações que envolvem aspectos
legais e/ou éticos, científicos, educacionais e da
qualidade do cuidado.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos,
processos e prática. 4 ed., v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
1999. Cap.12, p.166-189.
Importância
 OCHOA-VIGO et al., 2003, p.185, citados por Matsuda
et al (2008, p.419) referem que os registos de
enfermagem constituem um meio de comunicação
importante para a equipe de saúde envolvida com o
paciente, facilitando a coordenação e a continuidade
do planeamento de saúde”.
 SANTOS et al. (2003) referem que 50% das
informações
inerentes
ao
cuidado
do
cliente/utentes/doentes
são
fornecidas
pela
enfermagem, sendo indiscutível a necessidade de
registos
adequados
e
frequentes
no
prontuário/dossier/processo do mesmo.
Importância
A
quantidade e principalmente a
qualidade das anotações de enfermagem,
desperta nos outros profissionais da
equipe multiprofissional o interesse e
necessidade de consultá-las. Para a
equipe médica, as anotações são meios
valiosos de informações, fornecem bases
para direccionar a terapêutica, os
cuidados, a realização de novos
diagnósticos.
 Fernandes RAQ; Salun MJL; Teixeira MB; Lemmi RCA; Miura M.
Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981;
15(1):63-8.
Finalidades dos registos de enfermagem
 Facilitar
a
comunicação
na
equipa;
planeamento e a continuidade dos cuidados;
 Contribuir para avaliação dos cuidados
(auditoria); Servir como documento legal.
 Facultar dados úteis para a investigação;
 Servir como
investigação;
fonte
de
aprendizagem
e
Tipos de anotações de enfermagem
Registos escritos no processo do
doente
Colheita de dados
Plano de cuidados;
Notas de evolução;
Gráficos de avaliação de sinais
vitais;
Registo na folha de terapêutica.
Como fazer anotações de enfermagem?
Como anotar,
O que anotar,
E quando anotar?
Características dos registos
Como anotar
Segundo Delgado e Albuquerque, (1998)
devem:
1. Devem ser claros, precisos e concisos;
2. Legíveis e a tinta;
3. Ter sequência cronológica e registada a
hora;
4. Ser verdadeiros;
5. Significativos e pertinentes;
Delgado, R.; Albuquerque, A. (1998). Guia Orientador sobre
registos de enfermagem. Coimbra. Revista Referência,nº1.
Características dos registos
6. Sem abreviaturas, sinais ou rasuras; A
utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita
àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição.
7. As linhas não deverão ser deixadas em branco
completas ou incompletas;
8. Referir todos os acontecimentos relacionados
com o doente;
9. Todas as anotações deverão ser assinadas;
10. Vias de administração e locais de aplicação dos
medicamentos registados imediatamente após a
administração.
11. Evitar frase como: “Esteve bem”, “Sem queixas”,
“Bom desenvolvimento”. Registar o que é
observado, as variações face ao normal.
ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA
ELABORAÇÃO DE REGISTOS
O que anotar conteúdo
Estado
do
utente:
Sinais vitais:
Estado geral
Consciência
Colaboração
Expressões de mau
estar
Características
ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA
ELABORAÇÃO DE REGISTOS
conteúdo
Higiene
pessoal:
Alimentação:
( o quê, onde, como)
Sem ajuda
Ajuda parcial
Ajuda total
Apetite
Quantidade
Qualidade
Ajuda total
Ajuda parcial
Tolerância
ASPECTOS FUNDAMENTAIS
NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS
Conteúdo
Eliminação:
Tipo
Quantidade
Características
Mobilidade:
Postura
Deambulação
Posicionamento
ASPECTOS FUNDAMENTAIS
NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS
Conteúdo
Sono e repouso:
Ocupação:
Educação
para a saúde:
Períodos
Características
Actividades
Tema
Interesse demonstrado
Avaliação
ASPECTOS FUNDAMENTAIS
NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo
Medicação:
Tratamento
e exames:
Horário
Medicamento
Dose
Via-local
Reacção
Tipo
Horário
Colaboração
Reacção
Quem efectuou
Quando anotar
Sempre que acções de assistência
forem
executadas,
mantendo
o
planeamento
de
enfermagem
actualizado.
Onde anotar
 Em impressos próprios, segundo
modelo adoptado pelo serviço de
enfermagem da instituição.
Falhas mais frequentes,
segundo Matsuda,et al,2006
Ausência da data,
hora e a
identificação do profissional;
Presença de erros, rasuras, letras
ilegíveis, palavras generalizadas/vagas
e abreviaturas/siglas não padronizadas.
Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH.
Anotações/registros de enfermagem: instrumento de
comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf.
[Internet].
2006;8(3):415-421.
Disponível
na
internet
em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
Reflexão final:
Considera-se
fundamental
que
a
enfermagem faça maiores investimentos
na intenção de solucionar/minimizar os
problemas identificados nas anotações,
considerando a sua importância na
melhoria da qualidade do registo das
acções de enfermagem.
Reflexão final:
Sugere-se a implementação de programas
de orientação e capacitação sistemática
dos profissionais, bem como a busca de
estratégias mais eficientes de mobilização
dos estudantes para a documentação em
enfermagem, de modo a efectuarem
registos mais efectivos e que retratem o
mais fielmente possível a prática atenta,
sensível e competente.
Obrigado
A todos