Aspectos Moleculares das Neoplasias Endocrinas
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Aspectos Moleculares das Neoplasias Endócrinas Múltiplas Giselle Fernandes Taboada Profa Adjunta de Endocrinologia [email protected] Classificação Tipo 1 Hiperparatireoidismo 1ário (>90%) Adenoma hipofisário (10-20%) Tumores enteropancreáticos (60-70%) Outros tumores Tipo 2a Carcinoma medular de tireoide (>90%) Feocromocitoma (40-50%) Hiperplasia de paratireoides (10-20%) Tipo 2b (3) Tipo 4 Hiperparatireoidismo 1ário Adenoma hipofisário Tumores de órgãos reprodutores (testículo; carcinoma NE de cérvix) Tumores adrenais e renais Carcinoma medular de tireoide Feocromocitoma Outros (neuromas mucosos, ganglioneuromas intestinais, habitus marfanóide) Carcinoma medular de tireoide familiar (variante do tipo 2a) MEN 1 - Definição • Distúrbio hereditário raro (prevalência 2:100000) • “Doença dos 3 Ps” - Síndrome de Wermer • Predisposição a tumores da Paratireóide (geralmente até os 50 anos), hipófise (Pituitária) e células das ilhotas pancreáticas MEN 1 - Diagnóstico Thakker RV: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2990-3011 MEN1 Manifestações clínicas Hiperparatireoidismo primário • • • • Manifestação + comum (~100% de penetrância entre 40 - 50 anos) É a manifestação inicial na maioria dos pacientes Apresentação entre a 2a e 4a década ( forma esporádica) Envolvimento de múltiplas glândulas é típico • Diagnóstico e indicações de tratamento = forma esporádica • Indicação adicional de tratamento: doença péptica grave (ZE) não controlada • Peculiaridade do tratamento: Timectomia profilática associada MEN1 Manifestações clínicas Adenomas hipofisários • Clinicamente aparentes em 15 – 20% dos pacientes (n=165 – 1 família) Burgess RJ: J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2642-6 • 42% (n=324) Vergès B: J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:457-65 • >60% em séries de anatomopatológico Padberg b: Virchows Arch 1995; 426:541-8 • Prolactinoma (60%) > GH (25%) ; ACNF (25%) ; ACTH (5%) • Tumores maiores e mais agressivos do que esporádicos Vergès B: J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:457-65 • Rotinas de diagnóstico e tratamento iguais às dos tumores esporádicos MEN1 Manifestações clínicas Tumores de ilhotas pancreáticas • Potencial maligno é a principal manifestação da MEN1 que determina risco de vida • Principal causa de doença sintomática: Sd Zollinger-Ellison (gastrinoma) várias úlceras pépticas MEN1 Manifestações clínicas Gastrinoma • Com freqüência são multifocais com tumores pequenos Tratamento cirúrgico geralmente não é curativo • Benefício da cirurgia: redução da mortalidade associada a metástases – questionável – ainda requer estudos prospectivos! • IBP são muito eficazes no controle dos sintomas, sem taquifilaxia ou toxicidade Metz DC: Aliment Pharmacol Ther. 1993;7(6):597-610. importante Insulinoma • Geralmente são pequenos, podem ser múltiplos e associados com outros tumores de ilhota pancreática • Manifestação + precoce do que tumores esporádicos • Maior potencial de malignidade do que tumores esporádicos • Tratamento cirúrgico + clínico, se necessário (octreotide, diazóxido, verapamil) MEN1 Manifestações clínicas Tumores pancreáticos não-funcionantes • Aparato de síntese ou de secreção ineficientes • Podem ser malignos e dar metástases para o fígado • Principal causa de morte na MEN1 MEN1 Manifestações clínicas Carcinóides – Carcinóides tímicos ocorrem com freqüência aumentada em pacientes com MEN1 (5% num estudo retrospectivo) Goudet P: World J Surg 2009;33:1197-207 – + comumente em ♂ – Em ♀ são + comumente brônquicos • Tipicamente são não-funcionantes e agressivos • Timectomia profilática em pacientes submetidos a paratireoidectomia pode ser feita • Estimular parar de fumar!!! MEN1 Manifestações clínicas Tumores cutâneos • • • • • São comuns Na presença de tumores endócrinos pancreáticos sugerem MEN1 Angiofibromas Colagenomas Lipomas Outros tumores • • • • • Tumores adrenais – MEN4? Carcinóides gástricos de céls enterocromafin-like Feocromocitoma (muito raro) – MEN4? Angiomiolipomas – MEN4? Ependimomas de medula espinhal Genética MEN1 • Herança autossômica dominante • Região cromossômica associada: 11q13 • Gene MEN1 (supressor tumoral) proteína MENINA • Localização nuclear em células quiescentes Genética MEN1 • Mais de 10% das mutações são de novo e podem então ser transmitidas para a prole • 5-10 (25) % dos pacientes com MEN1 não têm mutação identificável na região codificadora do gene Grandes deleções x mutações na região promotora ou não-traduzida • 75% das mutações são inativadoras Genética MEN1 • • • • • Herança de 1 cópia inativada do gene da MEN1 Mutação germinativa – presente em todas as células somáticas do indivíduo Heterozigose para o gene MEN1 Perda de heterozigose (LOH) está presente em mais de 90% dos tumores de pacientes com MEN1 Hipótese de Knudson – two-hit hypothesis Cromossomo 11 Deleção/mutação somática do alelo normal em célula endocrina-alvo Mutação de outros genes? Cópia Cópia normal mutante Proteína funcional produzida Proteína funcional ausente Funções da MENINA • Localização nuclear em células quiescentes e citoplasmática em células em divisão • Função ainda a ser elucidada • Interage com proteínas envolvidas em: – Regulação da transcrição – Estabilidade genômica – Divisão e proliferação celular • Pode aumentar ou diminuir a expressão gênica através de regulação epigenética via metilação ou acetilação de histonas MEN1 - Genética • Não se observa correlação entre genótipo e fenótipo • Testagem genética é importante, se for possível, mas não é necessária para o diagnóstico! • Custo em laboratório privado: R$ 5580,00 • Mutações somáticas do MEN1 foram observadas em 5-50 % dos tumores esporádicos de paratireóide, NETs e adenomas de hipófise MEN1 Testagem genética • • Identificar carreadores numa família para screening e tratamento precoce de tumores Identificar os 50% de familiares não-portadores da mutação Quem testar? • • • • Caso índice Casos índices suspeitos (adenomas de paratireoide múltiplos < 30 anos; hiperparatireoidismo recorrente; gastrinoma ou NETs pancreáticos múltiplos em qualquer idade Casos índices atípicos (2 tumores associados a MEN1) Familiares em 1o grau de caso índice com mutação MEN1 conhecida assintomáticos ou com 1 tumor associado a MEN1 Quando testar? • Tão logo possível (antes dos 5 anos em indivíduos assintomáticos) Thakker RV: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2990-3011 J Clin Endocrinol Metab 97: 2990–3011, 2012 MEN1 Prognóstico • Prognóstico a longo prazo incerto • Sobrevida em 20 anos 64 x 81% (população-controle) – 28% falecidos de causas relacionadas a MEN1 – NETs metastáticos Dean PG: World J Surg. 2000;24(11):1437-41 • Pacientes com NETs e carcinóides tímicos têm risco aumentado de morte • Detecção precoce por screening radiológico melhora sobrevida? Fenocópias de MEN1 • Desenvolvimento de manifestações de uma doença geralmente associada com mutações de um determinado gene, porém com outra etiologia • Fenocópias são descritas em 5-10% das linhagens de MEN1 • Genes que podem estar envolvidos: – CDC73 parafibromina – Sd Hiperparatireoidismo - tumor de mandíbula – AIP supressor tumoral localizado no 11q13 - FIPA MEN2 Definição • Distúrbio de herança autossômica dominante • Prevalência estimada 1:30000 • Reconhecimento importante para tratamento e avaliação de familiares • 3 síndromes distintas: – MEN2A – MEN2B – Carcinoma medular de tireoide familiar • Ocorrência de tumores multicêntricos em órgãos que expressam o protooncogene RET MEN 2 Classificação NEM 2A • Carcinoma medular de tireoide (>90%), feocromocitoma (40-50%) e hiperplasia primária das paratireoides (10-20%) • Lichen amiloidótico cutâneo ocorre em algumas famílias (10%) • Diagnóstico precoce com screening de familiares é essencial • Antigamente... screening com pentagastrina ou cálcio IV para estímulo da secreção de calcitonina • Atualmente... Testagem do DNA para identificação de mutação do protooncogene RET no cromossomo 10 Diagnóstico: • Paciente com apenas 1 ou 2 manifestações clínicas requer identificação de mutação germinativa do RET ou identificação de características clínicas de MEN2A em familiares de 1o grau MEN 2 Classificação MEN 2B • Carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma + neuromas mucosos, ganglioneuromas intestinais (constipação crônica e megacólon) e habitus marfanóide • hiperplasia de paratireoides • Ca medular + precoce e + agressivo do que na MEN2A • 8 – 15% dos pacientes com MEN2 MEN 2 Classificação Ca medular de tireoide familiar • Variante da MEN2A com as mesmas mutações Critérios: • > 10 portadores na família • Múltiplos portadores ou afetados > 50 anos • História médica adequada, especialmente em familiares + velhos • Pq não desenvolvem feocromocitoma e hiperpara? MEN2 Manifestações clínicas Carcinoma medular de tireóide • Na MEN2 é característica a hiperplasia multicêntrica das células C • Penetrância ~ 100% • Hiperplasia de céls C é uma lesão precursora de CMT • Apresentação geralmente como nódulo único ou linfadenopatia cervical • Menos comumente: diarreia e/ou flushing (secreção de outros peptídeos), raramente cushing (ACTH) • Calcitonina basal se correlaciona com a massa tumoral – geralmente elevada em pacientes com tumor palpável – Valor basal normal mas elevação excessiva após infusão de cálcio ou pentagastrina em pacientes com tumores pequenos ou hiperplasia de céls C Carcinoma medular de tireoide Tratamento • A principal característica na MEN2 é hiperplasia multicêntrica das céls C parafoliculares (penetrância ~100%) • Cirurgia de escolha: tireoidectomia total • Sempre avaliar para Feo antes!!! • Maior preditor de sobrevida é o estadiamento da doença ao diagnóstico • Sobrevida em 10 anos: – 90% se doença localizada – 78% para doença metastática regional – 40% para doença com metástases à distância Carcinoma medular de tireoide Tratamento adjuvante • RxT paliativa local massa tumoral no pescoço e previne recorrência local • Papel sobre morbi-mortalidade não estabelecido Manejo PO = esporádicos: • Reposição hormonal para eutireoidismo • Monitorização da calcitonina e CEA • Exame físico periódico • US cervical, especialmente se calcitonina MEN2 Manifestações clínicas Feocromocitoma • • • • • • Ocorre em ~40% dos pacientes na MEN2A e 2B Bilateral em pelo menos 1/3 dos casos Extra-adrenal é raro na MEN2 <10% malignos Raramente precede o CMT (tende a ocorrer 10 anos após) + sintomáticos do que na VHL por características bioquímicas (> expressão de tirosina hidroxilase e feniletanolamina N-metiltransferase tx de síntese de adrenalina) Feocromocitoma Diagnóstico • Importante exames de imagem após diagnóstico bioquímico para avaliação de doença bilateral • RM com seqüência pesada em T2 ou cintilografia com MIBG • MIBG pode detectar hiperplasia adrenal medular (que pode não malignizar!) Feocromocitoma Tratamento • Alguns advogam adrenalectomia bilateral • Alguns recomendam abordagem + conservadora, mas existe experiência limitada com o seguimento a longo prazo destes pacientes • Adrenalectomia bilateral em pacientes com feo bilateral e pacientes com história familiar de feo agressivo bilateral • Outra possibilidade é cirurgia + conservadora (poupando córtex adrenal) MEN2 Manifestações clínicas Hiperparatireoidismo primário • Geralmente multiglandular • 10 – 25% dos pacientes com MEN2A • Tx de recorrência após paratireoidectomia subtotal < MEN1 Hiperparatireoidismo primário Tratamento • Mesmas indicações que no esporádico • Exames de localização pré-op não são necessários (exceto pacientes já operados para CMT ou recidivas) • Descartar feo antes da cirurgia!!! • Exploração cervical bilateral nos pacientes com MEN2A • Paratireoidectomia subtotal + timectomia x paratireoidectomia total com auto-transplante (especialmente pelo risco de múltiplas cirurgias para CMT) • Não é recomendada paratireoidectomia profilática no momento da tireoidectomia para CMT!!! MEN2 Manifestações clínicas Doença de Hirschprung • Pode ocorrer na NEM2A e Ca medular de tireoide familiar (7% dos pacientes) • Falha das céls da crista neural em migrar, proliferar e se diferenciar nos plexos submucoso (Meissner), mioentérico (Auerbach) e submucoso profundo (Henle) • As mutações do RET resultam em perda de função • Explicação + aceita: efeito duplo destas mutações determinando ativação constitutiva e tumorigênese em determinados tipos celulares e expressão reduzida do RET na superfície celular resposta trófica insuficiente nos precursores neuronais Diagnóstico Testagem genética • Diagnóstico precoce por screening de familiares em risco é essencial! • Benefício adicional visto correlação genótipo – fenótipo • Indivíduo não-carreador não requer testes adicionais • Assegurar-se de que todos os exons relevantes serão seqüenciados (exons 10,11 e 16 e se estes forem negativos: 8, 13, 14 e 15 • Problema: em algumas famílias nenhuma mutação do RET é detectada! Genética MEN2 • Síndrome de Sipple • Autossômica dominante com alta penetrância • Mutação do proto-oncogene RET no cromossomo 10 (10q11.2) • Proteína RET é um receptor tirosina kinase que transduz sinais de crescimento e diferenciação em vários tecidos, inclusive os derivados da crista neural • RET está expresso em céls derivadas: – Dos arcos branquiais (paratireoides) – Da crista neural (SNC, céls C da tireoide, gânglios simpáticos e parassimpáticos, gânglios mioentéricos, medula adrenal) – Do sistema urogenital Genética MEN2 Funcionamento normal do RET Ligante Co-receptor RET: Domínio extracelular RET: Domínios tirosinakinase TK1, TK2 Membrana celular Sem interação do ligante: sem sinalização RET e co-receptor GFRα na forma monomérica • Sem ativação da RET kinase • Sem transdução de sinal • Sem divisão celular Membrana celular Sinal de crescimento para o núcleo Interação do ligante com o co-receptor Interação com o co-receptor: RET e dimerização do RET • Ativação da RET kinase • Transdução de sinal • Divisão celular normal Genética MEN2 • As mutações do RET na NEM2 e CMTF resultam em ganho de função • São diferentes, porém sobrepostas • Mutações inativadoras do RET estão associadas com doença de Hirschsprung • Em cerca de 50% dos casos de NEM2B a mutação é de novo – nestes, o alelo mutado é proveniente do pai Genética MEN2 Inativadoras Ativadoras Mutações do RET Proteína RET Peptídeo sinalizador Domínio Caderina-símile Domínio rico em cisteína Domínio transmembrana Domínios tirosina-kinase Mutações germinativas Mutações somáticas Mutações frequentes Mutações infrequentes Genética MEN2 Efeito das mutações Sinal de crescimento para o núcleo Mutação do RET: Cys634Arg (MEN2A) • Dimerização independente do ligante • Ativação contínua do RET •Transdução do sinal • Contínua estimulação da divisão celular crescimento tumoral Sinal de crescimento para o núcleo Mutação do RET: Met918Thr (MEN2B) •Sem ligante ou dimerização • Ativação contínua do RET •Transdução do sinal • Contínua estimulação da divisão celular crescimento tumoral MEN2 Correlação genótipo-fenótipo Screening: • Diagnóstico precoce de indivíduos em risco é essencial! • Risco de vida por CMT prevenível por tireoidectomia NEM2 Tireoidectomia profilática Em pacientes com Ca hereditário, vários critérios devem ser preenchidos para a remoção de um órgão destinado à malignização: Penetrância quase completa do gene mutado Método confiável para detecção de familiares acometidos pelo alelo mutado Mínima morbidade associada à remoção do órgão em risco Terapia de reposição satisfatória para a função do órgão removido Método confiável para determinar se a cirurgia foi curativa Timing da cirurgia • Não há consenso! • Guidelines do MEN consensus meeting de 2001: Tireoidectomia total + dissecção de linfonodos centrais entre 4-6 anos • Estratégia baseada no tipo de mutação e/ou nos níveis de calcitonina basal e estimulada Screening genético de CMT aparentemente esporádico • 3-7% dos pacientes têm CMT hereditário • Testar sempre que possível, independente da história familiar • Mutações germinativas do RET em poucos pacientes • Mutações somáticas em cerca de 50% • Indicações para testagem genética: – Idade < 35 anos ao diagnóstico – Envolvimento bilateral ou multicêntrico – História familiar + ou suspeita Genética MEN4 • Síndrome MENX descrita em ratos - surgimento espontâneo Pellegata NS: Proc Natl Acad Sci USA 2006 • Características fenotípicas de MEN1 e MEN2: – – – – – – Adenomas hipofisários multifocais Feocromocitoma adrenal bilateral Paragangliomas Hiperplasia de céls C Hiperplasia / adenomas de paratireoides Hiperplasia de céls de ilhotas pancreáticas • Herança autossômica recessiva Fritz A: Cancer Res 2002 • Gene responsável: Cdkn1b (supressor tumoral) que codifica o inibidor do ciclo celular p27 mutação resulta em ausência da proteína p27 nas células tumorais Genética MEN4 • Cerca de 30% dos pacientes com fenótipo de MEN1 não apresentam mutação no gene MEN1 • Motivou a busca de mutações no gene CDKN1B (12p13) • Já descritas 8 diferentes mutações diferentes • Transmissão autossômica dominante (≠ ratos) Genética MEN4 • Primeira família descrita: – Paciente feminina com somatotropinoma (acromegalia aos 30 anos) + HPT1o(46 anos); irmã com angiomiolipoma (55 anos) Pellagata N: Proc Natl Acad Sci USA 2006 • Outros tumores já descritos: – Carcinoma cervical neuroendocrino de pequenas células (45 anos) + corticotropinoma Georgitsi M: J Clin Endocrinol Metab 2007 (46 anos) + HPT1o (47 anos) – HPT1o (61 anos) + Adenoma adrenal bilateral não-funcionante (63 anos); HPT1o + Sd Zollinger-Ellison (50 anos); HPT1o (50 anos) Agarwal SK: J Clin Endocrinol Metab 2009 – Carcinoide brônquico + ACNF (79 anos) + HPT1o (67 anos), Ca papilífero (64 anos) Molatore S: Hum Mutat 2010
