Faculdade de Ciências Médicas Disciplina de Urologia
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Faculdade de Ciências Médicas Disciplina de Urologia Aula: Bexiga Neurogênica Dr. Talles Leandro de Oliveira Prof. de Urologia da FCM Urologista do HUAC/UFCG Março/2012 1 Bexiga Neurogênica • Conceito: é uma disfunção vesical e/ou uretral secundário a uma desordem neurológica • Por que tratar a bexiga neurogênica? • • Proteger o trato urinário superior Oferecer qualidade de vida ao paciente 2 Bexiga Neurogênica Tipos de bexiga neurogênica “Existem vários tipos de bexiga neurogênica, pois existem várias doenças diferentes do sistema nervoso que podem afetar essas estruturas de maneiras igualmente diferentes.” • • • • • • Congênitas: mielomeningoceles... Infecciosas: meningites, HTLV 1, TB... Tumores... Vasculares: AVC Dçs neurológicas sist: EM Traumáticas: TRM 3 Bexiga Neurogênica DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA INJÚRIA NEUROLÓGICA • Lesão pontina ou cerebral: • HD com sinergia bem coordenada • Sensação pode ser diminuida • Lesão suprasacral: • T6-S2: • HD sem sensação • Dissinergia do esfincter externo • Acima de T6: • HD, Dissinergia esfincter ext e int e disrreflexia autonômica Sintomas: Incontinência urinária ou retenção urinária 4 Bexiga Neurogênica DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA INJÚRIA NEUROLÓGICA • Lesão sacral(S2-S4): • Arreflexia • Complacência normal ou alta; baixa complacência pode ocorrer • Várias formas de disfunção do esfincter • Achado clássico: esfict interno competente e não relaxado e dissinergia esf ext • Interrupção do arco reflexo periférico: • Arreflexia • Baixa complacência pode ocorrer, o esfincter interno pode ser incompetente e o estriado pode apresentar dissinergia 5 Bexiga Neurogênica DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA) AVC • Episódio agudo: retenção urinária(causa não clara) • Disfunção crônica mais comum: Hiperatividade detrusora(urgência, polaciúria e/ou incontinência); • Atividade esfincter externo e interno (bem ccordenada) • Raramente pode ocorrer hipocontratilidade ou arreflexia TCE • Pode ocorrer inicialmente: arreflexia • Lesão supra-pontina: HD(lesão cronica mais comum) • Lesão Infra-pontina: dissinergia(musc estriado) pode ocorrer em adição 6 Bexiga Neurogênica DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA) TU CEREBRAL • Geralmente ocorre HD e incontinência urinária • Retenção urinária pode ocorrer DOENÇA DE PARKINSON • Disfunção miccional: 35% a 70% (Mais comum: HD) • o esfincter interno é sinérgico • pseudodissinergia do esfincter externo em 60% • contração detrusora: pode ser de baixa amplitude ou pobremente sustentada • arreflexia detrusora é raro; • 7 DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE COLUNA ESPINHAL Esclerose Múltipla • Incidência de disfunção vesical: 50%-90% • Prevalência de incontinência: 37% - 72% • Retenção urinária aguda: 2% a 52% • Alteração urodininâmica mais comum: HD(34% a 99%) • Dissinergia esfincter externo: 30% - 65% • Hipocontratilidade ou arreflexia: 12% a 38% • Geralmente o esfincter interno é sinérgico 8 DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE COLUNA ESPINHAL Choque medular • Ausência da atividade reflexa somática e paralisia flácida muscular abaixo do nível da lesão • Arreflexia e acontratilidade vesical • Retenção urinária é a regra e cateterização é necessário. • Duração do choque: geralmente dura 6 a 12 semanas em lesão suprasacral completa, mas pode perdurar por 1 a 2 anos 9 LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO • Cistopatia diabética • Disfunção ocorre em 10 anos de evolução da DM • Um distúrbio metabólico das células de Schwann resulta em desmielinização segmentar e dano na condução do nervosa • Diminuição da sensação, RPM elevado, diminuição da contratilidade e eventual arreflexia detrusora 10 Bexiga neurogênica • Como chegar ao diagnóstico? • Suspeita: Disfunção miccional • Solicitar: Urocultura + USG vias urinárias • Obs: lembrar que a partir da suspeita já temos que tomar alguma conduta para protegermos as vias urinárias superiores • Definitivo: Urodinâmica 11 Bexiga Neurogênica Estudo Urodinâmico 12 • Urofluxometria. • Registro do resultado entre dois parâmetros desconhecidos (contração vesical e resistência ao fluxo da urina). Normal Intermitente 13 Inespecífico Estudo urodinâmico: O que temos que avaliar? Fase de enchimento: • • Sensibilidade, complacência e CCM; Contrações ñ inibidas, perdas urinárias Fase de esvaziamento: • Fluxo/pressão: Contratilidade detrusora, pressão detrusora abertura esfincteriana e fluxo miccional 14 15 situações Contrações ñ inibidas Complacência diminuida 16 situações Arreflexia detrusora 17 18 Tratamento - Objetivos • Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior. • Ausência ou controle da infecção. • Armazenamento adequado com baixa pressão • (abaixo de 40 cm de H2O). • Esvaziamento adequado com baixa pressão. • Controle adequado. • Ausência de coletores ou estomas. • Boa adaptação e integração social 19 Bexiga Neurogênica Tratamento Sondagem vesical • Cateterismos intermitentes 20 Bexiga Neurogênica Tratamento • ANTICOLINÉRGICOS: oral ou intravesical Oxibutinina ------------ Retemic Tolterodina ------------- Detrusitol Dariferacina ------------ Enablex 21 Estimulação N. tibial posterior 22 Bexiga Neurogênica Tratamento • Neuromodulação Sacral 23 Bexiga Neurogênica Tratamento • Enterocistoplastia 24 • COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS: Fístulas urinárias ITUs Cálculos vesicais Hidronefrose Insuficiência renal 25 Situação clínica • Pct 60 anos, diabético, internado com quadro de úlcera varicosa infectada. Evolui com diminuição progressiva de diurese. Foi realizado cateterismo vesical com retirada de 1500ml e 1100ml de urina em duas ocasiões. Solicitado então interconsulta com urologia. • Problemas do problema? • Hipóteses diagnósticas? • Conduta? 26 Mensagem final • Objetivo do tratamento da bexiga neurogênica: proteger as vias urinárias superiores e dar uma melhor qualidade de vida aos pactientes; • Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função do trato urinário superior • Lembrar sempre da SONDAGEM VESICAL no quadro agudo(TRM, TCE, AVC...), sem esquecer do CATETERISMO INTERMITENTE nos casos crônicos, quando necessários; • Tratar de acordo com o tipo de bexiga neurogênica; • Diagnóstico: estudo urodinâmico após a vigência do quadro agudo 27
