Slide 1 - Celpcyro
Propaganda
O papel dos benzodiazepínicos no tratamento das comorbidades psiquiátricas e dependência química Maurício Silva de Lima M.D., Ph.D. Diretor Médico – Roche Brasil Declaração de Conflitos de Interesse De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que: Sou Diretor Médico do Laboratório Roche no Brasil Tópicos Comorbidade Psiquiátrica Uso de benzodiazepínicos Medicina Personalizada Sumário Definições Doença: relacionada especificamente com um orgão ou com um determinado aspecto funcional Transtorno: envolve mais de um sistema corporal ou órgão refletindo em sequência eventos fisiopatológicos que levam ao estado mórbido Comorbidity: from co - "along with" + morbidity "diseased condition" Comorbidade: duas ou mais condições ou processos médicos que coexistem e são adicionais a um diagnóstico inicial1 1Mosby's Medical Dictionary,2009 Diagnóstico: uma questão de perspectiva? Sobre a comorbidade psiquiátrica Alta prevalência O diagnóstico concomitante reflete presença de entidades clínicas distintas ou manifestações múltiplas de uma entidade única Dificuldade na abordagem individual, facilita polifarmácia, diminui confiabilidade do diagnóstico Sub-produto dos diagnósticos padronizados? DSM-IV: ansiedade não pode ser sintoma no diagnóstico de depressão maior Possíveis causas de comorbidade Reais doença levando ao uso de substâncias (causal) modelo de auto-medicação uso da substância precipita a psicopatologia etiologia comum “Artificiais” amostras selecionadas viés de avaliação (overlap em critérios diagnósticos) falta de um grupo controle apropriado De Lima, MS; Lorea, CF; Carpena, MP. Dual diagnosis on ‘‘substance abuse’’. SUBSTANCE USE & MISUSE 2002; 37 (8–10): 1179–1184 Investigação das causas de comorbidade Mecanismos não-aleatórios de associações entre doenças Se há uma condição secundária à doença base, desenvolver intervenções para preveni-la Comorbidade e transtornos mentais heterogeneidade inerente pacientes apresentam vários problemas tratamentos agem através de múltiplos sistemas, levando a múltiplos efeitos De Lima, MS; Lorea, CF; Carpena, MP. Dual diagnosis on ‘‘substance abuse’’. SUBSTANCE USE & MISUSE 2002; 37 (8–10): 1179–1184 Comorbidade entre transtornos mentais e uso de substâncias (1) Altamente prevalente Varia de acordo com fatores associados tipo e circunstâncias da avaliação gravidade dos transtornos Comorbidade entre transtornos mentais e uso de substâncias (2) Essa variação pode ser explicada por diferenças entre as amostras viés de seleção procedimentos de avaliação diferentes, incluindo definições de doença Depressão como fator de busca de tratamento no uso/abuso de álcool e drogas Tópicos Comorbidade Psiquiátrica Uso de benzodiazepínicos Medicina Personalizada Sumário Interpretation bias Two men look through prison bars: one sees mud, the other stars (Frederick Langbridge) Benzodiazepínicos Agonistas do sistema gabaminérgico Inibem mecanismos hiperativados Produzem depressão da atividade cerebral levando a: - diminuição de ansiedade - indução de sono - relaxamento muscular - redução do estado de alerta BZD – propriedades e indicações Propriedades - Ansiolíticas - Hipnóticas - Anticonvulsivante - Miorrelaxante - pré-anestésico - Maior indicação: ansiolítico Alívio sintomático vs. tratamento “etiológico ou específico” BZD no tratamento de uso/abuso de substâncias Taxas crescentes de uso de BZD e de comorbidades Uso na abstinência ao álcool Usuários de álcool/drogas frequentemente preenchem critérios para outros problemas psiquiátricos (primários e secundários) Depressão Ansiedade Transtornos de personalidade Como saber o que é causa e consequência (viés de causalidade reversa) Tipo de estudo para investigação de etiologia: coortes o que vem antes precipita é secundário a outro transtorno mental Evidência populacional disponível: estudos transversais Gaps história natural estabilidade da comorbidade fatores de risco comuns relações causais taxas de suicídio/mortalidade prejuízo social A lei dos cuidados inversos Tópicos Comorbidade Psiquiátrica Uso de benzodiazepínicos Medicina Personalizada Sumário Evolução da Medicina & Medicina Personalizada Progressos na terapia estimulado por novas tecnologias Evolução da Medicina Futuro Medicina Molecular ? Sistemas Biológicos Hoje Imunologia Oncologia 1970 Transplantes Medicina Moderna Terapia Intensiva Microbiologia Vacinação Medicina Século 19 1850 Cirurgia Sangrias 1200 Medicina Antiga ? Toque, Cheiro Gosto Dissecções Microscópio Raio-X Analisadores Metabólicos X-omics (i.e. PCR) Bioinformática Evolução das Tecnologias Medicina Personalizada significa sobretudo informação desenvolvimento da doença e seu diagnóstico alvo, droga e dose certa monitoramento do tratamento Isto não é na realidade inovador! Inovador é: a capacidade de medir vários parâmetros moleculares (DNA, RNA, proteínas e metabólitos) e suas associações com a fisiopatologia da doença ou resposta ao produto terapêutico Medicina Personalizada - Ciência e Arte ... Mesmo Diagnóstico Mesmo Tratamento Respondedores Não-Respondedores “Se não fosse a grande variabilidade entre os indivíduos a medicina poderia ser apena uma ciência e não uma arte”. Sir William Osler (1892) Eventos Adversos Benefícios potenciais da medicina personalizada Detectar doenças num estágio mais precoce, quando o tratamento é mais eficaz Reduzir prescrição por tentativa e erro Reduzir reações adversas e aumentar a adesão à terapia Reduzir os custos totais de saúde (ex. hospitalização) Mudar a ênfase da medicina de curativa para prevenção Reposicionar medicamentos que falharam em estudos clínicos mas que oferecem claro benefício em populações específicas Reduzir o tempo, custo e taxa de insucesso nos estudos clínicos Melhorar a seleção de alvos para a pesquisa de novos medicamentos A visão futura para Medicina Personalizada: evitar expor pacientes à drogas que não lhe trazem benefícios Tratamento A Responsivos tratamento A Tratamento B Resposta ao tratamento B Tratamento C Resposta ao tratamento C Melhorar a proporção de pacientes que se beneficiam de uma terapia em relação àqueles que não se beneficiam Medicina personalizada, comorbidade e uso de BZD (1) O diagnóstico de transtornos mentais é por natureza complexo e multifatorial Em princípio, os princípios de medicina personalizada são adequados para esse tipo de doença Os diagnósticos precisam ser personalizados, levando a decisões terapêuticas individualizadas Mesmo sem marcadores biológicos a prática de medicina personalizada é possível, com a identificação de sub-populações específicas Medicina personalizada, comorbidade e uso de BZD (2) A relação entre o uso de cannabis e outras drogas psicoativas tem levado a investigação da relação dos sistemas endocanabinóide e opióide O sistema endocanabinóide tem inúmeras interações com o sistema GABAérgico A estimulação do receptor 1 de cannabis (CNR 1) em ratos é associada a recaída no uso de cocaína e heroína Esses achados não são traduzidos nos estudos de caso-controle Benyamina A, et al. CNRI gene polymorphisms in addictive disorders: a systematic review and a meta-analysis. Addiction Biology 2010. Logo... Os benzodiazepínicos podem ser úteis no controle de uma série de sintomas presentes em diversos transtornos psiquiátricos O uso deve ser consciencioso, parte de uma estratégica terapêutica combinada, com planejamento a curto, médio e longo prazo Na presença de uso/abuso de álcool/drogas, o uso deve ser ainda mais cuidadoso e até restrito ainda assim, os BZD podem ser úteis em alguns casos Tópicos Comorbidade Psiquiátrica Uso de benzodiazepínicos Medicina Personalizada Sumário Novos modelos, seguindo os mesmos princípios fundamentais Medicina Translacional Paciente Medicina Baseada em Evidências Medicina Personalizada Back-up Medicina Personalizada Adequando o tratamento aos pacientes A efetividade do tratamento pode ser melhorada . . . • 20-75% dos pacientes não recebe o tratamento efetivo1 • >100.000 mortes/ano são devidas à reações adversas a drogas nos EUA2 . . . por meio de tratamentos personalizados para grupos selecionados de pacientes definidos por biomarcadorers 1 Spears et al., Trends Mol Med, 2001 2 Lazarou et al., JAMA, 1998 Tipos de Biomarcadores Toxicidade: indicação precoce e mais especifica da toxicidade de um composto Pacientes: o o Doença: o o Variação Biológica na resposta do paciente às drogas Informação do: DNA, mRNA, proteínas, metabólitos, clínica Diferenciação e estratificação dos pacientes com doença similar Determinação precoce de susceptibilidade à doença e sua progressão Eficácia: Indicação mais precoce e direta ou ainda comprovação da eficácia clínica de um medicamento De volta para o futuro? O perfil genômico individual pode identificar indivíduos com maior risco de desenvolver a doença ou que podem se beneficiar com aconselhamento sobre os hábitos de vida evitar a contribuição de fatores ambientais orientar a escolha da terapia farmacológica mais efetiva a curto e longo prazo
