Pacientes e Métodos
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Acupuntura para dor lombar crônica em cuidados de rotina Introdução Acupuntura Medicina alternativa Maior uso em dores crônicas Dor lombar : uma das maiores indicações Estudos:superioridade alívio e recuperação Introdução Curto prazo Melhor que tratamento convencional? Estudo SIM! para dor lombar Patrocínio com tempo limitado em doenças específicas Pacientes e Métodos Médicos recrutamento de pacientesseis Critérios: < 18 anos, alemão, responder questionário,lumbago ou dor lombar, queixas maiores, sem outra doença lombar e sem acupuntura por seis meses. Pacientes e Métodos 15 sessões (6 e 10 justificativa de mais) 30 minutos Outros aspectos do tratamento critério médico Médicos documentação detalhes Pacientes e Métodos Pontuação intensidade dor crônica Sistema de medir a intensidade da dor 4 eixos :temporal, aspecto espacial da dor,uso prévio de droga,tratamento retirada da droga e utilização do sistema de cuidado da saúde Pacientes e Métodos Respostaspontos = escala padrão I,II, III estágios de cronicidade da dor Avaliação numérica intensidade da dor, número de dias com dor, uso de analgésicos nas últimas 4 semanas Pacientes e Métodos Pacientes avaliação secundária : eficácia da acupuntura Questionário: capacidade funcional das costas( 0 a 100 ,100 = perfeição) Dados anônimos Pacientes e Métodos Subgrupos gravidade das dores crônicas = funcionabilidade e intensidade Graus 1, 2, 3 e 4 (baixa-baixa, baixa-alta, alta-baixa e alta-alta) Estudo :análise não confirmatória Pacientes e Métodos Variações de interesseperfil de qualidade Função, dias com dor, intensidade, percepção ,diminuição dos sintomas, qualidade de vida Pacientes e Métodos Seleção dos pacientes excluídos: mantidos os dados para comparação Todos os pacientes informados condições para estudo Termo de consentimento Aprovado pelo Comitê de ética médica alemão Pacientes e Métodos Médicos recrutaram os pacientes Máximo 6, nascidos no mês aleatoriamente atribuído ao médico Critérios gerais de inclusão: - mínimo 18 anos - saber alemão - ter habilidade para entender e preencher questionários Pacientes e Métodos Outras condições: - Diagnóstico de lombalgia com ciático (CID-10: M54.4) ou dor lombar (CID-10: M54.5) - Queixas com duração maior que 6 meses - Não haver indício de outras doenças referentes à dor nas costas - Não ter realizado nenhum tratamento de acupuntura nos últimos 6 meses Pacientes e Métodos Acupuntura: máximo de 15 sessões Após 6 a 10 sessões: fornecer razões Sessões: mínimo 30 minutos Outros aspectos do tratamentos estavam no poder dos médicos que tratavam • Outros tratamentos poderiam ser prescritos ou recomendados se necessário Pacientes e Métodos Médicos: - documentação de detalhes sobre a história do paciente, tratamento realizados e prescritos - pontuação para avaliar a cronificação da dor (MPSS) MPSS (Mainz Pain Stanging System) - 12 itens - 4 eixos: aspectos temporal e espacial da dor; consumo de drogas e drogas prévias; utilização do sistema de saúde Pacientes e Métodos Respostas convertidas em pontos (escala) Classificação final: I, II, III Pacientes respondiam uma versão modificada do DGSS: - antes da primeira sessão - após a última sessão - 6 meses após a primeira sessão Pacientes e Métodos Versão alemã do PDI SES ADS SF-36 Escalas numéricas para intensidade da dor Característica da dor e número de dias com dor e analgésicos usados nas últimas 4 semanas Pacientes e Métodos Questionário: efeitos secundários da acupuntura Avaliação sobre eficácia do tratamento Versão do HFAQ sobre dor nas costas (escala de 0 a 100) Manipulação dos questionários foi feita pelos médicos Centro de estudos receberam apenas dados anônimos Pacientes e Métodos Pacientes foram categorizados: 1. Em 3 subgrupos: estágio de cronificação (MPSS) 2. Em 4 subgrupos: gravidade da dor crônica (intensidade e incapacidade) (subitens do DGSS e PDI) 3. Extensão dos sintomas depressivos (ponto de corte: média 23 no ADS) Pacientes e Métodos Análises descritivas foram realizadas para todos os dados (software SPSS) Testes para diferenças entre subgrupos Modelos de regressão linear múltipla Impacto da seleção dos pacientes na análise do resultado do tratamento Todos pacientes foram informados sobre as condições e métodos e tiveram que fornecer consentimento por escrito O programa foi aprovado por todos fóruns de ética responsáveis Resultados Amostra analisada para inclusão no estudo 4880 14 – Critérios gerais de inclusão não preenchidos 4866 493 – Critérios específicos de inclusão não preenchidos 4373 341 – Indicações adicionais para acupuntura Paciente incluídos no estudo 4032 274 M, P1 1114 M, P1,P2 80 M, P1, P3 2564 M, P1, P2, P3 Incluídos no estudo principal Resultados 4032 pacientes incluídos no estudo Conjunto completo de questionários disponíveis para 2564 pacientes Não havia diferenças estatisticamente significantes de idade, sexo, frequência de doenças concomitantes ou cronificação da dor em comparação com aqueles pacientes excluídos Resultados Nível de educação e taxa de emprego foram mais baixos nos pacientes com a documentação completa Os 2564 pacientes incluídos no estudo foram tratados por 1607 médicos ◦ 47.4% - generalistas ◦ 30.7% - ortopedistas ◦ 22.0% - outras especialidades 31% dos médicos tinham 350 horas de treinamento de acupuntura ◦ Resultados O sistema de graduação de cronificação da dor foi avaliado em apenas 73% dos pacientes: ◦ 38.5% - estágio I ◦ 48.0% - estágio II ◦ 13.5% - estágio III Resultados Distribuição da severidade da dor crônica: ◦ ◦ ◦ ◦ 19.7% - grau 1 35.8% - grau 2 26.4% - grau 3 18.1% - grau 4 ◦ Graus 3 e 4 – alto nível de deficiência induzida pela dor Resultados Escala de depressão (ADS): ◦ 39.7% classificados como depressivos 30% dos pacientes já haviam tido experiência com acupuntura 18% tinham recebido tratamento com acupuntura para dor lombar 12% tinham recebido tratamento com acupuntura para outras doenças Tratamento O número médio de sessões de acupuntura foi 8.7 A duração média do tratamento foi de 48 dias Médicos prescreveram drogas convencionais para 25.1% dos pacientes, para dor aguda 4.8% - medicina fitoterápica 4.1% - homeopatia 13% - neuroterapia ou terapias relacionadas Tratamento Fisioterapia – 24.6% Técnicas de relaxamento – 12.7% Treinamento físico – 22.4% Conselhos de nutrição – 9.2% 39% de todos os pacientes não tiveram nenhum tratamento concomitante documentado. Tratamento Tratamento de base – 32.3% Tratamento para dor aguda – 7.9% Ambos combinados – 21.1% Resultados do tratamento Após a finalização da acupuntura e 6 meses depois da inclusão no estudo, os pacientes apresentaram melhora no status para todas as medidas de resultado relevantes. HFAQ (German Hannover Functional Ability Questionnaire) Melhora de 9,4 pontos após o ciclo de acupuntura (53,7 antes da acupuntura)effect size: 0,58 Melhora de 11,3 pontos após 6 meses do início do tratamento- effect size: 0,61 Resposta clínica Melhora a partir de 12 pontos Em 39,4% após o ciclo Em 45,5% após 6 meses Dias com dor no primeiro mês desde o início do tratamento até 6 meses depois Redução de 20,9 para 10,5 dias Effect size:0,96 Necessidade de uso de medicamentos, em dias Redução de 50% Devido à alta variação, effect size: 0,47 Efeitos globais do tratamento, após o término do ciclo de Muito bom/ bom: 54,4% Moderado: 30,7% Insuficiente: 14,8% acupuntura Efeitos globais do tratamento, após 6 meses após início Muito bom/bom: 47,4% Moderado: 31,6% Insuficiente: 21% Também foi observado que a avaliação dos pacientes com documentação completa não foi diferente da dos pacientes excluídos das análises principais . Análises que incluíram todos os pacientes (n= 4032) Pequena mudança (sobre dor e função) quando a medida utilizada foi o último valor do acompanhamento Quando o valor utilizado foi o do ponto de partida - Intensidade da dor: 2,1 para 1,4 Funcionalidade: 11,3 para 6,9 Uso de serviços não-médicos: 3,3 para 2,2 (comparação entre seis meses antes e seis meses depois) Subgrupo de pacientes empregados (n=1039) Dias fora do trabalho pela dor: redução de 11,6 para 7 Subgrupo de pacientes desempregados (n=1466) Dias de incapacidade pela dor: 36 dias para 18,1 Efeitos colaterais Referido por 8,1% dos pacientes 20% consideraram muito incômodos Reações adversas: Sangramento local ou hematoma: 4,7% Dor pela agulha: 3,7% Discussão Comparação entre dois grupos 1- pacientes com tratamento de rotina 2- pacientes em tratamento com acupuntura Idade mais elevada Maior proporção de mulheres Melhor nível educacional 1. 2. 3. 4. Resultados excederam expectativas clinicas relativas ao tratamento comum: Alivio relativos a reclamações de dor Redução nos dias de afastamento do trabalho Redução dos custos para o estado: menor utilização de serviços não médicos Boa tolerabilidade 1. 2. 3. 4. Fatos que corroboram o estudo: Grande amostra + Período de 6 meses Validade externa Questionário utilizado é recomendado pela Sociedade Alemã para o estudo de dores crônicas Variedade de instrumentos => Diferentes aspectos da dor, funcionalidade, saúde mental 1. 2. Considerações que superestimam os resultados Dados que faltavam foram substituídos por dados estatísticos básicos Profissionais eram livres para recomendar outros tratamentos concomitantes 3. Similaridade entre itens somáticos utilizados para diagnóstico da dor lombar crônica e de depressão: recorrência maior que o real (40% X 21%) Conclusões 1. 2. Pacientes com dor lombar crônica são beneficiados pela acupuntura Benefícios similares em: Diferentes níveis de cronicidade e severidade Pacientes com e sem depressão 1. 2. 3. 4. Pesquisas futuras: Mecanismo de ação da acupuntura Efeitos exclusivos da acupuntura Relação custo- benefício Obtenção de resultados semelhantes em outros sistemas de saúde
