Aula DVE 2015 final

Doenças Vasculares Encefálicas
Prof. Edison Matos Nóvak
Disciplina de Neurologia
Departamento de Clínica Médica
Universidade Federal do Paraná
Introdução
PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com
hemiparesia de MSD e hemiface D associada a
afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação
atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica
de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40
maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de
crânio sem contraste.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Doença Vascular Encefálica (DVE)
- Instalação
súbita
ou
rapidamente
progressiva, de sintomas focais neurológicos
negativos (perda de função), cefaléia ou
perda da consciência.
Doença Vascular Encefálica (DVE)
•A doença cerebrovascular é a segunda principal
causa de morte e principal causa de incapacidade
funcional em adultos no mundo todo.
•Incidência dobra a cada década de vida após os 55
anos de idade
•Estima-se que 40% dos doentes com DVE faleçam
dentro de 6 meses após o evento principal
Tipos de DVE
•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)
Ataque isquêmico transitório (AIT)
Infarto em evolução
Infarto trombótico
Infarto embólico
Trombose venosa central
•AVE Hemorrágico (15-20% dos casos)
Hemorragia Intraparenquimatosa
Hemorragia Subaracnoidea
Tópicos a serem abordados na aula
•Qual o impacto da DVE na população?
•Conceitos básicos
•Por que tempo é cérebro?
•Conceitos anatomo-patológicos
•Fatores de risco
•Abordagem clínica
•Doença Vascular Isquêmica
Impacto da DVE na população
Risco de DVE aumentado:
- 30% mais em homens
- Raças negra e asiática
- 6 vezes nos portadores de hipertensão arterial
- 4 vezes nos diabéticos
- 17 vezes naqueles com fibrilação atrial
- 10 vezes com antecedente de AIT
Conceitos Básicos
Consumo de oxigênio cerebral:
- 15 – 20% do consumo corporal total de O2
Consumo de glicose:
- 2 g de estoque (glicogênio e glicose) = mantém
90 min das funções básicas, quando em
hipoglicemia severa
Conceitos Básicos
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC):
- controlado pela resistência vascular cerebral e
sistema de autoregulação circulatória
intracraniana
Depende de:
• TMCO2 (ou demanda média de consumo de O2)
• Pressão parcial de CO2
• Pressão parcial de O2
• Pressão de perfusão cerebral
Conceitos Básicos
FSC é mantido por:
- vasodilatação intracraniana e abertura de vasos
comunicantes em casos como anemia aguda,
narcose ou choque;
- vasoconstrição
intracraniana,
principalmente
quando aumenta a pressão de perfusão (PAM até
140 mmHg, exceto em hipertensos crônicos)
Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215.
Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215.
Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215.
Por que tempo é cérebro?
Área de penumbra:
-
região
com
metabolismo
reduzido,
perilesional, com potencial reversibilidade a
função normal
Importância maior:
- alvo das medidas de neuroproteção
- restauração das funções
Por que tempo é cérebro?
Área de penumbra
Conceitos Anatomo-patológicos
Zona de fronteira: região do SNC onde se
encontram os campos distais de arteríolas.
Particularmente vulnerável principalmente à
hipotensão arterial e a crise hipertensiva
ACA
ACM
Border Zone
ACM
ACP
Border Zone
Fatores de Risco
Modificáveis:
Não modificáveis:
- Tabagismo
- Hipertensão arterial
- Fibrilação atrial e
cardiopatias
- Diabetes, síndrome
metabólica, dislipidemia
- Estenose de carótidas e/ou
vertebrais e ramos
intracranianos
- Anticoncepcionais
-
Idade
Raça
Sexo
Genética
Abordagem clínica
- Alteração súbita da consciência?
- Déficit neurológico focal?
- Cefaléia severa?
- Anamnese
- Exame físico geral e neurológico
- Necessário excluir: trauma craniano
encefalopatia metabólica
alteração psiquiátrica
infecções do SNC ou outra região
Abordagem clínica
Diagnóstico clínico de DVE:
- garantir: via aérea livre
monitoramento
via venosa adequada
- Tomografia cerebral (ou Ressonância magnética
com difusão):
DVE hemorrágico ? Conduta apropriada
DVE isquêmico ? Critérios para Trombólise?
Voltando ao caso clínico
•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com
hemiparesia de MSD e hemiface D associada a
afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação
atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica
de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40
maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de
crânio sem contraste.
Voltando ao caso clínico
•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com
hemiparesia de MSD e hemiface D associada a
afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação
atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica
de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40
maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de
crânio sem contraste.
Qual o diagnóstico?
DOENÇA VASCULAR ENCEFÁLICA
ISQUÊMICA
- Forma mais frequente de DVE
- Relação estreita com doenças vasculares
cardiológicas e periféricas
- Emergência médica que exige atuação pronta e
competente, em vista da possibilidade de
trombólise
- Implica em prevenção primária, na presença de
fatores de risco e identificação de arteriopatia
DVE Isquêmica
•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)
- Ataque isquêmico transitório (AIT)
- Infarto em evolução
- Infarto trombótico
- Infarto embólico
- Trombose venosa central
DVE Isquêmica
•Classificação de TOAST
-
Aterosclerose de grandes vasos
Embolia cardiogênica
Oclusão de pequenos vasos
AVC de outra etiologia determinada
AVC de etiologia indeterminada
DVE isquêmica
Etiologia - 95% dos casos:
20% -
50% 25% -
Embolia de origem cardíaca
Arteriosclerose intra-craniana difusa
Estenose de artérias carótidas ou vertebrais
Estenose artérias intra-cranianas
Microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)
Fatores de risco:
•Hiperlipemia
•Hipertensão arterial mal controlada
•Tabagismo
Sinais e sintomas
Território carotídeo
Sinais e sintomas
Território carotídeo
Sinais e sintomas
Território carotídeo
- Disfunção motora contralateral atingindo
membros e/ou face, geralmente com intensidade
diferente
- Hemianopsia homônima contralateral,
geralmente acompanhando o déficit motor
-
Alexia, agrafia, acalculia, afasia se há lesão no
hemisfério dominante
-
Disfunção sensitiva atingindo membros e/ou
face, para todas as modalidades
Sinais e sintomas
Território carotídeo
Sinais e sintomas
Território vertebro-basilar
Sinais e sintomas
Território vertebro-basilar
- Disfunção motora geralmente dos 4 membros
e/ou face uni ou bilateral
- Cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral
- Disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face
uni ou bilateral
Sinais e sintomas
Território vertebro-basilar
- Alterações do equilíbrio
- Alterações de outros nervos cranianos
*
*
*
*
diplopia
disartria
disfonia
disfagia, singultos
DVEi – Síndromes lacunares
DVEi – Síndromes lacunares
- Hemiparesia motora pura, proporcionada, com
disartria e sem alteração sensitiva.
- Hemianestesia/hipoestesia, para todas as
modalidades, proporcionada; sem alteração
motora, disartria, alteração visual ou cognitiva.
- Disartria, disfagia, paresia VII e XII, paresia e
parestesia no braço e mão.
DVEi – Infarto em Evolução
Extensão progressiva da área lesada
-
Progressão da trombose
Re-embolização
Redução do fluxo distal (baixa reserva funcional)
Circulação colateral inadequada
DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio
realizada na
chegada ao
Pronto Socorro
DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio em que
evidencia trombose da
Artéria Cerebral Média
direita (seta) com 3
horas de evolução
DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio em que
evidencia edema e
deslocamento das
estruturas pela linha
média (setas), após 18
horas de evolução
DVEi – Infarto em Evolução
Excluir:
- Transformação hemorrágica
DVEi – Infarto em Evolução
Excluir:
- Edema cerebral
DVEi – Exames complementares
Iniciais:
- TAC de crânio
- Laboratório
Investigação etiológica:
- Ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e
vertebrais
- Ecocardiograma transtorácico e transesofágico
- doppler transcraniano
- Rx de tórax
- Testes para atividade inflamatória e estados
pró-trombóticos
DVEi – Condutas
Geral
- Controle dos dados vitais, saturação e dextro
-
Manter cabeceira elevada a 30º
Prescrição de sintomáticos
Acesso venoso no membro superior não afetado
Manter glicemia <160mg/dl
Fisioterapia e mobilização precoces
DVEi – Condutas
Iniciar aspirina - 200-500 mg/dia
Avaliar indicação de anticoagulação:
- Estenose intracraniana / extracraniana
- AIT de repetição, sem possibilidades de melhora com
outros tratamentos
- Trombose venosa cerebral, sem hemorragias
- Coagulopatias
- Infarto em evolução
Sedação, se necessário
Anticonvulsivantes, se necessário
Heparina profilática para TVP
DVEi – Condutas
Manejo da pressão arterial
-Se indicado, reduzir no máximo 30% da PAM
-Não usar hipotensores de ação rápida (sublingual
ou endovenoso) → preferir captopril ou enalapril
-Antes de anti-hipertensivo → sedar o paciente
-Considerar níveis pressóricos prévios (hipertenso
crônico)
DVEi – Complicações da fase aguda
Cardiovasculares e respiratórias
- Trombose venosa profunda
-
Embolia pulmonar
Infarto agudo do miocárdio
Arritmias cardíacas
Insuficiência cardíaca
Atelectasia pulmonar
DVEi – Complicações da fase aguda
Infecciosas
- Respiratória
- Urinária
Outras
-
Desnutrição / desidratação
Hemorragia digestiva alta
Escaras de decúbito
Disfunção de esfíncteres
Depressão
DVEi – Complicações da fase aguda
Neurológicas
- Edema cerebral e hipertensão intra-craniana
- Hidrocefalia
- Crises convulsivas
- Recorrência de infarto
DVEi – O ideal na Emergência
1. Avaliar o paciente
2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE
3. Analisar se o paciente preenche critérios para
trombólise
4. Encaminhar ao serviço de referência
DVEi – A realidade na Emergência (UPA)
1. Avaliar o paciente
2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE
3. Se o paciente não conseguir ser encaminhado
para um hospital terciário, mantê-lo internado
por 48hrs para realizar nova TAC de controle
4. Se não tiver alterações graves na TAC,
encaminhar
para
a
UBS
iniciar
o
acompanhamento
e
aguardar
vaga
para
consultar com o especialista
DVEi – A realidade no HC
- Em torno de 25% dos pacientes atendidos no
ambulatório de DVE do HC/UFPR têm menos de
50 anos de idade
- O HC tem 10 leitos para realização de trombólise
dos pacientes trazidos pelo SAMU