N2Cancer de colo (1)
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CÂNCER DE COLO DE ÚTERO Controle do câncer Para um efetivo controle do câncer são necessárias ações para garantir uma atenção integral ao paciente em todos os níveis, desde a prevenção, diagnóstico, tratamento até os cuidados paliativos. Em relação ao câncer do colo do útero e da mama, o tratamento é mais efetivo quando a doença é diagnosticada em fases iniciais, justificando a importância das ações para a detecção precoce. Controle do câncer A Atenção Básica tem, entre suas atribuições, o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora das redes de atenção à saúde. Ela acompanha os usuários mesmo quando ele demanda de um serviço especializado ou de uma internação, e é responsável pela coordenação das ações dos diversos serviços sobre os profissionais. Controle do câncer Ações educativas devem estar presentes no processo de trabalho das equipes, em momentos coletivos ou em momentos individuais de consulta. Após o recebimento de um exame "positivo", cabe a AB realizar o acompanhamento dessa usuária, encaminhar ao serviço de referência para confirmação diagnóstica e realização do tratamento. Controle do câncer É fundamental avaliar a compreensão que a usuária tem sobre sua doença e estimular a adesão ao tratamento. Muitas vezes, mesmo após a alta, a usuária demanda cuidados especiais, principalmente na periodicidade de acompanhamento. Estratégias de prevenção e controle Viva Mulher (1996 - 1998)- desenvolvidos protocolos para a padronização da coleta de material, para o seguimento e conduta frente a cada tipo de alteração citológica. Introduziu-se a CAF para tratamento das lesões pré-invasoras do câncer. Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo do Útero - Portaria GM/MS nº 3.040/98, de 21 de junho de 1998. 1999 – Siscolo 2002 – intensificação do Viva Mulher (campanha) Estratégias de prevenção e controle 2005 – Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) - controle dos cânceres do colo do útero e de mama como componente fundamental previsto nos planos estaduais e municipais de saúde (Portaria GM nº 2.439/2006. 2006 – Pacto pela Saúde – reafirma a importância da detecção precoce dessas neoplasias por meio da inclusão de indicadores na pactuação de metas com estados e municípios, para a melhoria do desempenho das ações prioritárias da agenda sanitária nacional. Estratégias de prevenção e controle Plano de Fortalecimento das Ações para Prevenção e Qualificação do Diagnóstico e Tratamento dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama em 2011. Metas Nacionais • Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos. • Ampliar a cobertura de exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos. • Tratar 100% das mulheres com diagnóstico de lesões precursoras de câncer. • Aperfeiçoamento do rastreamento dos cânceres do colo do útero e da mama (INCA, 2011a). • Universalização desses exames - garantia de 100% de acesso ao tratamento de lesões precursoras de câncer. Linha da Cuidado Linha da Cuidado Cobertura Atingir alta cobertura da população alvo é o componente mais importante no âmbito da atenção primária. Países com cobertura superior a 50% do exame citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas inferiores a três mortes por 100 mil mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa é igual ou menor que duas mortes por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et al, 2009; ARByN et al, 2009a). Cobertura adequada depende… ... do rastreamento organizado que deve incluir: 1. Recrutamento da população-alvo, idealmente por meio de um sistema de informação de base populacional. 2. Adoção de recomendações baseadas em evidências científicas, que inclui definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos. Cobertura 3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento. 4. Garantia da abordagem necessária para as mulheres com exames alterados. 5. Educação e comunicação. 6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os níveis do cuidado. Atribuições dos profissionais da Atenção Básica Atribuições comuns a todos a) Conhecer as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama; b) Planejar e programar as ações de controle com priorização das ações segundo critérios de risco, vulnerabilidade e desigualdade; c) Realizar ações de controle: promoção, prevenção, rastreamento, detecção precoce, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos; Atribuições comuns a todos d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informação em Saúde (Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB, Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as ações de controle dos cânceres. e) Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias assistidas e da comunidade; f) Acolher as usuárias de forma humanizada; Atribuições comuns a todos g) Valorizar os diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito; h) Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de diferentes formações; i) Prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher, articulada com os demais níveis de atenção. Atribuições comuns a todos j) Identificar usuárias que necessitem de assistência ou internação domiciliar k) Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à saúde da mulher, controle dos cânceres do colo do útero e da mama, DST, entre outras; l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas; Médico a) Realizar atenção integral às mulheres; b) Realizar consulta, coleta de Papanicolau e exame clínico das mamas; c) Avaliar quadro clínico, emitindo diagnóstico; d) Emitir prescrição do tratamento medicamentoso; e) Solicitar exames complementares; f) Realizar atenção domiciliar; Médico g) Encaminhar, as usuárias a serviços de referências de média e alta complexidade respeitando fluxos de referência e contra-referência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento dessa usuária; h) Indicar a necessidade de internação junto a UNACON (Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia) e CACON (Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia), mantendo a responsabilização pelo acompanhamento da usuária; i) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. Enfermeiro a) Realizar atenção integral às mulheres; b) Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; Enfermeiro c) Realizar atenção domiciliar; d) Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; e) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações. f) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe. Fatores de risco • • • • • • • • Infecção pelo Papiloma Vírus Humano – HPV; Início precoce da atividade sexual; Multiplicidade de parceiros sexuais; Tabagismo, diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados; Baixa condição sócio-econômica; Imunossupressão; Uso prolongado de contraceptivos orais; Higiene íntima inadequada Exame citopatológico Principal estratégia utilizada para detecção precoce/rastreamento do câncer do colo do útero. As taxas de incidência e mortalidade se mantêm inalteradas ao longo dos anos. A manutenção das taxas podem estar associadas ao aumento e a melhoria do diagnóstico que melhora a qualidade da informação e dos atestados de óbitos. Exame citopatológico O diagnóstico tardio pode estar relacionado com: 1. A dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde; 2. A baixa capacitação de recursos humanos envolvidos na atenção oncológica, principalmente em municípios de pequeno e médio porte; Exame citopatológico 3. A capacidade do sistema público em absorver a demanda que chega as unidades de saúde; 4. A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de atenção - básica, média e alta complexidade – e de atendimento promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. Periodicidade O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já iniciaram a atividade sexual. O exame deve ser realizado anualmente e após dois exames anuais consecutivos negativos a cada 3 anos (INCA, 1988) Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Periodicidade Para mulheres com mais de 64 anos que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais Essas recomendações não se aplicam a mulheres com história prévia de lesões precursoras do câncer do colo uterino Periodicidade A história natural do câncer do colo do útero permite a detecção precoce de lesões pré-malignas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave. Periodicidade Na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de HPV, NIC I e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses; NIC II esse tempo é de 38 meses; NIC III, de 12 meses; Em geral, estima-se que a maior parte das lesões de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em um período médio de 10 anos. População Alvo Há vários estudos indicando que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na redução da incidência e/ou mortalidade por câncer do colo do útero. O tratamento de lesões precursoras do câncer do colo em adolescentes e mulheres jovens está associado ao aumento da morbidade obstétrica e neonatal, como parto prematuro (KyRGIOU et al, 2006). Portanto, reduzir as intervenções no colo do útero em mulheres jovens se justifica, tendo em vista que a maioria delas não tem prole definida. Situações Especiais Mulheres virgens: Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. Recomendação: não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres. Situações Especiais Mulher grávida: Gestantes têm o mesmo risco de apresentarem câncer do colo do útero ou seus precursores. Qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. A coleta deve ser feita com a espátula de Ayres e não usar escova de coleta endocervical. Apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravídico puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada (HUNTER; MONK; TEwARI, 2008). Situações Especiais Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada Histerectomia subtotal: rotina normal Situações Especiais Pós menopausa: Mulheres sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer (SASIENI; CASTAÑON; CUZICK, 2006, 2010). O rastreamento citológico na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos desnecessários. Situações Especiais Climatério: Mulheres no climatério devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres e, em casos de amostras com atrofia deve-se proceder à estrogenização local ou sistêmica. O diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino está associado, em todas as faixas etárias, com a ausência ou irregularidade do rastreamento (SASLOw et al, 2002). O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de exames. Situações Especiais Imunossuprimidas O exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses. Situações Especiais Mulheres com DST: submetidas à citopatologia mais freqüentemente pelo maior risco de serem portadoras do câncer do colo do útero ou de seus precursores. É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta do exame preventivo do câncer do colo do útero Situações Especiais Mulheres com DST: Se improvável seu retorno, a oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada. Nesse caso, há duas situações: 1. Quando é possível a investigação para DST, por meio do diagnóstico bacteriológico, por exemplo bacterioscopia, essa deve ser feita inicialmente. A coleta para exame citopatológico deve ser feita por último. 2. Nas situações em que não for possível a investigação, o excesso de secreção deve ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico e só então deve ser procedida a coleta para o exame citopatológico. Recomendações prévias para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero Não utilizar duchas, medicamentos vaginais ou exames intravaginais 48 horas antes da coleta; Evitar relações sexuais 48 horas antes da coleta; Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame. O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citológico. Aguardar o 5°dia após o término da menstruação. Em algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada. Recomendações prévias para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero Em decorrência do déficit estrogênico, a visibilização da junção escamo-colunar e da endocérvix pode encontrar-se prejudicada. Uma opção seria o uso de cremes de estrogênio intravaginal, de preferência o estriol, devido à baixa ocorrência de efeitos colaterais - 07 dias antes do exame, aguardando 3 a 7 dias entre a suspensão do creme e a realização do preventivo. A estrogenização pode ser por meio da administração oral de estrogênios conjugados por 07 a 14 dias - 0,3 mg /dia -, a depender da idade, inexistência de contra-indicações e grau de atrofia da mucosa. Coleta do exame preventivo do colo de útero Além da preocupação inicial com o acolhimento, é fundamental a capacitação da equipe de saúde para a realização da coleta e no fornecimento das informações pertinentes às ações do controle do câncer do colo do útero. Consultório equipado para a realização do exame ginecológico. Material necessário para coleta: Coleta do exame preventivo do colo de útero A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice. Coleta dupla em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. Problemas com a amostra coletada Excesso de sangue, piócitos, contaminantes externos (vaselina e pomadas) intensa superposição celular, escassez de células na amostra. Má fixação: erro no procedimento após a coleta geralmente por demora na fixação, excesso ou escassez de fixador. Problemas na coloração: corantes de má qualidade, mal preparados. A fixação inadequada também prejudica a coloração, dificultando a observação microscópica. Seguimento de mulheres submetidas ao rastreamento Ação fundamental para avaliação da efetividade das ações de controle do câncer do colo do útero. A vigilância deve incluir processos de rastreamento permitindo a identificação das mulheres que se tornam casos positivos. O importante é que a equipe de saúde seja capaz de fazer o seguimento, identificar as faltosas e ter acesso facilitado às informações que permitam avaliação das ações. Até quando seguir?? O seguimento sistemático requer procedimentos que conduzam a um diagnóstico completo, tratamento adequado e permita a observação dos diversos tipos de desfechos: favoráveis, esperados e desejados como o tratamento e a cura – ou desfavoráveis, como a recidiva, a progressão ou o óbito. Seguir é também acompanhar os indivíduos livres da doença, para observar a possibilidade de surgimento. SISCOLO Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero – é composto por dois módulos operacionais: laboratório – registra os dados referentes aos procedimentos de citopatologia, histopatologia e monitoramento externo da qualidade. coordenação - registra as informações de seguimento das mulheres que apresentam resultados de exames alterados. SISCOLO É uma ferramenta importante para o profissional de saúde e gestor avaliar e planejar as ações pertinentes ao bom desempenho das ações de controle do câncer do colo do útero. Permite: avaliar por meio de indicadores se a população alvo está sendo atingida; Identificar qual a prevalência das lesões precursoras entre as mulheres diagnosticadas, Avaliar a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade; SISCOLO Fornecer indiretamente dados para avaliar a captação, mulheres novas, e cobertura, mulheres atingidas, do programa de rastreamento. Verificar o percentual de mulheres que estão sendo tratadas/acompanhadas. Nomenclatura Ver ... ... Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (INCA, 2006).
