TCC em grupo

Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Pesquisas sobre Terapia CognitivoComportamental em Grupo no
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
• Ensaio aberto
• Ensaio randomizado
Prof. Aristides Volpato Cordioli
São Paulo - 2005
Tratamento
» Psicofármacos
»
ISRS e a clomipramina
» Psicoterapia
Comportamental: Exposição e Prevenção de Resposta
» Cognitiva: correção de crenças distorcidas
»
Psicofármacos
»
Baixa eficácia: reduzem 40 % em média
a intensidade dos sintomas (DeVaugh et al. 1991);
»
Apenas 20 % obtém remissão completa (Pigott 2000);
»
Intolerância aos efeitos colaterais;
»
Recaídas freqüentes após a interrupção (Pato, 88).
Terapia de EPR
»
Eficácia semelhante ou um pouco superior aos IRS;
»
Pouco eficaz: sintomas graves, comorbidades graves
associadas, convicções muito rígidas, predomínio de
obsessões;
»
Alto índice de abandonos ou não aceitação: 20 a 30%
(Marks,1988; Kobak et al. 1998);
»
Custo mais elevado no curto prazo;
»
Pequena adesão dos psiquiatras (Baer e Greist, 1997);
»
Pouca disponibilidade à população.
A TCC em grupo no TOC
»
Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia
e a adesão ao tratamento;
»
Relação custo/benefício mais favorável;
»
Maior disponibilidade de tratamento à população;
»
as possibilidades do treino de profissionais.
Revisão da literatura
Estudos abertos:
»
»
Até 1991: 4 estudos abertos, com EPR e psico-educação;
1997-1998: dois estudos abertos com TCC (n=17 e n=90)
(Van Noppen et al.,1997,1998);
Estudos controlados:
»
EPR em grupo eficaz e resultados comparáveis à EPR
individual: (n=93) (Falls- Stewart et al., 1993);
»
EPR em grupo eficácia levemente superior à TC em grupo:
(n=63) (McLean et al., 2001).
Justificativas
»
Alta prevalência e incapacitação do TOC
»
Resposta insatisfatória aos tratamentos
convencionais (farmacoterapia e EPR);
»
Inexistência de estudos controlados com
TCC em grupo;
»
Inexistência de estudos de terapia em
grupo no TOC no Brasil.
Estudo nº 1
“Cognitive-behavioral group therapy in
obsessive-compulsive disorder: a clinical trial”.
Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n.3, p.113-120, 2002
Autores:
Aristides Volpato Cordioli
Elizeth Heldt
Daniela Braga Bochi
Regina Margis Marcelo
Basso de Sousa
Juliano F.Tonello
Betina Teruchkin
Flavio Kapczinski
Objetivos
»
Desenvolver um protocolo de terapia cognitivocomportamental em grupo;
»
Observar sua eficácia em reduzir os sintomas
do TOC;
»
Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.
Seleção da amostra
»
Amostra de conveniência: recrutamento
através de palestras, entrevistas em rádio e
TV e anúncios em jornal;
»
Seleção: entrevista semi-estruturada e MINI.
Sujeitos: critérios de inclusão
»
Ser portador do TOC (DSM IV);
»
Y-BOCS> 16;
»
Idade entre 18 a 65 anos;
»
Motivação para TCC em grupo e compromisso em
participar das 12 sessões de tratamento;
»
Doses estabilizadas a pelo menos 3 meses, se em
uso de medicação.
Sujeitos: critérios de exclusão
»
Comorbidades:
» depressão maior grave c/ risco de suicídio;
» psicoses;
» anorexia nervosa grave;
» dependência química;
» transtorno afetivo-bipolar em crise ativa;
» transtornos de ansiedade com sintomas graves
(fobia social, pânico, etc.);
» transtornos graves de personalidade;
»
Deficits cognitivos (retardo mental, demências);
»
Transtornos mentais orgânicos.
Métodos
Delineamento
»
»
»
»
Ensaio aberto com grupos sucessivos (n=32) e follow-up
por 3 meses;
Avaliações repetidas;
Avaliadores independentes;
Controle do cumprimento do protocolo.
Intervenção
»
»
»
»
Doze sessões semanais de duas horas;
TCCG seguindo o protocolo (Manual da Terapia);
Grupos fechados: 5 a 8 participantes;
Terapeuta e co-terapeuta.
Manual da terapia
Sessões iniciais (1ª - 3ª)
» Informações sobre o TOC e os fundamentos da T. de EPR
» Treino na identificação de sintomas e início da terapia
» Exercícios de EPR no grupo e no intervalo das sessões
Sessões intermediárias (4ª - 8ª)
» O modelo cognitivo e crenças distorcidas no TOC
» Técnicas cognitivas e exercícios de EPR
» Sessão com a família (8ª)
Sessões finais (8ª - 12ª)
» Reforços nos exercícios de EPR e cognitivos
» Treino em auto-monitoramento; estratégias de
prevenção de recaídas
» Avaliação final da terapia
Ingredientes terapêuticos
• Psicoeducação
• Exposição e Prevenção da Resposta;
• Técnicas Cognitivas
• Fatores grupais
• Fatores não específicos
Fatores grupais
• Universalidade do problema
• Compartilhamento de informações
• Aprendizagem por observação (a. social)
• Instilação da esperança
• Estímulo ao altruísmo e a ajuda aos outros
• Correção de erros de avaliação
• Coesão grupal e compromisso perante o grupo
• Catarse e ventilação de emoções
Instrumentos
»
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale
(Y-BOCS)
»
Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A)
»
Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)
Médias (IC 95%) na escala Y-BOCS durante o tratamento
30
25
20
15
10
5
0
0
4
8
12
Semanas de tratamento
Semanas d e Tratamento
AC, 2002
Estudo Nº 2
“Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-
compulsive disorder: a randomized clinical trial”
Psychotherapy and psychossomatics 2003; 72(4): 211-216
Autores:
Aristides Volpato Cordioli
Elizeth Heldt
Daniela Braga Bochi
Regina Margis
Marcelo Basso de Sousa
Juliano Fonseca Tonello
Gisele Gus Manfro
Flavio Kapczinski
Objetivos
» Verificar a eficácia da TCC de Grupo em:
»
»
»
reduzir os sintomas do TOC;
reduzir a intensidade das idéias supervalorizadas;
melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
» Verificar se o uso concomitante de medicamentos
anti-obsessivos influencia ou não os resultados.
» Observar a manutenção dos resultados após o
tratamento (3 meses).
» Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.
Procedimentos
»
Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles
em lista de espera (n=24);
»
3 pares de grupos sucessivos;
»
Medidas repetidas (mensais);
»
Avaliadores independentes, cegos para a intervenção;
»
Controle do cegamento e do cumprimento do protocolo;
Intervenção
»
Grupos fechados: 5 a 8 participantes;
Doze sessões semanais de duas horas de TCCG;
Manual da Terapia;
Terapeuta e co-terapeuta experientes;
»
Follow-up por mais 3 meses.
»
»
»
Sujeitos e métodos
»
Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles
em lista de espera (n=24);
»
Seleção da amostra: entrevista semi-estruturada e MINI;
»
Critérios de inclusão/exclusão: os mesmos do Estudo nº 1;
»
Medidas repetidas, avaliadores independentes e cegos
para a condição de tratamento;
»
Controle do cegamento;
»
TCC em grupo conforme manual por terapeuta experiente;
»
Follow-up por mais 3 meses.
Instrumentos
»
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
»
National Institute of Mental Health Obsessive
Compulsive Scale (NIMH-OC)
»
Escala de Idéias Supervalorizadas (EISV)
»
Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A)
»
Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)
»
Escala Breve de Qualidade de Vida (WHOQOL– BREF)
Resultados
Comparação das variáveis antes do tratamento (médias, DP e p)
TCCG
Controles
p*
Sexo F– n (%)
14 (60,9 )
13 (54,2)
0,64
Idade
33,5 (11,3)
39,4 (13,8)
0,12
Duração (em anos)
18,8 (11,4)
23,2 (10,9)
0,18
Idade de início
14,5 (7,4)
15,0 (6,0)
0,82
Com medicação – n (%)
10 (43,5)
11 (45,8)
0,87
Y-BOCS
Obsessões
Compulsões
26,7 (4,9)
13,1 (2,8)
13,0 (3,1)
24,7 (5,2)
11,9 (3,2)
12,8 (2,8)
0,18
0,77
0,18
NIMH-OC
8,6 (1,3)
8,0 (1,5)
0,18
HamA
15,1 (10,2)
13,2 (8,2)
0,47
HamD
8,6 (5,6)
7,8 (5,5)
0,60
EISV
5,6 (13,9)
5,3 (15,4)
0,57
48,6 (14,0)
52,5 (12,4)
46,4 (19,1)
60,9 (14,5)
52,5 (12,3)
55,4 (15,0)
55,6 (21,9)
57,0 (12,4)
0,31
0,48
0,13
0,33
WHQOL Físico
Psicológico
Social
Ambiental
*Teste t para variáveis contínuas, χ2 para variáveis dicotômicas.
Médias antes, após o tratamento e 3 meses depois
Controles
(n=24)
TCC em grupo (n=23)
Pre
Pós
p*
Pós
p*
3m
p**
Y-BOCS
Obs
Comp
24,7
11,7
13,0
23,2
11,5
12,9
0,070
0,458
0,916
26,7
13,1
13,0
15,1
7,6
7,5
<0,001
0,001
<0,001
12,1
5,9
6,1
0,039
0,018
0,061
NIMH-OC
8,0
8,0
0,770
8,6
5,2
<0,001
4,6
0,179
EISV
5,3
5,1
0,198
5,6
3,6
<0,001
3,1
0,028
WHQOL
Fisico
52,5
58,9
48,6
67,5
<0,001
58,3
0,020
Psicol
0,132
55,4
53,8
0,694
52,5
64,3
0,017
58,5
0,343
Social
55,6
57,6
0,756
46,4
61,6
0,018
56,2
0,457
Amb
57,0
54,7
0,507
60,9
69,6
0,040
69,3
0,569
Pré
p*: ANOVA para medidas repetidas; p**: teste t para amostras pareadas.
Médias dos escores na Y-BOCS antes e após o tratamento
30
25
20
Tratados(n=23)
15
Controles(n=24)
10
5
0
Antes Após
AC, 2002
Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento
30
25
20
YB
O 15
C
S
10
Tratamento
5
Controles
0
4
8
12
Semanas de tratamento
AC, 2002
Uso associado de medicação
Escores na escala Y-BOCS antes e depois do tratamento
Com medicação
antes
Sem medicação
depois
antes depois
p*
Tratados
28,6
16,0
25,2 14,0
0,633
Controles
26,4
25,2
23,2
0,099
21,5
*Teste t para amostras independentes; valores de p para as diferenças por ocasião da alta.
Resposta
»
Estudo aberto: 78,1%
»
Estudo randomizado: 69,6%
Obs. Critério de resposta: redução de 35% na Y-BOCS
Abandonos
» Estudo aberto: 2 pacientes (6,25%);
» Randomizado: 2 pacientes (4,3%);
Conclusões
A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo:
» é eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas
obsessivo-compulsivos;
» é eficaz em reduzir a intensidade das crenças
supervalorizadas;
» melhora a qualidade de vida dos portadores
do
transtorno obsessivo-compulsivo;
» A redução dos sintomas se mantém 3 meses após o
término do tratamento.
Conclusões
» O uso concomitante de anti-obsessivos não
influencia a resposta ao tratamento;
» Pacientes que não respondem aos anti-obsessivos
podem responder à TCC em Grupo;
» Os pacientes apresentam uma boa adesão ao
tratamento.