Slide 1 - Paulo Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS
Curso de graduação em Medicina
Internato em Pediatria- HRAS
Caso Clínico:
Broncopneumonia
Apresentação: Viviane Lacorte (03/0036)
Coordenação: Dra. Luciana Sugai
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 21/4/2008
Caso Clínico 09
→ Identificação: Vinícius Ferreira Rabelo, 06 anos, branco, natural e
procedente de Brasília- DF. Informante: Maria Conceição (mãe)
→ Queixa Principal: Tosse e febre há 10 dias.
→ História da doença atual:
Mãe refere que criança iniciou há 12 dias quadro gripal com coriza
hialina e espirros, que evoluíram com tosse produtiva e febre. Procurou
assistência médica no centro de saúde sendo diagnosticado infecção
respiratória e prescrito amoxicilina (50mg/kg/dia). Mãe relata que a criança fez
uso regular da medicação, porém não apresentou melhora do quadro após 3
dias de tratamento. Voltou a procurar o centro de saúde sendo trocado o
antibiótico para amoxicilina + ácido clavulânico. Manteve febre (até 39◦C) e
tosse após 4 dias de uso da medicação. Procurou novamente o serviço médico
tendo sido solicitado exames laboratoriais (tabela 1) e radiografia de tórax
(figura 1).
Caso Clínico 09
→ Revisão de sistemas: Refere hiporexia (dificuldade de se alimentar devido à tosse)
nega outras queixas.
→ Antecedentes pessoais:
- Nascido de parto normal a termo (39 semanas) sem intercorrências. Mãe realizou 08
consultas de pré-natal, todos os exames normais.
- Peso de nascimento: 3110g, comprimento: 48 cm.
- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
- Refere varicela aos 4 anos.
- Nega internações anteriores, traumas, cirurgias, alergias.
- Vacinação em dia.
→ Antecedentes familiares:
- Filho único.
- Mãe e pai saudáveis.
→ Hábitos de Vida:
- Mora em casa de alvenaria, 08 cômodos, com água tratada, esgoto. Nega animais
domésticos.
- Pai tabagista 02 maços/ano.
- Alimentação: rica em carboidratos e gordura. Não gosta de frutas e verduras.
Caso Clínico 09
→ Ao exame:
- Bom estado geral, eutrófico, normocorado, febril (T.ax. 38,4◦C), hidratado,
ativo.
- AR: Bom padrão ventilatório, MV +, presença de roncos e creptações
localizadas nas porções inferiores do pulmão esquerdo.
- AC: RCR 2T , BNF, sem sopro.
- Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor, sem viceromegalias.
-Membros: boa perfusão, sem edema.
Caso Clínico 09
- Exames Complementares
Tabela 1: Resultado do hemograma
Hct/Hb*
31/10
Eritrócitos†
4,3
Leucócitos
9.500mm³
Eosinófilos
2%
Basófilos
0%
Bastonetes
2%
Segmentados
69%
Linfócitos
22%
Monócitos
3%
Plaquetas
290.000/µL
VSG‡
55mm
Mantoux
Não realizada
Pesquisa VR¶ nasofaringe
Não realizada
Hematócrito (%) / Hemoglobina (g/dL) † milhões/mm3
‡ Velocidade de sedimentação glomerular ¶ Vírus respiratórios
Caso Clínico 09
Laudo:
Consolidação
broncopneumônica
extensa, que compromete
predominantemente os
segmentos posteriores do
lobo inferior esquerdo.
Figura 1: Radiografia de tórax em AP
Caso Clínico 09
Discussão
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
O que é?
► Por que é importante?
► Como reconhecer?
► Como conduzir?
►
Fonte: Apresentação baseada na aula disponível no site: http://www.smmfc.org.br
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Pneumonias são quadros infecciosos agudos, que
comprometem o trato respiratório inferior, geralmente
agudos, que comprometem os alvéolos, os bronquíolos
1
e o espaço intersticial .
1
Fernades, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Etiologia
- Doenças
respiratórias,
imunodeficiência.
► Depende:
Fatores contribuintes2:
– Idade
-Aglomeração;
– Local:
- Baixa cobertura vacinal;
• Países desenvolvidos x em desenvolvimento
- Baixo nível sócio-econômico;
– Origem:
- Baixo peso ao nascer;
• Comunitária x hospitalar
- Desmame precoce;
– Forma de apresentação clínica:
-Elevado número de crianças abaixo
família;
• Típica x Atípica
- Dificuldade de assistência médica;
– Existência de fatores de risco.
cardíacas,
de 5 anos na
-Tabagismo domiciliar.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
2
Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
• A idade é o melhor preditor da etiologia
– Dois primeiros anos de vida, os VÍRUS são os agentes
mais freqüentes.
– Com o aumento da idade, as BACTÉRIAS tornam-se
mais prevalentes.
• Pneumonia de origem comunitária, em países em
desenvolvimento, evidenciaram a presença de bactérias em torno
de 50 a 60%.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Formas de apresentação:
Pneumonias Típicas e Atípicas
• TÍPICA: febre alta, prostração, evolução rápida e alterações radiológicas
evidentes.
– S. pneumoniae e Haemophilus influenza.
– Formas graves: S. aureus
• ATÍPICA: evolução arrastada, com ou sem febre, menor comprometimento
do estado geral, tosse seca importante e dissociação clínico-radiológica.
– Vírus, Mycoplasma e Clamídias.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
POR QUE É IMPORTANTE?
• IRA- 4 a 6 infecções/ano, dessas 2-3 % evoluem para pneumonia.
• Principal causa de morte na infância, nos países em desenvolvimento.
(80% das mortes por IRA é devido à pneumonia)
• Nesses países, a letalidade é sete vezes maior e pode ser atribuída a
diversos fatores, entre eles: (Aproximadamente 3 milhões de mores/ano)
– dificuldades de acesso aos serviços de saúde
– uso inadequado de antimicrobianos.
• No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonia variam
conforme a região, sendo mais elevadas no Norte e Nordeste e mais baixas
no Sul
Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
COMO RECONHECER?
• História clínica
• Exame físico
• Radiografia de tórax
• Quando persistirem dúvidas, podem ser realizados
exames laboratoriais que auxiliem no diagnóstico
diferencial.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos,
segundo a OMS
Presença de tosse e/ou dificuldade respiratória
 SUSPEITAR DE PNEUMONIA
Com taquipnéia
 CONSIDERAR COMO PNEUMONIA
Com tiragem
 CONSIDERAR PNEUMONIA GRAVE
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
• Sinais de IVAS, febre, tosse, dispnéia, gemência, prostração e hiporexia.
Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia.
• TAQUIPNÉIA é o sinal isolado mais sensível para para o diagnóstico
de pneumonia em crianças menores de 5 anos (sens. 75%; espec. 70%)
- avaliada com a criança afebril, tranqüila, contada durante 1
minuto, de preferência por duas vezes
-
Valores de referência:
< 2 meses............................ FR > ou = 60 ipm
3 meses a 12 meses ......... FR > ou = 50 ipm
13 meses a 5 anos ............ FR > ou = 40 ipm
> 6 anos ............................... FR > ou = 30 ipm
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
• Sinais de dificuldade respiratória:
– tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço
toracoabdominal e retração xifóidea.
– Lactentes têm maior risco de desenvolver insuficiência respiratória e
apnéia.
• Sinais de gravidade:
– Tiragens, cianose e/ou toxemia
– Pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea é um sinal mais
precoce de hipoxemia do que a cianose.
• Ausculta:
– Crepitação não é sinônimo de pneumonia.
– Sibilância sugere fortemente etiologia viral ou asma.
– Pode ser normal em até 30% dos casos.
– Redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais
freqüentes.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Características clínicas que sugerem o agente infeccioso
•
HEMÓFILO: evolução arrastada, associado à otite e sinusite.
•
ESTAFILOCOCO: início agudo, com febre alta e persistente, toxemia, anemia,
presença de impetigo ou abscesso, processo pneumônico extenso com complicações
mais freqüentes (pneumatoceles, abscesso e derrame).
•
MYCOPLASMA: tosse importante, acometendo vários indivíduos na mesma
família, quadro arrastado, acompanhado de cefaléia, meringite bolhosa, exantema.
•
VÍRUS: exantema, conjuntivite, faringite, mialgia e acometimento de outras pessoas
na família.
•
CHLAMYDIA TRACHOMATIS: síndrome da pneumonia afebril do lactente (idade
entre 1 e 3 meses), tosse importante (pode ser paroxística), com história perinatal de
vulvovaginite materna, parto normal, conjuntivite neonatal e eosinofilia no sangue
periférico
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
•
•
•
•
PA e perfil
Permitir diagnóstico mais acurado de pneumonia
Avaliar a extensão do processo pneumônico
Mostrar presença de complicações (pneumatoceles,
derrame, abscesso)
• Orientar o diagnóstico diferencial
• Contribuir na decisão de internar ou não o paciente e
na escolha do antimicrobiano.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Padrões radiológicos principais nas pneumonias
• Padrão intersticial:
espessamento
peribrônquico
e
infiltrado intersticial
difuso,
hiperinsuflação, mais
sugestivo de infecção
viral (ou asma).
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Imagem: http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/ima/InfIntPnThA19a.JPG
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Padrão alveolar:
condensações lobares ou
segmentares, especialmente
quando associado a
pneumatoceles, derrame ou
abscesso, sugere fortemente
etiologia bacteriana.
► Controle radiológico do
tratamento: nos casos
complicados,
com
evolução desfavorável, e
nas
pneumonias
de
repetição.
Fonte: http://www.smmfc.org.br
Fonte das imagens: Pneumatoceles na criança. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.2 São Paulo Apr./June 2002
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Exames Laboratoriais:
-Leucograma global e diferencial- como padrão radiológico tem pouco valor na
distinção de processos virais e bacterianos. Realização recomendada só para pacientes
internados
→ Posso pensar: bacteriana> 20.000 leuc/mm3;
→ Eosinofilia em pneumonia afebril sugere clamídia;
- Proteína C- reativa (não deve ser realizada de rotina):
→ Virais: 21,5 mg/L- 60,3 mg/L;
→ Bacteriana 53,9 mg/L- 126 mg/L;
-Hemocultura;
- Pesquisa de vírus respiratórios;
-Punção aspirativa, lavado brônquico;
- Teste de aglutinação de látex;
- Exame de escarro
Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Fernandes, J.C. et al. Pneumonias bacterianas.
Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
-Títulos de crioaglutinina maiores que 1:64 reforçam o
diagnóstico de pneumonia por Mycoplasma (sensibilidade 70%).
Eleva na segunda semana de evolução da doença.
- A realização de sorologia (IgM) é possível para o diagnóstico de
infecção por micoplasma e clamídia, mas nem sempre disponível.
Fontes: http://www.smmfc.org.br;
Imagem: www.unmc.edu/dept/biochemistry/
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
COMO CONDUZIR?
Após estabelecido o diagnóstico de pneumonia, três
perguntas devem ser respondidas:
1.
EXISTE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO?
2.
É NECESSÁRIO UTILIZAR ANTIBIÓTICO?
3.
QUAL O ANTIBIÓTICO A SER USADO?
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
1 - Existe Indicação de Internação?
• A maioria das crianças com pneumonia pode
ser
tratada
ambulatorialmente,
com
acompanhamento criterioso.
• Cerca de 10% dos pacientes requerem
internação hospitalar.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Indicações de Internação
•
•
Idade inferior a 6 meses (principalmente < 2 meses);
RX: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso;
•
Condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar,
imunodeficiência, desnutrição grave;
•
•
Situação social seriamente comprometida;
Presença ao exame clínico de:
- dificuldade respiratória importante
- cianose, hipoxemia;
- irregularidade respiratória, apnéia;
- dificuldade de alimentar, vômitos, desidratação;
- alterações do sensório (confusão mental, irritab.);
•
- instabilidade hemodinâmica (pulsos
taquicardia importante (FC>130 bpm);
Falha tratamento ambulatorial.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
finos,
perfusão
lenta),
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
2 - É Necessário Utilizar Antibiótico?
Diagnóstico diferencial entre quadros virais e bacterianos
VIRAL
CLÍNICA
RX
BACTERIANA
Idade: + frequente até 6-7m
Febre < 38,5
Tosse importante, sibilos
História de contato
Idade: qualquer
Febre mais alta, prostação
Tosse menos importante
Ausculta localizada
Infiltrado intersticial difuso,
mal definido
Atelectasias, hiperinsuflação
Consolidação homogênea
lobar ou padrão
broncopneumônico
Pneumatoceles, derrame
Hemograma
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
LG > 20.000
NEUT > 10.000
BAST > 500
3 - Qual o Antibiótico a ser usado?
Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
Fonte: Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Reavaliação e conduta na consulta de retorno
• Todas as crianças devem ser reavaliadas após 48 horas para observação
da resposta ao tratamento.
• Deve-se atentar para sinais de complicações como derrame pleural,
insuficiência respiratória, entre outras indicações de internação.
• Os critérios para se avaliar a resposta clínica inicial baseiam-se no
estado geral da criança, curva térmica e exame do aparelho
respiratório.
• É esperado que a criança esteja afebril em até 72 horas, dependendo do
agente etiológico.
• As mães devem ser orientadas quanto à necessidade de observar a
criança e retornar no caso de evolução desfavorável.
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Reavaliação e conduta na consulta de retorno
(48 horas depois)
CASOS DE PIORA:
Presença de algum dos critérios de
internação ou falha no seguimento da
prescrição.
Referir ao Hospital
CASOS INALTERADOS:
Persistência da febre e da taquipnéia.
Exame clínico e estado geral da criança
inalterados.
Mudar o antibiótico (seguir a tabela de
segunda escolha).
Dependendo do estado da criança,
pode-se aguardar até 72 horas para a
troca do antibiótico.
Reavaliar novamente em 48 horas.
CASOS DE MELHORA:
Ausência de febre, taquipnéia, melhora
da ausculta respiratória e do estado
geral da criança.
Manter o antibiótico:
Penicilina procaína: 7 a 10 dias
Penicilina benzatina: dose única
Azitromicina: 5 dias
Outros: 10 dias
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso clínico 09
PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Em Resumo
TOSSE E/OU DIFICULDADE DE RESPIRAR
AVALIAR FREQUENCIA RESPIRATÓRIA
HISTÓRIA BRONCOESPASMO?
SIBILÂNCIA? EXP. PROLONGADA?
NORMAL
AUMENTADA
SIM
PROVÁVEL PNEUMONIA
PNEUMONIA É
POUCO
PROVAVEL
AVALIAR OUTROS
SINAIS E/OU
RADIOGRAFIA TÓRAX
É PNEUMONIA
Orientação e
reavaliação
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
AVALIAR
ASMA
NÃO É PNEUMONIA
É PNEUMONIA
EXISTE INDICACÃO DE INTERNAÇÃO?
SIM
NÃO
Referir à unidade de internação
Observar cond. de transporte
QUAL A APRESENTAÇÃO
CLÍNICO-RADIOLÓGICA?
ATIPICA
MICOPLASMA /
CLAMÍDIA
TIPICA
VIRUS
MACROLÍDEO
HIDRATAR/AVALIAR
OXIGÊNIOTERAPIA
BACTERIANA
ANTIBIOTICOTERAPIA DE
ACORDO
COM A FAIXA ETÁRIA
Orientação e REAVALIAÇÃO APÓS 24-48 HORAS
Fontes: http://www.smmfc.org.br ;
Caso Clínico 09
Retornando ao Caso
Caso Clínico 09
Resumindo:
-VFR, branco, 6 anos;
-Tosse e febre há 10 dias, precedidos por sintomatologia gripal (coriza
hialina, espirros)
-Iniciou tratamento com: Amoxacilina VO (50 mg/kg/dia).
- Manteve clínica inalterada após 72h.
- Esquema antibiótico mudado: Amoxacilina com Ácido Clavulânico
VO.
- Manteve tosse e hipertermia (até 39ºC) após 4 dias de uso da
medicação.
-Solicitados controles laboratoriais (Tabela 1) e radiografia de tórax que
evidenciou consolidação broncopneumônica grosseira de lobo inferior
esquerdo.
Caso Clínico 09
Hct/Hb*
31/10
Eritrócitos†
4,3
Leucócitos
9.500mm³
Eosinófilos
2%
Basófilos
0%
Bastonetes
2%
Segmentados
69%
Linfócitos
22%
Monócitos
3%
Plaquetas
290.000/µL
VSG‡
55mm
Mantoux
Não realizada
Pesquisa VR¶
nasofaringe
Não realizada
Caso Clínico 09
 Conduta:
Internar?
Antibiótico?
Qual?
Caso Clínico 09
Evolução:
- Indicada internação hospitalar, com uso de Ceftriaxone IV (100
mg/kg/dia).
-Em função desses achados, manteve terapêutica inicialmente
indicada (Ceftriaxone) e foi realizada investigação complementar
para infecção por Mycoplasma pneumoniae.
- Seus títulos evidenciaram titulação de crioaglutininas de 1: 64 e
anticorpos específicos para o agente de 1:64.
-Iniciou terapêutica com Roxitromicina VO (10 mg/kg/dia) com
evolução clínica favorável.
- Desaparecimento da sintomatologia (hipertermia) nos primeiros 3
dias de uso da droga.
- Manteve esquema antibiótico por 14 dias, com controle radiológico
normal por ocasião da suspensão da droga.
Fonte: Amantéa S. et al. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
J. Pediatr (Rio J) 2000;76(4):315-22
Obrigada!!!!