Aula HA CMP2009
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Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina - Departamento de Pediatria Unidade de Nefrologia Pediátrica Sociedade Mineira de Hipertensão Hipertensão arterial Ana Cristina Simões e Silva abril / 2009 Estudos Epidemiológicos Estudos epidemiológicos •Estudo de St Louis, Muscatine, Dallas, Bogalusa, Pittsburgh, Houston, South Carolina, Iowa, Providence, Minnesota, NIH, NHANES; •Task Force (1977, 1987, 1996, 2004); •Rosner et al (1993); •Estudos europeus, norte-americanos, nacionais. Prevalência - 1 a 5 % Valores de normalidade Definição de Hipertensão Arterial A hipertensão arterial pode ser definida como uma elevação não transitória da pressão arterial acima de valores que são considerados normais conforme idade, sexo e estatura. Para que uma criança e um adolescente sejam considerados hipertensos, sua pressão arterial sistólica e/ ou diastólica deve estar acima do percentil 95 em pelo menos três medidas sucessivas, feitas pelo mesmo examinador, em visitas diferentes, utilizando equipamento e técnica adequados. Em adolescentes, valores pressóricos acima ou iguais a 120 x 80 mmHg são considerados pré-hipertensivos. Classificação da Pressão Arterial PERCENTIL < 90 PRESSÃO ARTERIAL NORMAL PERCENTIL de 90 a 95 PRÉ - HIPERTENSÃO PERCENTIL de 95 a 99 + 5 mmHg HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 PERCENTIL > 99 + 5 mmHg HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 Aspectos Etiopatogenéticos Origem genética da hipertensão Alteração renal e hipertensão Teoria da programação fetal Obesidade e hipertensão Sal e hipertensão Distúrbios do sono e hipertensão Genética da hipertensão Aspectos Etiopatogenéticos Ang II Hipertensão AFERENTE EFERENTE Perda da capacidade de autoregulação Vasoconstrição + exarcebada Hipertensão intraglomerular Pressão de filtração Proteinúria AT1 Agentes proinflamatórios Ativação do SRA local AT2 DEPOSIÇÃO DE MATRIZ FIBROSE INTERSTICIAL GLOMERULOESCLEROSE Simões e Silva & Pinheiro. Rev Bras Hipertens, 11(3): 188-192, 2004 Ação antiproliferativa e anti fibrótica Interação genética-ambiente-doença Aspectos Etiopatogenéticos Programação fetal Programação fetal Aspectos Etiopatogenéticos CIUR e adaptação hemodinâmica Aumento da pós carga e da pressão diastólica final de enchimento ventricular; Diminuição das complacências arterial e cardíaca; Alterações hemodinâmicas adaptativas do feto antecedem o CIUR. Peso ao nascimento e sensibilidade ao sal Obesidade e hipertensão Obesidade e hipertensão Torrance et al Sal e hipertensão Sal e hipertensão Aspectos Etiopatogenéticos Regulação da Pressão Arterial Fatores genéticos Neural Débito cardíaco Resistência vascular periférica Humoral Pressão arterial Volume sangüíneo Local Órgãos efetores Fatores ambientais Mecanismos de controle Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; 2: 209-223 Fisiopatologia da Hipertensão Arterial Volume-dependente Renina-dependente Por excesso de catecolaminas Por excesso de corticosteróides Insuficiência renal crônica Doenças endócrinas Hipertensão essencial Hipertensão transitória da GNDA Doenças do parênquima renal Doenças renovasculares Insuficiência renal crônica Coarctação de aorta Tumores renais Feocromocitoma Neuroblastoma Hiperplasia adrenal congênita Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Simões e Silva AC et al. Abordagem da Hipertensão Arterial A abordagem da hipertensão arterial consiste em: Estabelecer a causa da hipertensão arterial Avaliar acometimento de órgãos-alvo (coração, olhos, rins e SNC) Detectar a presença de outros fatores de risco do SCV Meios utilizados: Dados de anamnese (HMA, HP e HF, hábitos) Exame físico detalhado (fundo de olho) Exames complementares Abordagem da Hipertensão Arterial Simões e Silva AC et al. Abordagem da Hipertensão Arterial Simões e Silva AC et al. Abordagem da Hipertensão Arterial Simões e Silva AC et al. Hipertensão Primária X Secundária Medidas Primária (n=33) Secundária (n=187) Valor de p Peso (kg) 31,83 ± 16,32 23,99 ± 14,44 0,0052 Percentil de peso 65,53 ± 32,89 38,64 ± 31,96 0,0003 Faixas de percentil de peso Escore z do peso < 10: 6,06% 10-90: 60,60% > 90: 33,33% < 10: 27,27% 10-90: 63,10% >90: 9,62% 0,0004 0,62 ± 1,27 - 0,54 ± 1,38 0,0002 Hipertensão Primária X Secundária Medidas Primária Secundária IMC 19,15 ± 3,29 17,03 ± 2,53 0,0002 Percentil de IMC 70,06 ± 30,91 49,57 ± 33,82 0,0001 Baixo IMC: 10% 0,0075 Classificação Baixo IMC: 0% de Cole para Eutrófico: 58% o IMC Sobrepeso/ obesidade: 42% Eutrófico: 70,50% Sobrepeso/ obesidade: 19,50% Valor p Hipertensão Primária X Secundária Hipertensão Arterial Primária Hipertensão Arterial Secundária 7% sintomáticos sintomáticos 42% assintomáticos assintomáticos 58% Hipertensão Arterial Primária 24% 93% Hipertensão Arterial Secundária História familiar positiva 76% História familiar negativa 44% 56% História fam positiva História fam negativa Ritmo de filtração glomerular Hipertensão Primária X Secundária 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Ao diagnóstico Etiologia: Primária No último controle Secundária Hipertensão Primária X Secundária Presença de sobrepeso/obesidade ao diagnóstico eleva em 3,30 vezes a chance de hipertensão primária. A ausência de sintomas eleva a chance de hipertensão primária em 18,87 vezes. História familiar positiva para hipertensão arterial eleva a chance em 3,03 vezes de hipertensão primária. A cada aumento de 0,25 mg/dl (ex: 0,25 para 0,5) na dosagem da creatinina do paciente, diminui-se em 2,69 vezes a chance de hipertensão primária. Abordagem da Hipertensão Arterial Abordagem Terapêutica O tratamento da hipertensão arterial deve ser individualizado, levando em conta a etiologia e/ ou os mecanismos envolvidos no aumento da PA. Outros fatores importantes são: • Níveis pressóricos ao diagnóstico • Presença ou ausência de sinais e sintomas associados • Idade da criança ao diagnóstico • Se a hipertensão arterial é transitória ou persistente • Presença ou ausência de acometimento de órgãos-alvo • Forma inicial de apresentação clínica • Suspeita clínica da etiologia da hipertensão • Condições sócio-econômicas e culturais do paciente, comunidade e da instituição da Mudança de estilo de vida • Redução de peso • Atividade física • Restrição de sódio • Aumento da ingestão de potássio e cálcio • Evitar o consumo de álcool • Abandonar o tabagismo • Controle de dislipidemias e do diabetes • Evitar drogas que aumentem a PA Tratamento farmacológico • Indicações •O objetivo é reduzir a PA para níveis inferiores ao percentil 95 • Deve ser utilizado o menor número de drogas possível, com a posologia mais confortável. Drogas aceitáveis incluem: IECA, ARAT1, BCC, beta-bloqueadores e diuréticos • Quando mais de uma droga for necessária, devem ser usados medicamentos com diferentes mecanismos de ação • Deve-se pensar em associar outro medicamento quando a droga em uso atingir doses mais elevadas Hipertensão primária Hipertensão secundária a doença renal Bloqueadores de canais de cálcio Indicações: • Hipertensão de etiologia não definida •Hipertensão volume-dependente • Doença renovascular • Hipertensão pós-transplante renal • Doença renal crônica Contra-indicações: • lnsuficiência cardíaca grave • Gravidez Bloqueadores do SRA Indicações específicas: • Nefropatia diabética • Glomerulopatias • Rins com cicatrizes • Hipertensão associada a acometimento cardíaco Contra-indicações: • Estenose de artéria renal, principalmente se bilateral • Gravidez • Coarctação de aorta Inibidores da ECA Weber KT. N Engl J Med, Vol. 345, No.23, 2001 Antagonistas de receptores AT1 Zaman MA, Oparil S, Calhoun DA. Nature, Vol.1, 2002 Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98 Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98 Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739 Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739 Conclusão A hipertensão arterial não é uma doença exclusiva de adultos, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. É fundamental a medida da pressão arterial em crianças nas consultas pediátricas de rotina. A abordagem da hipertensão pediátrica sempre inclui sua confirmação, investigação diagnóstica e terapêutica de mudança de estilo de vida. Assumem grande importância as pesquisas sobre a fisiopatologia da doença e sobre novas estratégias terapêuticas.
