Dor neuropática - Choose your language | Know Pain Educational
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CONHEÇA A DOR NEUROPÁTICA Um Guia Prático para Entender, Avaliar e Tratar a Dor Comitê de Desenvolvimento Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Jianhao Lin, MD Ortopedista Pequim, China Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopedista Cidade de Cebu, Filipinas Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Ammar Salti, MD Consultor Anestesista Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos Smail Daoudi, MD Neurologista Tizi Ouzou, Argélia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colômbia João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Milton Raff, MD, BSc Consultor Anestesista Cidade do Cabo, África do Sul Yuzhou Guan, MD Neurologista Pequim, China Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ancara, Turquia Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc. Objetivos de Aprendizagem • Após concluir este módulo, os participantes conseguirão: – Explicar a patofisiologia da dor neuropática – Discutir a prevalência da dor crônica neuropática – Aplicar uma técnica simples de diagnóstico para o diagnóstico da dor neuropática – Entender o impacto da neuropática e suas comorbidades nas capacidades funcionais e na qualidade de vida do paciente – Selecionar as estratégias farmacológicas e não farmacológicas apropriadas para o tratamento da dor neuropática – Saber quando encaminhar pacientes a especialistas Índice • O que é dor neuropática? • O quanto a dor neuropática é comum? • Como a dor neuropática pode ser diferenciada da dor nociceptiva? • Qual é o impacto da dor neuropática? • Como a dor neuropática deve ser tratada com base em sua patofisiologia? Classificação Patofisiológica da Dor Dor sensibilizante central/ disfuncional Dor nociceptiva -Somática -Visceral Múltiplos tipos de dor coexistem em Dor neuropática muitas doenças -Periféricos (dor mista) -Central Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90; Jensen TS et al. Pain 2011; 152(10):2204-5; Julius D et al. In: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(1):1529-30; Webster LR. Am J Manag Care 2008; 14(5 Suppl 1):S116-22; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. O que é dor neuropática? Dor Neuropática Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial Dor Neuropática Periférica Dor Neuropática Central Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial periférico Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial central International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Disponível em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Acessado em: 15 de julho de 2013. Dor Nociceptiva vs. Dor Neuropática Nociceptiva • Geralmente dolorosa ou latejante e bem localizada • Geralmente tem um prazo (se resolve quando o tecido danificado cicatriza), mas pode ser crônica • Geralmente responde aos analgésicos convencionais Neuropática • Dor frequentemente descrita como um formigamento, semelhante a um choque elétrico ou queimação, comumente associada à dormência • Quase sempre uma doença crônica • Responde insatisfatoriamente aos analgésicos convencionais Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009; 11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Disponível em: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Acessado em: 15 de julho de 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 Suppl):S2-15. A Dor Neuropática é Caracterizada pelas Alterações na Resposta da Dor a um Estímulo Doloroso 10 Intensidade da dor Hiperalgesia 8 (resposta elevada a um estímulo que é normalmente doloroso) Normal Resposta normal à dor 6 Alodinia 4 2 Lesão (dor decorrente de estímulos que normalmente não causam dor) Resposta após lesão 0 Intensidade do estímulo Adaptado de: Gottschalk A et al. Am Fam Physician 2001; 63(10):1979-84. 8 Patofisiologia da Dor Neuropática Mecanismos periféricos • Hiperexcitabilidade da membrana • Descarga ectópica • Alterações transcripcionais Mecanismos centrais Hiperexcitabilidade Sensibilização •Periférica •Central Perda de controles inibitórios Reorganização Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7. Dor neuropática A Dor Neuropática é Prevalente em uma Variedade de Diferentes Doenças % afetado pela dor neuropática periférica % afetado por dor neuropática central Doença 11–26%1 Diabetes AVC 8%9 ~33%2 Câncer Lesão na medula espinhal 75%10 35–53%3–5 HIV Esclerose múltipla ~55%11 20–43% dos pacientes com mastectomia6,7 Pós-cirúrgico Até 37%8 Dor crônica na região lombar 7–27% dos pacientes com herpes zoster1 Neuralgia Pósherpética HIV = vírus da imunodeficiência humana 1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995; 61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9. Andersen G et al. Pain 1995; 61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):179-83. Pergunta para Discussão QUAL A PROPORÇÃO DE SEUS PACIENTES QUE SOFRE DE DOR NEUROPÁTICA? 5–20% da População Geral Pode Sofrer de Dor Neuropática Resumo dos Estudos de Prevalência Selecionados 60 Dor crônica 52 48 50 Dor neuropática Percentual 40 35 32 30 25 25 18 20 10 10 8 12 7 7 0 de Moraes Vieira Torrance Bouhassira Ohayon Toth Adapted from: Bouhassira D et al. Pain 2008; 136(3):380-7; de Moraes Vieira EB et al. J Pain Symptom Manage 2012; 44(2):239-51; Elzahaf RA et al. Pain Pract 2013; 13(3):198-205; Johayon MM, Stingl C. Psychiatr Res 2012; 46(4):444-50; Torrance N et al. J Pain 2006;7(4):281-9; Toth C et al. Pain Med 2009; 10(5):918-29; Elzahaf Derna Pergunta para Discussão QUAIS SÃO OS MAIORES DESAFIOS NO DIAGNÓSTICO DE PACIENTES COM DOR NEUROPÁTICA? COMO VOCÊ SUPERA ESSES DESAFIOS? Diagnosticar a Dor Neuropática É um Desafio Sintomas diversos Dificuldade em comunicar e entender os sintomas Múltiplos mecanismos complexos Reconhecimento das comorbidades Desafios diagnósticos Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7; Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 353(9168):1959-64. A Abordagem 3L de Diagnóstico1 Listen/Ouvir1,2 Os descritores verbais usados pelo paciente de dor, as perguntas e respostas Locate/Localizar1,3 Look/Buscar1,4 Lesão no sistema nervoso ou doença Anormalidades sensoriais na área dolorida 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; 3. Freynhagen R et al. Pain 2008; 135(1-2):65-74; 4. Freynhagen R et al. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):185-90. Ouvir a Descrição do Paciente sobre a Dor • Questionar os pacientes sobre a dor1 • Estar alerta e perguntar sobre os descritores verbais comuns da dor neuropática2 • Usar escalas análogas ou numéricas para quantificar a dor2 • Usar as ferramentas de exame e avaliação para diferenciar a dor neuropática da dor não neuropática3 1. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 2. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2010; 17(8):1010-8. Ouvir: História de Dor na Dor Neuropática Identificar o Seguinte: • • • • • Duração Frequência Qualidade Intensidade Distribuição e localização da dor • Extensão da interferência com as atividades diárias Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Áreas de Exploração Adicional • • • • História médica anterior Exposição a toxinas ou outro tratamento medicamentoso (por exemplo, quimioterapia contra o câncer, radiação) Uso de medicações para dor Distúrbios psicológicos e de humor associados Ouvir: Os Sinais e Sintomas Neuropáticos Podem Variar Muito em um indivíduo entre indivíduos • Um amplo espectro de sinais e sintomas coexiste com frequência • Os sinais e sintomas podem variar em um indivíduo no decorrer do tempo • Os sinais e sintomas variam entre os indivíduos com a mesma etiologia de base • Sinais e sintomas são compartilhados entre os estados de dor neuropática Dworkin RH. Clin J Pain 2002; 18(6):343-9; Harden N, Cohen M. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S12-7); Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Krause SJ, Bajckonja MM. Clin J Pain 2003; 19(5):306-14. Ouvir: Reconhecimento da Dor Neuropática Esteja alerta para os descritores verbais comuns da dor neuropática: Queimação Formigamento Agulhadas Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Similar a choque elétrico Dormência Ouvir: Sintomas Sensoriais da Dor Neuropática Lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial Sintomas positivos (em razão de atividade neural excessiva) Dor espontânea Alodinia Hiperalgesia Disestesia Parestesia Sintomas negativos (por déficit da função) Hipoestesia Anestesia Hipoalgesia Analgesia Anormalidades sensoriais e dor coexistem paradoxalmente Cada paciente pode ter uma combinação de sintomas que pode mudar com o decorrer do tempo (mesmo dentro de uma única etiologia) Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11. Ouvir: Sintomas Sensoriais Positivos da Dor Neuropática Sintoma positivo Definição Descritores verbais típicos Dor espontânea Sensações dolorosas sentidas sem estímulo evidente Sensação similar a choque elétrico, queimação Alodinia Dor decorrente de estímulos que normalmente não causam dor (por exemplo, toque, movimento, frio, calor) Varia com estímulos Hiperalgesia Uma resposta elevada a estímulos normalmente dolorosos (por exemplo, frio, calor, alfinetada) Varia com estímulos Disestesia Uma sensação anormal desagradável, seja espontânea ou provocada Latejante, aguda, queimação Parestesia Uma sensação anormal, seja espontânea ou provocada Formigamento, zumbido, vibração Adaptado de: Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011. Ouvir: Sintomas Sensoriais Negativos da Dor Neuropática Sintomas negativos Definição Descritor verbal típico Hipoestesia Sensibilidade reduzida do estímulo Dormência Anestesia Perda total de sensibilidade (especialmente da sensibilidade tátil) Dormência Hipoalgesia Dor reduzida da resposta a um estímulo normalmente doloroso Dormência Analgesia Ausência de dor em resposta ao estímulo que normalmente seria doloroso. Dormência Adaptado de: Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8; Merskey H, Bogduk N (eds). In: Classification of Chronic Pain. 2nd ed. IASP Press; Seattle, WA: 2011. Localizar a Região de Dor Correlacionar a região da dor com a lesão/disfunção no sistema nervoso* Frontal Esquerdo Costas Direito Esquerdo Os mapas corporais são úteis para a localização precisa dos sintomas da dor e dos sinais sensoriais. Os mapas corporais possibilitam a identificação do dano nervoso. *Observe que em casos de dor neuropática referida, como pode ocorrer, por exemplo, em alguns casos de lesão da medula espinhal, a localização da dor e da lesão/disfunção pode não estar correlacionada Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Soler MD et al. Pain 2010; 150(1):192-8; Walk D et al. Clin J Pain 2009; 25(7):632-40. Direito Buscar por Anormalidades Sensoriais e/ou Anormalidades Físicas Inspecionar a área dolorida do corpo e compará-la com a área saudável correspondente1,2 Realizar testes simples de cabeceira para confirmar as anormalidades sensoriais1-4 1. Baron R, Tölle TR. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2(1):1-8; 2. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 3. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 4. Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75. Pergunta para Discussão QUAIS TESTES DE CABECEIRA VOCÊ GERALMENTE USA EM SEU CONSULTÓRIO? POR QUÊ? Buscar: Testes simples de cabeceira Bater na pele com uma escova, um algodão ou aplicar acetona Dor aguda, queimação dor superficial ALODINIA Picada manual leve com um alfinete de segurança ou palito afiado Dor bastante aguda superficial HIPERALGESIA 26 Baron R. Clin J Pain 2000; 16(2 Suppl):S12-20; Jensen TS, Baron R. Pain 2003; 102(1-2):1-8. Pergunta para Discussão VOCÊ UTILIZA UMA FERRAMENTA DE EXAME DE DOR NEUROPÁTICA EM SEU CONSULTÓRIO? SE SIM, QUAL E POR QUÊ? Ferramentas para Exame da Dor Neuropática LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain x x x x X X de exame xAs ferramentas x x da dor x X X Sintomas Comichão, formigamento, pontadas Choques elétricos Calor ou queimação Dormência } X Dor provocada por toque leve neuropática dependem amplamente dos x descritores x x verbaisx da dor X X X Selecione a(s) ferramenta(a) com base na facilidade de uso e validação no idioma local X Dor por estímulo frio ou congelado doloroso Exame clínico Alodinia por escovação Aumento do limiar ao toque suave Pain pin prick threshold } X X X Algumas ferramentas de exame também incluem exame neurológico de cabeceira X DN4 = questionário Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4); LANSS = Avaliação de Leeds dos Sinais e Sintomas Neuropáticos; NPQ = Questionário de Dor Neuropática Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27. 28 Sensibilidade e Especificidade das Ferramentas de Exame para Dor Neuropática Nome Descrição Sensibilidade* Especificidade* Base em entrevistas NPQ 10 itens relacionados a questões sensoriais + 2 itens sentimentais 66% 74% ID-Pain 5 itens sensoriais + 1 localização da dor NR NR painDETECT 7 itens sensoriais + 2 itens de características espaciais 85% 80% Entrevista + testes físicos LANSS 5 itens de sintomas + 2 itens de exame clínico 82–91% 80–94% DN4 7 itens de sintomas + 3 itens de exame clínico 83% 90% Testes que incorporam perguntas da entrevista e testes físicos têm maior sensibilidade e especificidade do que as ferramentas baseadas em perguntas de entrevista *Comparado a diagnósticos clínicos DN4 = Douleur neuropathic en 4 questions; LANSS = Avaliação de Leeds dos Sinais e Sintomas Neuropáticos; NPQ = Questionário de Dor Neuropática; NR = não relatado Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203. Escala LANSS LANSS = Avaliação de Leeds dos Sinais e Sintomas Neuropáticos Bennett M. Pain 2001; 92(1-2):147-57. • Preenchido pelo médico no consultório • Diferencia dor neuropática da dor nociceptiva • 5 questões de dor e 2 testes de sensibilidade cutânea • Identifica a contribuição dos mecanismos neuropáticos para a dor • Validado DN4 • Preenchido pelo médico no consultório • Diferencia dor neuropática da dor nociceptiva • 2 questões de dor (7 itens) • 2 testes de sensibilidade de pele (3 itens) • Pontuação 4 é um indicador de dor neuropática • Validado DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions Bouhassira D et al. Pain 2005; 114(1-2):29-36. Abordagem Clínica para a Dor Neuropática Suspeita Os descritores verbais e a história são sugestivos de dor neuropática?1 Não Sim Você consegue detectar anormalidades sensoriais usando testes simples de cabeceira?1,2 Provável Dor nociceptiva Sempre que possível, trate a causa/doença subjacente Não Sim Você consegue identificar a lesão/doença no sistema nervoso somatossensorial responsável2 Não Considerar encaminhamento a especialista e se ainda houver suspeita de dor neuropática considerar tratamento no período intermediário3 1. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 2. Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; 3. Treede RD et al. Neurology 2008; 70(18):1630-5. Sim Dor neuropática é provável: iniciar tratamento3 32 Pergunta para Discussão COMO A DOR NEUROPÁTICA AFETOU ALGUNS DE SEUS PACIENTES? 33 A Carga de Dor Neuropática Relatada pelo Paciente é Significativa Atividades da vida cotidiana • Qualidade de vida reduzida • Distúrbio no Sono • Sonolência ao acordar Carga psicológica • Depressão • Esgotamento psicológico • Dificuldade de concentração Carga física • Incapacidade física Dor neuropática A intensidade da dor e a duração da doença aumentam a carga do paciente Cruz-Almeida Y et al. J Rehab Res Dev 2005; 42(5):585-94; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jensen MP et al. Neurology 2007; 68(15):1178-82; Khenioui H et al. Ann Readapt Med Phys 2006; 49(3):125-37; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89. 34 A Dor Neuropática Crônica Tem um Impacto Significativo no Desempenho Diário Aproveitamento da vida * Sono Interferência da Dor * * Relações com outras pessoas Trabalho normal *p < 0,001 * Capacidade de andar * Humor Dor crônica neuropática (n = 241) Dor crônica não neuropática (n = 1179) * Atividade geral * * Pain severity 0 2 4 Pontuação Média BPI BPI = Inventário Breve de Dor, que classifica a extensão em que a dor interfere nas atividades nas últimas 24 horas de 0 (não interfere) a 10 (interfere por completo) Adaptado de: Smith BH et al. Clin J Pain 2007; 23(2):143-9. 6 8 10 Pacientes com Dor Neuropática Periférica Apresentam Sintomas Comórbidos Significativos Interferência da Dor Dificuldade para dormir Falta de energia Sonolência Dificuldade de concentração n = 126 Depressão Ansiedade Pouco apetite 0 10 20 30 40 50 60 % de pacientes com desconforto moderado a muito severo Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Vinik AI et al. Diabetes Care 2003; 26(5):1553-79. 70 A Dor Neuropática está Associada a Distúrbios no Sono, Ansiedade e Depressão Dor Comprometimento funcional Ansiedade e depressão Nicholson B, Verma S. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27. Distúrbios do sono Tratamento da Dor Neuropática Diagnóstico Tratamento das Tratamento das Tratamento farmacológico comorbidades doenças subjacentes e não farmacológico da dor Melhor desempenho físico neuropática. Melhor qualidade do sono Dor reduzida Melhor estado psicológico Melhor qualidade de vida em geral O quanto antes for feito um diagnóstico, mais oportunidades existirão para melhorar os resultados do paciente Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8; Johnson L. Br J Nurs 2004; 13(18):1092-7; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Nicholson B et al. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27. Metas no Tratamento da Dor Neuropática 2ª meta 1ª meta: Sono > 50% Humor alívio da dor * … mas seja realista! Capacidade funcional Qualidade de vida * Observação: redução na dor de 30–50% pode ser esperada com doses máximas na maioria dos pacientes Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8. Tratamento Multimodal da Dor Neuropática Administração do estilo de vida Administração do estresse Higiene do sono Fisioterapia Farmacoterapia Terapia ocupacional Educação Terapias complementares Biofeedback Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Vários Tratamentos não farmacológicos Estão Disponíveis para a Dor Neuropática1-6 Fisioterapia1 Psicoterapia/CBT6,7 Várias modalidades de tratamento não farmacológico são mencionadas nas diretrizes, mas nenhuma modalidade é recomendada universalmente1-5 Terapias alternativas e curas espirituais1-4 Educação do paciente1 CBT = terapia comportamental cognitiva 1. Chetty S et al. S Afr Med J 2012; 102(5):312-25; 2. Bril V et al. Neurology 2011; 76(20):1758-65; 3. Cruccu G et al. Eur J Neurol 2007; 14(9):952-70; 4. Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35; 5. Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(6):959-65; 6. Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002; 7. Morley S. Pain 2011;152(3 Suppl):S99-106. Pergunta para Discussão QUAIS ABORDAGENS NÃO FARMACOLÓGICAS AO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA VOCÊ ACHOU ÚTIL PARA SEUS PACIENTES? Evidências de Terapias não Farmacológicas na Dor Neuropática • As terapias estudadas incluem: • Evidências limitadas da maioria das modalidades – Acupuntura • Evidências são – Eletroestimulação A eficácia da vitamina B encorajadoras na reduçãoeda dor asseguram – Fitoterápicos novos estudos para: neuropática crônica não foi estabelecida – – – – Imãs Suplementos nutricionais Imagística Cura espiritual – – – – Extrato de cannabis Carnitina Eletroestimulação Imãs Ang CD et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3:CD004573; Pittler MH, Ernst E. Clin J Pain 2008; 24(8):731-35. Tratamento Farmacológico Baseado em Mecanismos da Dor Neuropática Lesão /doença nervosa Cérebro Medicações que afetam a sensibilização periférica: • Capsaicina • Anestésicos locais • TCAs Medicações que afetam a modulação descendente: • SNRIs • TCAs • Tramadol, opioides Descendente Modulação Lesão /doença nervosa Descarga ectópica Central sensibilização Medicações que afetam sensibilização central: •ligantes α2δ •TCAs •Tramadol, opioides Lesão /doença nervosa Sensibilizaçã o periférica Fibra aferente nociceptiva Central sensibilização Medula espinhal SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7. 44 Papel dos Canais de Cálcio Ligados a a2dna Dor Neuropática Números elevados de canais de cálcio X Ligação dos ligantes α2δ ao α2δ inibe transporte do canal de cálcio X Canais de cálcio transportados até os terminais nervosos no corno dorsal X Elevado influxo de cálcio X X Aumento da excitabilidade neuronal AUMENTO DA SENSIBILIDADE À DOR A lesão estimula a produção de canais de cálcio X Observação: a gabapentina e pregabalina são ligantes α2δ Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13):4076-88. Lesão no nervo 45 Efeitos adversos de ligantes a2d Sitema Efeitos Adversos Sistema digestório Boca seca CSN Tontura, sonolência Outros Astenia, cefaleia, edema periférico, ganho de peso Os ligantes α2δ incluem a gabapentina e pregabalina. CSN = Sistema nervoso central Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. Como os Antidepressivos Modulam a Dor Cérebro A inibição da recaptação de serotonina e norepinefrina aumenta a modulação descendente Lesão nervosa Descarga ectópica Modulação Descendente Transmissão Fibra aferente nociceptiva Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):2611-2632. Percepção Entrada Ascendente Ativação Neuróglia Medula espinhal 47 Efeitos Adversos dos Antidepressivos Sistema TCAs SNRIs Sistema digestivo Constipação, boca seca, retenção urinária Constipação, diarreia, boca seca, náusea, apetite reduzido CSN Distúrbios cognitivos, tontura, sonolência, sedação Tontura, sonolência Cardiovascular Hipotensão ortostática, palpitações Hipertensão Outros Visão embaçada, síncopes, distúrbios ao andar, sudorese Enzimas hepáticas elevadas, glicose plasmática elevada, sudorese SNC = sistema nervoso central; TCA = antidepressivo tricíclico; SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. ETAPA 1 Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática Inicie o tratamento com um ou mais tratamento de primeira linha: • α2δincluem a gabapentina e a pregabalina.) • SNRIs (duloxetina, milnacipran) • TCAs* (nortriptilina, desipramina) • Lidocaína tópica • Se houver alívio parcial da dor, acrescentar outra medicação de primeira linha • Se houver alívio da dor inexistente ou inadequado, trocar para outra medicação de primeira linha ETAPA 3 ETAPA 2 (para dor periférica localizada) Se as medicações de primeira linha isoladas e em combinação falharem, considere as medicações de segunda linha (opioides, tramadol) ou as medicações de terceira linha (bupropiona, citalopram, paroxetina, carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, ácido valproico, capsaicina tópica, dextrometorfano, memantina, mexiletina) ou encaminhe a um especialista em dor *Use TCAs aminos terciário como amitiptilina apenas se TCAs aminos secundários não estiverem disponíveis. Observação: há suporte insuficiente para o uso de nsNSAIDs na dor neuropática nsNSAID = medicamento antiinflamatório não esteroidal não específico; SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14; Freynhagen R, Bennett MI. BMJ 2009; 339:b3002. Recomendações de Prescrição para Medicações de Primeira Linha Medicação Dose Inicial Titulação Dose máx. Duração do estudo 100–300 mg antes de dormir ou 3x/dia ↑ e 100–300 mg 3x/dia a cada 1–7 dias 3600 mg/dia 3–8 semanas + 2 semanas na dose máx. 50 mg 3x/dia ou 75 mg 2x/dia ↑ para 300 mg/dia após 3–7 dias, depois 150 mg/dia a cada 3–7 dias 600 mg/dia 4 semanas Duloxetina 30 mg 1x/dia ↑ para 60 mg qd após 1 semana 60 mg bid 4 semanas Venlafaxina 37,5 mg 1x/dia ↑ de 75 mg a cada semana 225 mg/dia 4–6 semanas TCAs (desipramina, nortriptilina 25 mg antes de dormir ↑ de 25 mg/dia a cada 3–7 dias 150 mg/dia 6–8 semanas, com ≥ 2 semanas na dose máx. tolerada Lidocaína tópica Max. 3 5% adesivos por 12 h max. Nenhuma necessária Max. 3 patches/dia for 12–18 h max. 3 semanas Ligantes α2δ Gabapentina Pregabalina SNRIs SNRI = inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina; TCA = antidepressivo tricíclico Dworkin RH et al. Mayo Clin Proc 2010 ; 85(3 Suppl):S3-14. Mas... os Pacientes com Dor Crônica de Apenas Um Tipo de Patofisiologia de Dor Podem ser Raros • Os pacientes podem ter diferentes mecanismos patofisiológicos que contribuem para a dor • por exemplo, síndrome de dor regional complexa tem múltiplos possíveis mecanismos, incluindo lesão e inflamação do nervo - “estado misto de dor" • As terapias que funcionarão melhor para determinado paciente provavelmente dependem dos mecanismos que contribuem para a dor do paciente • Os pacientes com dor mista podem se beneficiar com a terapia de combinação Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. Pergunta para Discussão QUAL ABORDAGEM DE TRATAMENTO VOCÊ CONSIDERARIA EM UM PACIENTE QUE SOFRE DE DOR MISTA DECORRENTE DE SÍNDROME DE DOR REGIONAL COMPLEXA? Síndrome de Dor Regional Complexa • O que é isso? – Resposta exagerada ao trauma, caracterizada por dor intensa prolongada, recuperação da função atrasada, distúrbios vasomotores e alterações tróficas. – As causas são incertas, mas podem incluir resposta inflamatória local exagerada, lesão no nervo e envolvimento do sistema nervoso central e periférico • O quão comum ela é? – Acredita-se que ocorre 1 em 2000 casos de trauma nos membros • Como deve ser tratada? – Fisioterapia é a base do tratamento – Pode ser necessária a combinação de agentes farmacológicos Dowd GS et al. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(3):285-90. Mensagens Principais • • • A dor neuropática é a dor causada por uma lesão ou uma doença do sistema somatossensorial Até 10% da população podem sofrer de dor neuropática, que está associada a uma carga significativa relatada pelo paciente A dor neuropática pode ser distinguida da dor nociceptiva por descritores verbais comuns e testes simples de cabeceira – Diversos exames de triagem também estão disponíveis • • Terapias não farmacológicas, incluindo educação do paciente, são importantes componentes do tratamento da dor neuropática Quando se trata de farmacoterapia, a maioria das diretrizes de tratamento considera antidepressivos e ligantes α2δ como terapia de primeira linha para a maioria dos tipos de dor neuropática
