Slide 1 - Centro de Medicina Hiperbárica

Oxigenoterapia
Hiperbárica em Oncologia
Dra. Vânia Lúcia Cabral Rebouças
Introdução
• As maiores causas de morte acima de 50 anos é doença
cardiovascular e câncer.
• Melhores técnicas diagnóstica e terapêuticas surgem
• Aumenta os índices de diagnóstico precoce
• Melhores drogas quimioterapias e abordagem cirúrgica
precoce aumentam índices de cura
• Abordagem multidisciplinar abrem novas expectativas
de tratamento
Efeito da radioterapia nos tecidos
Photons de alta energia
Tecido
Eletrons de alta energia
Radicais livre de O2
Lesão do DNA
Lesão suprimento vascular
Morte celular
Efeito da radioterapia nos tecidos
• Mecanismo de ação
•Dano ao DNA
•Dano ao suprimento vascular
Efeito da radioterapia nos tecidos
• AGUDO
• Lesão as células epiteliais da membrana basal:
• Diminuição das células epiteliais principalmente em
mucosas > Mucosite > radiodermite
• Lesão endotelias:
• Edema celular > trombose ou ruptura > diminuição
suprimento vascular local
Efeito da radioterapia nos tecidos
• CRÔNICO
• Obliteração e diminuição progressiva do suprimento
capilar
• Capilar remanescente > telangiectasias
• Progressiva esclerose
• Aumento progressivo da fibrose
• Perda progressiva do colágeno e da elasticidade
• Diminuição da celularidade local
• Osteoradionecrose > hipovascularização > hipóxia >
hipocelularidade > fratura patológica
• Alterações progressivas, irreversíveis e dose dependente
OHB na Oncologia
• O entendimento da biologia dos tumores e revelam a
importância da oxigenação celular no crescimento dos
tumores.
• Associação de métodos terapêuticos ampliam a ação de
drogas já existentes aumentando sua eficácia
• A hipóxia celular poderá dificultar a ação de
quimioterápicos e diminuir sensibilidade a radioterapia
em determinados tumores
OHB na Oncologia
• A melhora da oxigenação dos tecido peritumor os torna mais sensíveis a ação da
terapia antitumoral
• A hipóxia e a reação inflamatória crônica é a
base das complicações agudas e crônicas da
rádio e quimioterapia
Complicações da radio e
quimioterapia
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Radionecrose
Xerostomia ( Ca de cabeça e pescoço)
Mucosite ( Ca de cabeça e pescoço)
Infecções oportunistas
Proctite actinica
Cistite actinica
Perda de retalho cirurgica
Osteoradionecrose de mandíbula
SITUAÇÕES DE RISC0 PARA CIRURGIA
• ANEMIA
• DESNUTRIÇÃO
• COMPROMETIMENTO DO FLUXO ARTERIAL
TRONCULAR
• DIMINUIÇÃO DA DRENAGEM VENOSA
• ÁREAS IRRADIADAS
Causas de complicações em área
irradiada
• Há redução do fluxo para a rede de capilares nutridores
levando a necrose de mucosa/pele.
• Há grande fibrose decorrente a radiação.
• Tecidos comprometidos são hipóxicos, com PpO² < 15
mm Hg
• São necessário PpO² tecidual de 30 a 40 mmHg para
multiplicação do fibroblasto e produção de colágeno
Oxigenoterapia Hiperbárica
Efeito primário:
• Aumentar a pressão parcial de O2 no plasma .
• Transporte de O2 independente da Hb.
• Sob pressão elevada há maior difusibilidade de O2
para os tecidos.
• Se consegue níveis até 20 vezes maior de PO2 do que
em condições normobáricas.
Ação da OHB em área irradiada
Hiperoxigenação dos tecidos corrigindo a
hipóxia tecidual
• Estimulo para liberação de fatores de
crescimento em especial pelos macrófagos
• Estímulo do fibroblasto na produção do
colágeno e matriz tecidual
• Estímulo a neovascularização
•
OHB na Oncologia
Base fisiológica:
• Melhora rápida da oxigenação celular e tecidual por
aumento da TpO2.
• Melhora sustentada da oxigenação por aumento da
capilaridade (neovascularização) do tecido.
• Diminuição da reação inflamatória.
OHB na Oncologia
Base fisiológica:
• Aumenta da capacidade do fibroblasto
restaurando sua função fisiológica por
correção da pO2 tecidual.
• Aceleração do processo cicatricial.
• Melhora do estado imunológico pela
restauração da capacidade bactericida do
neutrófilo.
OHB na Oncologia
Indicações:
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Ação comprovada:
Radionecrose.
Cistite hemorrágica.
Proctite hemorrágica.
Infecções em feridas cirúrgicas.
Rotação de retalho de risco.
OHB na Oncologia
• AVALIAÇÃO PRELIMINAR:
• Uso concomitante com radio e
quimioterapia
• OBJETIVO:
• Melhora da terapia empregada
• Redução das complicações tardias
Revisão Bibliográfica
• Grenwood TW, Gilchrist AG. “ The effect of HBO on wound
healing following ionizing radiation”. In Trapp WC, et al. (Eds)
Proc of the Fifth Int`l Congress on Hyperbaric Med Vol I
1973; pp253-263
• Trabalho com ratos irradiados com 2600 rads e 6 meses após
submetido a rotação de retalho pediculado no dorso. Metade
dos ratos receberam OHB e metade não. O índice de necrose
do retalho no grupo que não recebeu OHB, foi
significativamente maior (p<0,5) que o grupo tratado com
OHB a 2 ATA por 14 dias.
• Nemiroff PM, Mervin GE, Brant T, Cassissi NJ. “ Effects of
hyperbaric oxygen and irradiation on experimental flaps in
rats”.Otolaryngol Head neck surg. 1995; 93:485-491
• Trabalho experimental de enxertos em ratos com OHB a 2 ATA
em 24h apresentou um índice de sobrevivência do enxerto 2 x
maior que no grupo controle.
• O retardo do inicio da OHB em 24H manteve níveis superiores
de sobrevivência do que no grupo sem OHB mais inferiores ao
grupo de início imediato
• Grenwood TW, Gilchrist AG. “ The effect of HBO on wound
healing following ionizing radiation”. In Trapp WC, et al. (Eds)
Proc
• of the Fifth Int`l Congress on Hyperbaric Med Vol I 1973;
pp253-263
• Trabalho com ratos irradiados com 2600 rads e 6 meses após
submetido a rotação de retalho pediculado no dorso. Metade
dos ratos receberam OHB e metade não. O índice de necrose
do retalho no grupo que não recebeu OHB, foi
significativamente maior (p<0,5) que o grupo tratado com
OHB a 2 ATA por 14 dias.
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Treatment of refractory radiation-induced hemorrhagic proctitis with hyperbaric
oxygen therapy.
Girnius S - Am J Clin Oncol - 01-DEC-2006; 29(6): 588-92
University of Cincinnati, Cincinnati, OH, USA
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in treatment of
severe refractory radiation-induced hemorrhagic proctitis. METHODS: Nine patients
with median age 75 (range, 66-83) treated with hyperbaric oxygen (HBO) at
University of Cincinnati were reviewed. Pre- and post-therapy bleeding was graded
on a 5-point scale. Five patients had previous hospitalizations for anemia and
required transfusions. Three patients had undergone electrocautery or argon
plasma coagulation before hyperbaric oxygen therapy (HBOT). The remainder had
medical therapy before HBO. No patients experienced resolution of symptoms
before HBO. The median follow-up after HBO was 17 months (range, 1-77).
RESULTS: Seven patients had complete resolution of rectal bleeding. Two patients
exhibited a partial response, but continued to experience intermittent bleeding. The
Wilcoxon signed rank test determined that HBOT significantly reduced rectal
bleeding. CONCLUSIONS: HBOT is a very effective treatment of hemorrhagic
radiation-induced proctitis.
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Immediate Placement of Implants and Appliance in an Irradiated Patient: A Case Study
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Clinical Implant Dentistry and Related Research
Volume 9 Issue 2 Page 116-119, June 2007
Robert Lewis Brandt DDS, MS, William Balanoff DDS, MS (2007)
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ABSTRACT
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Purpose The purpose of this study was to evaluate the immediate placement of implants
and appliance using hyperbaric oxygenation on a 45-year-old male with a history of
sqaumous cell carcinoma of the floor of the mouth.
Materials Five Nobel Biocare implants between the mental foamina were used along with
a course of pre- and postsurgical hyperbaric oxygenation.
Results After 39 months, the patient is symptom free and shows no signs of rejection.
Conclusion Using an accepted hyperbaric oxygenation protocol when placing and
restoring immediate implants in this patient resulted in a successful treatment outcome.
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Dental extractions and radiotherapy in head and neck oncology: review of the literature
Oral Diseases
Volume 14 Issue 1 Page 40-44, January 2008
To cite this article: DH Koga, JV Salvajoli, FA Alves (2008). Cancer Hospital A.C. Camargo, São Paulo, Brazil,
FA Alves11Stomatology
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Abstract
Management of irradiated patients with cancer in the head and neck region represents a challenge for
multidisciplinary teams. Radiotherapy promotes cellular and vascular decrease that results in a low
response rate in the healing. Consequently, surgical procedures in irradiated tissues present high rates of
complication. Osteoradionecrosis (ORN) is the most severe sequelae caused by radiotherapy. It is
associated with previous extractions especially those carried out post-irradiation. The management of this
side effect is difficult and can result in bone or soft tissue loss, affecting the quality of life.
The literature regarding dental extractions performed before and after head and neck radiotherapy was
evaluated, focusing on indications, criteria, surgical techniques and adjunctive therapies such as
antibiotics and hyperbaric oxygen.
Osteoradionecrosis can be minimized by oral evaluation and care prior to irradiation and healing time
which allows tissue repair until the commencement of radiotherapy. In dental extractions realized after
irradiation, minimal trauma, alveolectomy, primary alveolar closure and adjunctive therapies are
recommended.
Patients must be evaluated before radiation therapy and at that time all unrestorable teeth and/or teeth
with periodontal problems must be extracted to reduce the post-radiotherapy exodontias that contribute
to ORN. Once dental extractions become unavoidable after irradiation, additional care is needed.
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O efeito da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento de complicações da ferida no
pós-operatório de cirurgias para carcinomas oral, de faringe e laringe.
Submarino Hyperb Med. 2013 Set-Out; 40 (5) :381-5.
Dequanter D , D Jacobs , Shahla M , P Paulus , Aubert C , Lothaire P .
Resumo
INTRODUÇÃO:
A radioterapia sozinha ou em combinação com a quimioterapia, são utilizados para
tratamento de câncer na cabeça e pescoço. Isto pode conduzir a danos das células do
tecido e seu suprimento vascular. Cirurgia em tais tecidos comprometidos aumentou
as taxas de complicações, pois a cicatrização de feridas requer angiogenese e
fibroplasia que propiciam o crescimento de células normais. Oxigenoterapia
hiperbárica aumenta os níveis de oxigênio em tecidos hipóxicos, estimula a
angiogenese e fibroplasia. Neste relatório, nós revisamos o valor clínico da
oxigenoterapia hiperbárica para tratamento de grandes feridas que não havia
demonstrado sinais de cura, bem como fístulas após cirurgia de resgate em pacientes
tratados com quimio e/ou radioterapia das regiões de cabeça e pescoço.
RESULTADOS:
Os processos de cura parecia ser iniciada e acelerada por HBO2. Catorze dos 16
pacientes curadas completamente. Não houve complicações com risco de vida.
Oxigenoterapia hiperbárica na cistite e proctite induzida por radiação: um estudo prospectivo de
coorte sobre a qualidade de recuperação percebida pelo paciente. J Radiat Oncol Biol Phys 15 de
novembro de 2013; 87 (4) :670-5. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.07.039. Epub 2013 Set 11. Oscarsson
N , P Arnell , Lodding P , Ricksten SE , Seeman-Lodding H .
OBJETIVO:
Neste estudo prospectivo de coorte, os efeitos da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) foram avaliadas
quanto à sintomas da cistite e proctite secundária à radioterapia pélvica para terapia de câncer.
MÉTODOS E MATERIAIS:
Trinta e nove pacientes, 35 homens e 4 mulheres, com idade média de 71 (variação, 35-84) anos foram
incluídos, após consentimento informado e aprovação ética institucionais. Todos eles tinham sido
tratados com terapia de radiação para a próstata (n = 34), colo do útero (n = 2), ou retal (n = 3) do
tumor através de radiação com feixe externo, numa dose de 25 a 75 Gy. Pacientes com hematúria
exigindo transfusão de sangue foram excluídos. Foi realizado OHB por 90 minutos a 2,0 a 2,4 atmosferas
(ATA). O número médio de tratamentos foi de 36 (28-40).
RESULTADOS:
A OHB foi realizada com sucesso, e os sintomas foram aliviados em 76% para os pacientes com cistite,
89% para os pacientes com proctite, e 88% dos pacientes com cistite combinado e Proctite..... Para 31%
dos pacientes com cistite e 22% com proctite, havia apenas sintomas triviais após OHB. A melhora foi
sustentada no follow-up em ambos os domínios de 6 a 12 meses após OHB. Nenhum efeito colateral
grave foi observado relacionado com OHB e adesão ao tratamento foi elevado.
CONCLUSÕES:
OHB pode ser uma modalidade de tratamento eficaz e seguro para lesões dos tecidos final de radiação
induzida por terapia moles na região pélvica.
Papéis potenciais de hiperbárica oxigenação nos tratamentos de tumores cerebrais.
Submarino Hyperb Med. 2.013 Jul-Aug; 40 (4) :351-62.
Kohshi K , Beppu T , Tanaka K. , Ogawa K , Inoue S , Kukita I , Clarke RE .
Ao longo dos últimos 50 anos a oxigenoterapia hiperbárica (OHB)) foi utilizada numa ampla
variedade de condições médicas, e um deles é o câncer . Muitos estudos clínicos têm sido realizados
para avaliar os efeitos terapêuticos potenciais de OHB como parte do tratamento do câncer. Esta
avaliação resume brevemente o papel potencial da terapia OHB no tratamento de tumores malignos
e lesão por radiação do cérebro. Terapia com OHB é usado para o reforço de radiossensibilidade no
tratamento de alguns tipos de câncer, incluindo tumores cerebrais malignos. A radioterapia dentro
de 15 minutos após a exposição a OHB, um novo regime de tratamento, tem sido estudada em vários
institutos e tem demonstrado resultados clínicos promissores para gliomas malignos do
cérebro. Terapia com OHB também aumenta a sensibilidade a alguns agentes anti-neoplásicos;
ensaios clínicos não randomizados com quimioterapia baseada em carboplatina combinado com
OHB mostram uma vantagem significativa na sobrevivência para gliomas malignos recorrentes. As
possibilidades de combinar a terapia com OHB com radioterapia e / ou quimioterapia para superar
recém-diagnosticados e gliomas malignos recorrentes merecem ensaios clínicos extensos. A OHB
também mostra potencial promissor para o tratamento e / ou prevenção de danos causados ​pela
radiação do cérebro após radiocirurgia para lesões cerebrais. As possibilidades com OHB para
aumentar o efeito terapêutico da irradiação por si só, e até mesmo aumentar a dose de radiação se
existem formas de combater os efeitos colaterais, deve impulsionar o novo interesse científico em
todo o campo da oncologia à procura de novas armamentos para combater o câncer .
Hiperbárica de oxigênio terapia para cistite hemorrágica por radiação.
Med Assoc J. 2013 Fev; 15 (2) :75-8.
Shilo Y , Efrati S , Simon Z , Sella A , Gez E , Fenig E , Wygoda M , Lindner A , Fishlev G , K Stav , Zisman A , Siegel
YI , Leibovici D .
TEMA:
Cistite hemorrágica actinica (CHA) é um problema clínico significativo que ocorre após a radioterapia pélvica e é
muitas vezes refratária.
OBJETIVOS:
Para avaliar a eficácia e segurança de Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) para CHA.
MÉTODOS:
Sessões diárias de OHB de 90 minutos a 2 ATM foram realizadas em 32 pacientes com CHA com ASTRO 3-4
hematúria.
RESULTADOS:
A idade média foi de 72,5 (48-88 anos). O intervalo de tempo médio entre a radioterapia e a OHB foi de 4 anos (126 anos). Os pacientes receberam uma média de 30 sessões HBO (3-53). Hematúria resolvido em 27 pacientes
(84%) e persistiram em 5. Cistectomia foi necessária em dois, e ileal-conduto e nefrostomias percutâneas
bilaterais foram realizados em um e dois pacientes, respectivamente. Com um seguimento médio de 12 meses (574 meses), a hematúria desapareceu completamente em 16 pacientes (59%) e hematúria leve que não requer
tratamento posterior retornou em 10 outros. Outro paciente com ASTRO grau 4 hematúria necessitou de
irrigação da bexiga e transfusões de sangue. Dentre as complicações, a perfuração do tímpano em quatro
pacientes e vertigem transitória e hemoptise leve em um caso cada. Nenhum deles exigiu descontinuação da
OHB.
CONCLUSÕES:
OHB controlou hemorragia em 84% dos pacientes. Desaparecimento durável de hematúria significativa foi
alcançada em 96% dos pacientes. HBO parece ser uma modalidade eficaz e seguro em pacientes com CHA.
Oxigenoterapia hiperbárica reduz matriz metaloproteinases em feridas isquêmicas através de um Mecanismo
Redox-Dependentes.
J Invest Dermatol. 2.013 18 de julho. doi: 10.1038/jid.2013.301. [Epub ahead of print]
Zhang Q , Gould LJ .
Pouco se sabe sobre o impacto da oxigenoterapia hiperbárica (OHB) na matriz metaloproteinases de produção
(MMP) em feridas de alta oxidantes pré-existentes. Este estudo teve como objetivo investigar se OHB modula
reatividade de oxigênio espécies (ROS) e regulação MMP em ferida em tecido isquêmico. Usando um modelo de
ferida isquêmica validado, ratos Sprague-Dawley foram divididos em quatro grupos de tratamento diário: OHB,
N- acetilcisteína (NAC), HBO e NAC, e controle (normóxia ao nível do mar). Os níveis elevados de óxido nítrico
síntese indutivel (iNOS), gp91-phox, e 3-nitrotirosina foram detectados em feridas isquêmicas, indicando o stress
oxidante elevado. OHB não só levou a um aumento da expressão das enzimas antioxidantes, como a superóxido
Cu / Zn- dismutase, catalase, e glutationa peroxidase, mas também reduziu significativamente os níveis de
enzima de pró-oxidantes, tais como o iNOS e gp91-phox, diminuindo assim a rede de oxigénio na produção de
radicais por meio de feedback negativo. Este efeito foi bloqueado pelo tratamento NAC em feridas
isquêmicas. Feridas isquêmicas tratados com OHB também manifestaram fosforilação reduzida de quinases
reguladas por sinais extracelulares de 1/2, c-Jun quinase N-terminal, e c-Jun, indicando baixa regulação de
proteínas quinases ativadas por mitógenos (MAPKs). Além disso, OHB diminuiu a expressão de várias MMPs,
aumentando simultaneamente no tecido inibidor de MMP (inibidor de tecido da metaloproteinase 2). Estes
resultados indicam que a OHB age através do eixo sinalização ROS / MAPK / MMP para reduzir a degeneração do
tecido e melhorar a cicatrização de ferida isquêmica.
Oxigenoterapia Hiperbárica
•
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•
O tratamento é feito em sessões diárias
de 90 a 120 minutos;
Podem ser utilizadas câmaras monopaciente ou multi-pacientes;
É reconhecida pelo CFM desde 1995;
As indicações são reconhecidas pela
Sociedade Americana de Medicina
Hiperbárica e Comitê Europeu de
Medicina Hiperbárica
CÂMARA MONO-PACIENTE
CÂMARA MULTI-PACIENTE
Visão interna de câmara multi-pacientes
• Oxigênio Hiperbárico 2003:
• Indicações e Resultados
• Relatório do Comitê de
• Oxigenoterapia Hiperbárica
• Undersea and Hyperbaric Medical Society
• 10531 Metropolitan Avenue
• Kensington, Maryland 20895-2627
Reavaliação da Eficácia do Tratamento
A reavaliação quanto à eficácia do
paciente submetido ao tratamento de lesão
actínica deve ser realizada após a realização de
60 sessões. Tipicamente este paciente necessita
submeter-se a um número situado entre 35 e
45 sessões, que são administradas diariamente
a uma pressão situada entre 2,0 e 2,5 ATAS, por
90 a 120 minutos, respirando O2 a 100%.
Impacto do Custo
As lesões actínicas de partes moles e a
Osteoradionecrose são, felizmente, sequelas
incomuns da radioterapia. Aproximadamente
600.000 pacientes são terapeuticamente irradiados
anualmente nos Estados Unidos.
A probabilidade de ocorrência desta complicação é
de 1 a 5% do total, ou seja, potencialmente 6.000 a
30.000 pacientes podem sofrer desta patologia.
Impacto do Custo
Freqüentemente estas complicações exigem
cirurgias envolvendo o tecido irradiado,
quando a probabilidade de complicações pósoperatórias significativas são da ordem de 50%.
A OHB empregada no tratamento de lesões
actínicas pode significativamente reduzir os
custos financeiros e aqueles relacionados com
o sofrimento humano, impossíveis de serem
quantificados, tanto pela redução da
necessidade de cirurgias, como pelo seu efeito
benéfico na recuperação do trauma cirúrgico
Impacto do Custo
Marx, em 1992, estimou os custos envolvidos no tratamento
da Osteoradionecrose de mandíbula (33).
Segundo seus cálculos, há uma redução no custo de
aproximadamente US$ 140.000,00 – necessários para o
tratamento de um paciente que não se submete à OHB
US$ 42.000,00 quando OHB e tratamento cirúrgico são
combinados. As vantagens na utilização da OHB na redução de
custos no tratamento de lesões actínicas de outros tecidos
pode, a partir deste cálculo, ser deduzida.
Radionecrose de mama
CONCLUSÃO
• A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA É UM METODO
TERAPEUTICA DE EFICÁCIA COMPROVADA, QUE
ATUA CORRIGINDO ANORMALIDADES FISIOLÓGICAS
DESENCADEADAS POR DETERMINADAS PATOLOGIAS,
AUXILIANDO NO CONTROLE DE INFECÇÕES GRAVES E
QUADRO DE HÍPÓXIA TISSULAR, DIMINUINDO OS
DANOS DA REAÇÃO INFLAMATÓRIA SISTÊMICA E
AUXILIANDO O MECANISMO DE REPARAÇÃO
TECIDUAL