AULA Urgências Cardiológicas em Pediatria
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Emergências Cardiológicas em Pediatria 1988 Prof. Dr. Rossano César Bonatto Disciplina de Cardiologia Pediátrica - FMB - UNESP Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica - HC - FMB - UNESP Insuficiência Cardíaca Arritmias Cardíacas Crises Hipoxêmicas Período Neonatal RN com baixo débito RN cianótico Período Neonatal RN Cardiopata Maioria dos casos Determinar a condição hemodinâmica Deterioração clínica relacionada ao fechamento do canal arterial Canal arterial Mistura fluxo sang. pulmonar e sistêmico Suprimento fluxo sang. pulmonar Manutenção do fluxo sang. sistêmico RN CIANÓTICO RN COM BAIXO DÉBITO RN CIANÓTICO Diagnóstico Cianose diferencial pré e pós-ductal Teste de hiperoxia administração de FiO2 de 100% PaO2 > 250 mmHg Afasta a possibilidade de cardiopatia congênita cianótica crítica PaO2 < 100 mmHg Cardiopatia congênita cianótica PaO2 entre 100 e 250 mmHg Cardiopatia congênita cianótica com mistura intracardíaca e hiperfluxo pulmonar (Ex. SCEH) Ausência documentada de doença pulmonar RN CIANÓTICO Conduta Prostaglandina E1 Dose inicial de 0,1 mg/Kg/min., e a seguir 0,05 mg/Kg/min. Efeitos colaterais: apnéia central (10 %) e hipertermia Oxigênio FiO2 0,4 Intubação e Ventilação Mecânica PEEP baixa Exceção DATVP (PEEP = 6 a 8 cm H2O) Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl) Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico RN COM BAIXO DÉBITO Diagnóstico Choque nas 3 primeiras semanas de vida Etiologia não determinada Cardiopatias congênitas obstrutivas do VE RN COM BAIXO DÉBITO Conduta Prostaglandina E1 Dose inicial de 0,1 mg/Kg/min., e a seguir 0,05 mg/Kg/min. Efeitos colaterais: apnéia central (10 %) e hipertermia Intubação e Ventilação Mecânica Oxigênio CUIDADO (efeito vasodilatador pulmonar) PEEP inicial de 6 a 8 cm H2O Diurético: Furosemide Inotrópico: Adrenalina, Dobuta, Dopamina, Milrinone Manter Hematócrito > 45 % (Hb > 15 g/dl) Controle hidro-eletrolítico e ácido-básico RN COM BAIXO DÉBITO Conduta Relação Qp/Qs = 1 Sat. O2 entre 75 e 80% Relação Qp/Qs > 1 Sat. O2 > 85% Aumentar a resistência pulmonar Reduzir o fluxo pulmonar Aumentar o shunt direito-esquerdo pelo canal arterial Hipoventilação permissiva (pH = 7,25 a 7,30 e PaCO2 = 45 a 60) Paralisação farmacológica (curarização) FR baixas na VM FiO2 = 0,21 Crise Hipoxêmica Caracteriza-se: Início abrupto Acentuação de cianose pré-existente Taquidispnéia (respiração acidótica) Agitação psicomotora flacidez, hipotonia, sonolência e coma Resolução Choque refratário Duração: minutos a horas Diferenciar de ICC Crise Hipoxêmica Origem Diminuição súbita do fluxo sangüíneo pulmonar - Fechamento do canal arterial (RN) Aumento da obstrução da VSVD (infundibular) - Tetralogia de Fallot Fluxo pulmonar fixo - Ventrículo único + EP - TGA + CIV + EP - Atresia tricúspide + EP Crise Hipoxêmica Desencadeantes e Fisiopatologia Febre Calor excessivo Sedação Esforço físico Taquicardia Digoxina Pressão arterial sistêmica Aumento do consumo de O2 Espasmo infundibular Catecolaminas Poliglobulia Anemia Shunt D-E PaO2 pH Aumento da resistência ao fluxo tecidual Resistência vascular pulmonar Tratamento Crise Hipoxêmica Posição genupeitoral ou similar ( RVS) Oxigenioterapia (cuidado canal arterial) Controle da temperatura Sedação (Hidrato de cloral / Meperidina / Morfina) Beta-bloqueador (EV) - Propranolol ( 0,1 mg/Kg) - Metoprolol (0,1 a 0,2 mg/Kg) Tratar as causas desencadeantes - Anemia (Hb. = 15 a 17 g/dl) - Poliglobulia (Ex-sanguineotransfusão parcial) - Infecções Crise Hipoxêmica Tratamento Crise Prolongada Ventilação Pulmonar Mecânica Glicose Correção da Acidose metabólica (HCO3- = Peso (Kg) x 0,15 x BE) Prostaglandina E1 - RN com FSP dependente do canal arterial Insuficiência Cardíaca Congestiva Débito Cardíaco Pré-carga Contratilidade Volume Sistólico Pós-carga Freqüência Cardíaca Débito Cardíaco Insuficiência Cardíaca Congestiva Avaliação diagnóstica História Exame Físico com PA em todos os membros Hemograma e Glicemia Ionograma sérico (Na+, K+, Ca++, Mg++) Uréia, Creatinina e Urina I Eletrocardiograma / Radiologia de tórax Ecocardiograma bidimensional com doppler Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Medidas gerais Restrição hídrica (50 a 70% das necessidades diárias) Manter oferta calórica adequada Repouso / Sedação Decúbito elevado Oxigenação adequada Correção de DHE, Ácido-básicos e metabólicos Manter hematócrito adequado Tratar infecções Insuficiência Cardíaca Congestiva Pré-carga T= PxR 2h LaPlace Pós-carga Contratilidade Tamanho do coração Sintomas Congestivos Controle de arritmias Débito Cardíaco Sinais de Baixo Débito Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Pré-Carga Diuréticos Vasodilatadores venosos/mistos Diálise peritoneal / Hemodiálise PEEP (Ventilação Pulmonar Mecânica) Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Inotrópicos Arritmia Cardíaca (?) Sim Pressão Arterial (?) Normal Milrinone Diminuída Digitálicos Não Pressão Arterial (?) Normal Dobutamina Diminuída Dopamina Adrenalina Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Pós-Carga Vasodilatadores arteriais / mistos Hemodinâmica estável Captopril Enalapril Hemodinâmica instável Nitroprussiato de sódio Nitroglicerina Arritmias Cardíacas em Pediatria Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Avaliação História Exame Físico Pulsos Centrais e Periféricos Eletrocardiograma / Monitor Cardíaco Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Causas Primárias Cardiopatias congênitas Cardiopatias adquiridas Doenças do Sistema de Condução PO de cirurgia cardíaca Secundárias DHE e/ou Ácido-básico Hipoxemia Drogas Sepse Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Pulsos Ausentes ? Presentes ? Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Pulsos Presentes Lentos Rápidos Bradiarritmias Bradicardia sinusal Bloqueios atrioventriculares Taquiarritmias Taquicardia Sinusal Taquicardia Supra-ventricular Taquicardia Ventricular Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria Pulsos Ausentes Taquicardia ventricular sem pulso Fibrilação ventricular Atividade elétrica sem pulso (AESP) Assistolia Part 12: Pediatric Advanced Life Support Distúrbios do Ritmo Cardíaco em Pediatria ECG / Monitor / DAE Atividade elétrica Ausente Atividade atrial (onda P) Bradiarritmia Intervalo PR Regularidade do intervalo R-R Taquiarritmia Freqüência ventricular Duração do complexo QRS Algoritmo da Bradicardia com Pulso SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador Comprometimento cárdio-respiratório grave ? (perfusão ruim, hipotensão, dificuldade respiratória, nível consciência) Sim Não Manter RCP, se FC < 60 com perfusão ruim Sem melhora Observar - Epinefrina Manter ABC Oxigênio (se necessário) EV /IO: 0,01 mg/Kg (1:10.000 - 0,1 ml/Kg) ET: 0,1 mg/Kg (1:1000 - 0,1 ml/Kg) Repetir a cada 3-5 min. Transferir para serviço SAV Sem pulsos Algoritmo da PC sem pulso - Tonus vagal aumentado ou BAV primário: Atropina: 0,02 mg/Kg (mínimo: 0,1 mg; máximo de 1 mg) Sem melhora Considerar Marcapasso cardíaco Bradicardia refratária Identificar e tratar possíveis causas Hipovolemia Hipoxemia / hipoventilação + H (Acidose) Hipo / Hipercalemia Hipoglicemia Hipotermia }6H Toxinas / intoxicações / drogas Tamponamento cardíaco PneumoTórax hipertensivo Trombose (pulmonar ou coronária) Trauma (hipovolemia, PIC) }5 T Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Adequada SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) Duração do QRS 0,08 segundos Avaliar o ritmo American Heart Association recomenda: Consulte um • • • • • • • Provável Taquicardia Sinusal História compatível Ondas P presentes e normais FC varia com atividade RR variável com PR constante < 1 ano: FC < 220 bpm > 1 ano: FC < 180 bpm • • • • • • • Provável Taquicardia Supraventricular História incompatível Ondas P ausentes / anormais FC não varia com atividade Mudanças abruptas na FC < 1 ano: FC > 220 bpm > 1 ano: FC > 180 bpm • Considerar manobra vagal • Identificar e tratar as possíveis causas • Acesso vascular • Adenosina 0,1 mg/Kg (1a vez) 0,2 mg/Kg (2a vez) Especialista • Considerar medicações alternativas Amiodarona ou Procainamida • Cardioversão elétrica 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) 2 J/Kg (2a vez ) Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Adequada SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) American Heart Association recomenda: Consulte um Especialista Duração do QRS 0,08 segundos Provável Taquicardia Ventricular ( ou TPSV com condução aberrante) • Adenosina: 0,1 mg/Kg (1a vez) / 0,2 mg/Kg (2a vez) • Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos ou • Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos • Cardioversão 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) 2 J/Kg (2a vez ) Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Ruim SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) Sim Não Pulso presente ? Duração do QRS 0,08 segundos • • • • • • • Provável Taquicardia Sinusal História compatível Ondas P presentes/e normais FC varia com atividade RR variável com PR constante < 1 ano: FC < 220 bpm > 1 ano: FC < 180 bpm • Identificar e tratar etiologia • Considerar medicações alternativas Amiodarona ou Procainamida • • • • • • • Iniciar RCP Algoritmo da PC sem pulso Provável Taquicardia Supraventricular História incompatível Ondas P ausentes / anormais FC não varia com atividade Mudanças abruptas na FC < 1 ano: FC > 220 bpm > 1 ano: FC > 180 bpm • Considerar Manobras vagais (não retardar) • Cardioversão imediata • Adenosina (EV / IO) 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) 2 J/Kg (2a vez ) 0,1 mg/Kg (1a vez) 0,2 mg/Kg (2a vez) Algoritmo da Taquicardia com Perfusão Ruim SBV , Oxigênio e Monitor / Desfibrilador (ECG com 12 derivações) Sim Pulso presente ? Duração do QRS 0,08 segundos Não Iniciar RCP Algoritmo da PC sem pulso Provável Taquicardia Ventricular (ou TPSV) • Cardioversão elétrica (sedação, se possível) 0,5 a 1 J/Kg (1a vez) 2 J/Kg (2a vez ) Adenosina (não retardar a cardioversão) • Considerar antiarrítmicos: - Amiodarona: 5 mg/Kg EV em 20 a 60 minutos ou - Procainamida: 15 mg/Kg EV em 30 a 60 minutos Taquicardia Refratária Identificar e tratar possíveis causas Hipovolemia Hipoxemia / hipoventilação + H (Acidose) Hipo / Hipercalemia Hipoglicemia Hipotermia }6H Toxinas / intoxicações / drogas Tamponamento cardíaco Pneumotórax hipertensivo Trombose (pulmonar ou coronária) Trauma (hipovolemia, PIC) }5 T Obrigado pela atenção !!! 1988
