Princípios de Cirurgia Oncológica

Princípios de
Cirurgia Oncológica
Dr. Alexandre Ferreira Oliveira
Câncer: Doença Genética
 Conceito:
 Alterações que passam no código genético da
célula tornando-a anômala do ponto de vista
morfológico, bioquímico, funcional, impedindo a
sua morte natural - apoptose
Câncer
Alterações genéticas
Adquiridas
Herdadas
Câncer esporádico
Câncer hereditário
85 – 90%
10 – 15%
Cirurgia Oncológica
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Aspectos históricos
1600 a.C: Edwin Smith
Empirismo
Era moderna: Ephraim McDwell (1809)
Cirurgia Oncológica
 Progressos iniciais
 Anestesia geral: 1846 (Morton, W. e col.)
 Antissepsia: 1867 (Lister, J.)
 Programa de treinamento: 1894 (Halsted,
W.S.)
Cirurgia Oncológica
 Obstáculos iniciais
 Casos avançados
 Instrumentos inadequados
 Inexistência
 Antibiótico
 Anestesia endotraqueal
 Incapacidade para transfusões sangüíneas
 Falta de suporte pós-operatório
Tratamento Oncológico
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Detecção
Diagnóstico
Estadiamento
Tratamento
Seguimento
Reabilitação
* Prevenção
Neoplasias Malignas
 Roteiro para o diagnóstico
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Anamnese
Exame físico geral
Exame loco-regional
Exames complementares
Biópsia
Exame anátomo-patológico
Biópsias
 Incisional: ressecção parcial do tumor
(Ex.: Shave)
 Excisional: ressecção total do tumor
 PAAF: citologia e cell block
 Agulha: True-cut, Vim-Silverman,Chiba
Diagnóstico das Neoplasias
Malignas
 O que o cirurgião espera do patologista:
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Tamanho e extensão local do tumor
Situação das margens de ressecção
Tipo histológico
Grau de malignidade
Número e situação dos linfonodos
Embolização vascular
Infiltração de filetes nervosos
Infiltração linfoplasmocitário
Situação de ploidia
Diagnóstico das Neoplasias
Malignas
 O que o patologista espera do cirurgião:
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Informação clínica
Material representativo
Evitar áreas de necrose e hemorragia
Fixação adequada
“In print” ou “rasprint”
Referência às margens
Identificação de níveis linfonodos
Estadiamento
 Ajudar no planejamento terapêutico
 Iniciar o prognóstico
 Ajudar na avaliação dos resultados
terapêuticos
 Facilitar intercâmbio entre os centros de
tratamento
 Contribuir para a pesquisa contínua
sobre o câncer humano
História natural da neoplasia
Exames
complementares
Grau de diferenciação histológica
Estadiamento
Exame físico
Cirurgia Oncológica para
Estadiamento
Mediastinoscopia
Laparoscopia
Laparotomia
Vias de Disseminação
Linfática
Hematogênica
Continuidade
Contigüidade
Implante
Tratamento do Câncer
Armas Terapêuticas:
 Cirurgia
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Hormonioterapia
 Imunoterapia
 Reabilitação
 Física
 Psíquica
 Nutricional
Cirurgia Oncológica
Papel atual
60% dos pacientes
são tratados
cirurgicamente
Usada em 90% dos
pacientes para
diagnóstico e
estadiamento
Cirurgia Oncológica
 Melhores resultados
 Cura
 Sobrevida
 Qualidade de vida
Cirurgia Oncológica
Conceito de
Operabilidade
Ressecabilidade
Refere-se ao
paciente
Refere-se ao
tumor
Determinação de Risco Cirúrgico
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Condição geral do paciente
Gravidade de patologia associada
Complexidade da cirurgia
Estadiamento do tumor
Tipo de anestesia
Experiência do cirurgião
Cirurgia Oncológica Curativa
 Excisão local com margem
 Ressecção local ampliada
 Ressecção + linfadenactomia
 Monobloco
 Bibloco
 Ressecções múltiplas
 Amputações e desarticulações
 Ressecção + endopróteses
Performance Status
Zubrod
0
1
2
3
4
Karnovsky
90 - 100
70 - 80
50 - 60
30 - 40
10 - 20
Definição
Assintomático
Sintomático deambulando
Sintomático na cama < 50 % do dia
Sintomático na cama > 50 % do dia
Acamado
Critério
Cirúrgica de Cura
 R 0 - Ressecção total do tumor
 R 1 - Doença residual microscópica
 R 2 - Doença residual macroscópica
Evitar a Implantação
 Ressecção em bloco do tumor primário, linfonodos
e de todo tecido potencialmente envolvido
 Proteger o tecido tumoral
 Evitar a disseminação intraluminal
 Utilizar material diferente nas biópsias peroperatória do que será empregado na ressecção
 Associar tratamento loco-regional
Adequada Margem de Ressecção
 Completa margem de tecido normal em torno
do órgão ressecado (tridimensional)
 Quando na dúvida - biópsia de congelação
 Completa ressecção dos linfonodos regionais
 Ressecção em bloco de trajeto de biópsia
prévia ou fístula
Causas de Falha Cirúrgica
 Tumor residual no local de ressecção e regional
 Ressecção incompleta do tumor (R1 e R2)
 Metástase em linfonodo não ressecado
 Implantação de célula neoplásica
 Crescimento de metástase a distância
 Metástase clinicamente oculta que na cirurgia não foi
reconhecida
 Fixação e crescimento de cel. liberada na circulação
vascular e linfática durante a cirurgia
Tratamento Paliativo
 Fornecer benefício na impossibilidade de cura
 Aliviar obstrução visceral (Ressecção ou derivação)
esofageana, gástrica, intestinal,urinária e respiratória.
 Controlar hemorragias (Ressecção, rafia ou ligadura,
esclerose, RXT)
 Ráfia ou ressecção de perfuração visceral
 Enterostomia alimentar
 Bypass
digestivo
 Ressecção de tumor p/ eliminar ulceração e infecção
 Alívio das síndromes paraneoplásicas
 Ablação endócrina
Cirurgia Oncológica Preventiva
 Colectomias
 Polipose familar
 Colite ulcerativa
 Orquipexia
 Criptorquidia
 Ressecção de ostecondroma
 Outras
Cirurgia Oncológica
 O cirurgião pode contribuir para a disseminação do
câncer com:
 Incisões inadequadas
 Não proteção
 Do tumor
 Bordas da ferida

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
Inventário incorreto da cavidade
Manobras grosseiras
*Não ligadura do pedículo vascular
Margens de ressecção inadequadas
Atuação do Cirurgião
Oncológico
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Diagnóstico
Estadiamento
Tratamento do tumor primário
Reconstrução e reabiliatação
Tratamento paliativo
Ressecção de metástases
Cirurgia citorredutora e das metástases
Emergências oncológicas
Prevenção
Desafios na Cirurgia Oncológica
 Identificar corretamente a possibilidade do paciente
ser curado apenas pela cirurgia
 Desenvolver e selecionar a terapêutica loco-regional
que acrescente um melhor balanço, entre a cura e o
impacto da mortalidade do tratamento e qualidade de
vida
 Desenvolver e aplicar tratamento neo-adjuntivo e
adjuntivo que possa aumentar o controle da doença
local, invasiva e metastática
Área de Atuação do
Cirurgião Oncológico
 Organizar programa de ensino em Cirurgia Oncológica
 Atuar como consultor quando houver pacientes oncológicos,
com problemas incomuns e/ou de difíceis solução
 Atuar em cirurgias em que o cirurgião não é familiarizado
 Organizar protocolos de pesquisa clínica para pacientes
cirúrgicos oncológicos
 Coordenar trabalhos associados ao oncologistas,
radioterapeutas e pesquisadores
 Conduzir programa de pesquisa experimental em oncologia
onde possível
Treinamento em
Cirurgia Oncológica
 Programa de treinamento em serviço de cirurgia oncológica no
período de 3 anos, após conclusão do treinamento em cirurgia
geral por 2 anos
 Treinamento em instituição cujo o programa é aprovado pela
SBCO, e que tenha condições para fornecer este treinamento
 Treinamento em centro que disponha de pesquisa em ciências
básicas e clínica
 Treinamento em instituição que forneça adequada experiência
cirúrgica, incluindo procedimentos curativos e paliativos
 Estágio nos serviços de oncologia clínica e radioterapia
Câncer de ovário
X
Cirurgião
 Acuracidade no estadiamento cirúrgico
 Cirurgião geral
 Ginecologista
 Oncologista ginecológico
52%
35%
97%
McGowan et al.Misstang of ovarian cancer. Obstetric
Ginecol 65:568-72, 1985
Câncer de mama
X
Cirurgião
 Quanto maior o número de cirurgia de
mamas maior a probabilidade de cirurgia
conservadora, de pesquisa de receptores
hormonais e indicação certa de adjuvâncias
 15 a 30 casos / ano / cirurgião = maior taxa
de sobrevida
Neuner et al., Cancer, 101, ago. 2004.
Análise do Resultado
do Tratamento Oncológico
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Morbidade
Resposta (R0 R1 R2 , RC RP PD)
Intervalo livre de doença
Estadiamento do tumor (recidiva)
Custo benefício