Diabetes mellitus gestacional (8): Conduta Obstétrica

I ENCONTRO CAMPINENSE
DE CONSENSO EM DIABETES E
GRAVIDEZ
CONDUTA OBSTÉTRICA
ANA PORTO
JULHO 2011
DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ Redução da morbidade e
mortalidade materna e perinatal
● Controle metabólico materno
● Avaliação da vitalidade fetal
● Avaliação da maturidade fetal
DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ Acompanhamento multidisciplinar
■ O objetivo básico é manter a euglicemia
● Glicemia de jejum < 90 mg/dl
● Glicemias 1h pós-prandial < 140 mg/dl
● Glicemias 2h pós-prandial < 120 mg/dl
4th International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus
DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ As complicações durante a
gestação variam de acordo com o
tipo de diabetes e a severidade
da doença
(Boulvain 2009)
■ Com controle metabólico adequado não há
aumento do comprometimento do bem estar
fetal nem retardo no amadurecimento
pulmonar fetal (antagonismo da insulina)
DIABETES E GESTAÇÃO
FISIOPATOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL
Hiperinsulinismo fetal
Aceleração do crescimento
Aumento do metabolismo celular
Consumo de oxigênio tecidual
Hipoxia tecidual
Acidose lática
ÓBITO FETAL
DIABETES E GESTAÇÃO
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL
■ Não se observa diferença nos
resultados maternos e neonatais
(vitalidade ou maturidade) entre
diabéticas gestacionais com
glicemias pós-prandias inferiores
a 142 mg/dl e o grupo controle.
Simpson & Kast 2000
DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Propedêutica por ocasião do diagnóstico
■ Classificação de acordo com os critérios de White
■ Realização de exames complementares
● Perfil lipídico
● Avaliação da função renal
● Fundoscopia
● ECG e avaliação cardiológica
● Urocultura / Sumário de urina
● Glicosúria, proteinúria e cetonúria
■ Determinação acurada da idade gestacional (USG)
DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Propedêutica no 1º trimestre
■ Hemoglobina glicada (anormal acima de 8g%)
Propedêutica 18 – 24 semanas
■ Doplervelocimetria das artérias uterinas
Propedêutica a partir de 20 semanas
■ Ultrassonografia morfológica
■ Ecocardiografia fetal (anomalias cardíacas e
miocardiopatia hipertrófica)
DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Propedêutica no 2º e 3º trimestres
■ Urocultura mensal
■ Propedêutica da vitalidade fetal
■ Rastreamento da pré-eclampsia
DIABETES E GESTAÇÃO
Critérios de internação
■ Ausência de controle metabólico adequado
■ Necessidade de insulinoterapia
■ Impossibilidade de colaboração da gestante
■ Falta de condições ambulatoriais
■ Mau passado obstétrico
DIABETES E GESTAÇÃO
Critérios de internação
■ Vigência de complicações do diabetes:
cetoacidose, nefropatia, complicações
vasculares e infecciosas
■ Intercorrências obstétricas:
macrossomia, polidrâmnio, préeclampsia, CIUR, alteração do doppler
DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Propedêutica da vitalidade fetal  bem-estar
e crescimento fetal
■ Não existe evidência suficiente para
determinar qual o esquema ideal de
monitorização da vitalidade fetal anteparto
em mulheres com diabetes gestacional
controlada com dieta e sem riscos
perinatais adicionais
ACOG em 2001
DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Propedêutica da vitalidade fetal
■ Contagem dos movimentos fetais
■ USG
■ Dopplervelocimetria
■ Cardiotocografia anteparto
PERIODICIDADE
Controle
Metabólico
Passado
obstétrico
Patologias
associadas
DIABETES E GESTAÇÃO
CONDUTA OBSTÉTRICA
Avaliação da maturidade fetal
■ Idade gestacional
■ Sinais ultrassonográficos
■ Propedêutica do LA
■ Aceleração da maturidade fetal
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Revisão sistemática da Cochrane, Boulvain et al 2009,
Objetivo: avaliação da política de se interromper
eletivamente por indução do parto gestantes
diabéticas à termo
Apenas um estudo com 200 pacientes
Resultado: a indução com 38 semanas reduziu a
frequência de nascimentos com peso superior a
4000g e acima do percentil 90.
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Porém, esta intervenção não diminuiu o
risco de cesariana ou morbidades
neonatais.
Os autores concluem que mais estudos
com maior amostra são necessários para
que as vantagens dessa intervenção
possam ser comprovadas
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Não existe indicação de antecipação
do parto antes de 40 semanas na DG
controlada com dieta e com bom
controle glicêmico
Turok et al 2003, Conway 2007
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Antecipação do parto é indicada na
39ª semana nas pacientes em uso de
insulina
■ Nas pacientes insulinodependentes
sem bom controle glicêmico,
patologias associadas ou bem estar
fetal comprometido a antecipação pode ser
indicada na 38ª semana
Conway 2007
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
Parto transpelvino
● Escore cervical favorável (métodos para
amadurecimento cervical)
● Franco TP
● Boa vitalidade fetal
● Ausência de macrossomia
Cesárea
● Bishop desfavorável
● Sofrimento Fetal
● Macrossomia
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Diabetes não é indicação para
realização de cesariana
(Conway 2007)
■ Não existem estudos prospectivos
demonstrando que a cesariana previna
trauma fetal em gestantes com DG. A via de
parto é obstétrica na dependência da
vitalidade fetal e do escore cervical.
(Turok et al, 2003)
DIABETES E GESTAÇÃO
Momento da interrupção e via de parto
■ Peso fetal estimado ≥ 4500g  cesariana
Peso fetal < 4000g  não se justifica uma
cesariana pelo peso
Peso fetal de 4000g a 4500 
CONTOVÉRSIA. Para a indicação da via de
parto avaliar peso fetal estimado, a pelve
materna e o progresso do trabalho de parto
(Hawkins e Casey, 2007)
DIABETES E GESTAÇÃO
Controle metabólico no parto
■ Objetivo – manutenção da EUGLICEMIA
para evitar a hipoglicemia neonatal
■ DG controlada com dieta  avaliação dos
níveis glicêmicos na admissão e após o
parto
■ Gestantes com insulina em TP ativo 
avaliação da glicemia capilar a cada hora
(manter entre 80 e 110mg/dl)
( Turoh et al, 2003 e Hawkins e Casey 2007)
DIABETES E GESTAÇÃO
Controle metabólico no parto
■ Nos casos de indução do TP:
● Jejum no dia da indução
● Não administrar a dose usual de
insulina
● SG a 7.5% (25 ml de glicose a
50% em 500 ml de SG a 5%), 1 hora
antes da indução)
● Controle horário da glicemia
● Insulina simples de acordo com
a glicemia (1U para cada 4 mg acima
de 110m%)
DIABETES E GESTAÇÃO
Controle metabólico no parto
■ Nos casos de cesariana:
● Jejum no dia da interrupção
● Administrar 1/3 da dose habitual
de insulina pela manhã
● SG a 7.5% 1 hora antes da
interrupção
DIABETES E GESTAÇÃO
Controle metabólico no parto
■ Nos casos de TP espontâneo:
● Avaliar níveis glicêmicos
● SG a 7.5% caso os níveis
glicêmicos estejam abaixo de 70mg%
● Controle horário da glicemia
● Insulina simples de acordo com
a glicemia (1U para cada 4 mg acima
de 110m%)
DIABETES E GESTAÇÃO
Assistência ao puerpério
■ DIABETES GESTACIONAL
● Raramente necessitam insulina
● Pacientes com DG controlada
com dieta não há necessidade de
manutenção da dieta
● DG que usaram insulina na
gestação – pelo menos uma avaliação
de glicemia pós-prandial antes da alta
DIABETES E GESTAÇÃO
Assistência ao puerpério
■ DIABETES GESTACIONAL
● A amamentação deve ser encorajada
por ↓ hipoglicemia neonatal e melhorar o
controle glicêmico
● Reavaliar o metabolismo glicêmico 6
semanas pós parto
● Encaminhar ao ambulatório de
endocrinologia e receber orientações para
modificação do estilo de vida  diminuir
chance de diabetes no futuro
DIABETES E GESTAÇÃO
Assistência ao puerpério
■ DIABETES CLÍNICO
● Após o parto se observa uma queda
súbita da necessidade de insulina que
pode não ser necessária nas primeiras 24 a
48 horas
● Usar insulina de ação rápida de
acordo com glicemias capilares. A dose de
insulina é recalculada para 0,6 U/Kg/dia
● Controle glicêmico cuidadoso – com a
amamentação são frequentes episódios de
hipoglicemia
(Javanovic e Nakai, 2006)
DIABETES E GESTAÇÃO
DESAFIOS
■ Reduzir a incidência de malformações
congênitas
■ Prevenir as complicações para o feto,
para a criança e o futuro adulto