Aula Registro em enfermagem 23 fev

REGISTRO/
RELATO
Enfª Profª Maria Helena Pinto
2017
Plano de aula
Objetivo geral: Conhecer aspectos importantes sobre
a documentação/registro sobre o paciente.
Objetivos específicos: O aluno deverá ser capaz:
Conhecer
a importância da documentação do pte;
Descrever
o significado da internação para o pte;
Descrever
e realizar as atividades do enfermeiro na
recepção do pte;
Descrever
quando o paciente deve sair de alta;
Descrever
a responsabilidade do enfermeiro na alta
hospitalar.
Plano de aula
Estratégias de ensino: exposição dialogada
Recursos: multimídia e lousa
Avaliação: questionamentos em avaliação formativa e EC
Referências:

Potter; Perry -Fundamentos de Enfermagem – conceitos,
processo e prática; 4ª ed.
Granabara/Koogan,2013.

Kawamoto; Fortes – Fundamentos de enfermagem –2a.
ed rev e atual. São Paulo: EPU, 1997.
Documentação
 Finalidades:
 Abordar os resultados e os padrões
do cliente,
 Facilitar o reembolso pelas
seguradoras governamentais e
privadas,
 Servir como documento legal.
Comunicação
multidisciplinar dentro
da equipe de saúde
Assegura a continuidade e a
qualidade do cuidado
Meios para a troca de
informações
 Relatos
Conversações
orais
escritos
Registro
formal (consultoria)
informal
Registrado
(clara e lógica)
Registro
 Definição: é qualquer material escrito
ou impresso que é deixado como
documento de prova para pessoas
autorizadas.
 Reflete a qualidade do cuidado e
também evidencia a responsabilidade
de cada membro da equipe de saúde na
prestação do cuidado
PRONTUÁRIO
Objetivos do Registro
 É um instrumento de comunicação
entre os profissionais da equipe de
saúde que cuidam do paciente;
 É um documento legal, juridicamente
aceito como prova em tribunais.
 Precisa
 Redigida com vocabulário
apropriado e que não dê margem a
interpretações subjetivas.
Registro Inadequado
Consiste de:
 Não registrar no momento correto em que
os eventos acontecem,
 Esquecer de registrar a prescrição verbal
ou esquecer de obter a assinatura,
 Registrar previamente as ações,
 Registrar dados incorretos
 Registrar sem assinar (assinatura)
Admissão/Internação
Finalidade:
Submeter a tratamento clínico ou cirúrgico
e/ou realização de procedimentos especiais.

Características de qualidade do
registro e do relato
Base concreta - descrição objetiva (observação e
verificação direta)
Exatidão (medir, mostrar o que foi feito e por quem)
Totalidade (descrever o cuidado e a resposta do pcte)
Atualidade ( momento oportuno) (ssvv, administração
de medicamentos e tratamentos, preparo para
procedimentos, alteração do estado, admissão,
transferência, alta ou falecimento do cliente...)
Organização
Discrição (a lei protege a informação que é obtida pelo
exame, observação, conversação ou tratamento)
Admissão/Internação
Significado para o paciente:
Interrupção
do ritmo e das atividades
cotidianas de vida (domésticas, profissionais ou
acadêmicas);
Pode gerar conflitos devido a:
Desequilíbrio
orçamentário e financeiro
(despesas médicas)
Admissão/Internação
Afastamento
do meio social e familiar;
Necessidade
de adaptação no ambiente
hospitalar;
Necessidade
de conviver com pessoas
estranhas, perda da privacidade e
individualidade (apenas 1 entre muitos);
Insegurança,
medo, sensação de abandono
Admissão/Internação
Papel
da enfermagem (trabalho em equipe →
assistência integral):
Ao recepcionar o paciente, a enfermagem deve:
Ser
gentil e tratá-lo com cortesia, cordialidade,
compreensão e segurança;
Transmitir
confiança em relação ao hospital, à
equipe e ao tratamento;
Informá-lo
sobre as normas e rotinas e mostrar as
dependências da unidade;
Admissão/Internação







Solicitar aos familiares os objetos de uso
pessoal;
Arrolar roupas e valores se necessário;
Orientá-lo se necessário de isolamento;
Colocar-se a disposição para esclarecimentos;
Controlar sinais vitais, peso e altura;
Iniciar os procedimentos da prescrição
médica e rotinas;
Comunicar o serviço de nutrição e dietética;
Anotação na admissão:
Horário
e motivo de internação,
Diagnóstico
Meio
Admissão/Internação
médico,
de locomoção,
Estado
Sinais
geral,
e sintomas,
Hábitos
relativos a alimentação, eliminações, sono e
repouso,
Uso
de medicamentos, alergias,
Utilização
de próteses e sinais vitais;
Informações
para o plano da assistência....
Alta hospitalar
Assinada pelo médico – em geral efetuada:
 Paciente curado, melhorado ou inalterado;
 A pedido do paciente ou responsável;
 Para transferi-lo a outra instituição de
saúde,
 Na ocorrência de indisciplina grave;
 Em caso de óbito.
Alta hospitalar
Competência do enfermeiro:
Encaminhar
o aviso de alta ao serviço de
registro,
Prestar
assistência e familiares sobre a
continuidade do tratamento em seu domicílio,
retornos as consultas médicas, uso de
medicamentos, auto cuidado...
(O ensino deve acontecer durante todo o
tempo de hospitalização)
(Alguns pacientes podem ficar tristes)
Alta hospitalar
Anotação:
 Hora,
 Condições gerais do paciente,
 Orientações prestadas
 Como saiu,
 Com quem saiu.
(Deve-se providenciar a limpeza terminal
e colocar a unidade em ordem)
Transferência
É
a remoção do paciente de uma unidade/clínica
para outra, do mesmo hospital/ outra instituição.
Deve-se:

orientar o paciente,
encaminhar
o paciente em maca ou cadeira de
rodas s/n
encaminhar
pertences e prontuário.
(Deve-se providenciar a limpeza terminal e colocar a
unidade em ordem)
RELATO
Relatórios
 Oferecem um resumo das
atividades ou observações
vistas , realizadas ou ouvidas.
Tipos de relatos
Dentre outros:
 Passagem de plantão
Passagem de Plantão
 Propósito: proporcionar uma melhor
continuidade do cuidado entre os
membros da equipe de enfermagem
que estão cuidando de um cliente.
 Locais: sala de sessão clínica
visitas ao leito
Características da passagem
de plantão
 Seguir uma sequência lógica
 Obter informações das papeletas de
trabalho, e do plano de cuidados do
cliente,
 Falar do cliente ou da família de
maneira profissional,
 Evitar utilizar termos tais como não
cooperativo, difícil ou mau, quando
descrever comportamentos
 Ser objetivo e sem julgamentos
Ex:
 19:15h - O
cliente relata dor aguda e
pulsante localizada do lado radial direito do
punho, tendo iniciado aproximadamente há
15 minutos. A dor aumenta com o
movimento do punho, sendo levemente
aliviada com elevação da mão sobre o
travesseiro.
Os
pulsos
radiais
iguais
bilateralmente. A circunferência do punho
direito 1 cm maior que o esquerdo. Dr.
Wilson foi notificado às 19 h. administrados
dois comprimidos de Percocet para a dor.
Enf. M. Helena