Sífilis

Sífilis
A sífilis ocular manifesta-se através de várias apresentações
clínicas, sendo responsável por 2 a 8% de todas as uveítes(6). A
uveíte anterior relacionada à infecção por sífilis pode ser grave e
não responsiva à medicação. Os achados oculares mais freqüentes
são a iridociclite com precipitados ceráticos granulomatosos e
dilatação das alças vasculares da íris que leva a formação discreta
das "roséolas" irianas.
Os achados oculares incluem uveíte posterior com envolvimento
retiniano, papilite com dilatação venosa e hemorragias em chama
de vela peripapilares. Retinite necrosante e vasculite retiniana
também podem ser encontrados.
Os testes para pesquisa da sífilis incluem FTA-ABS (fluorescent
treponemal antibody absorption test) e VDRL (venereal disease
reserch laboratory test).
O FTA-ABS é considerado um dos mais específicos e de alta
sensibilidade para o diagnóstico da sífilis. É fracamente reativo ou
não reativo, e uma vez que o paciente tenha tido sífilis mantém-se
positivo por toda a vida(7).
O VDRL é um dos testes mais utilizados no diagnóstico da sífilis.
Embora propenso a falsos positivos e resultados negativos, é
quantitativo e se converte em títulos baixos, podendo ser negativo
após tratamento adequado.
Dois testes específicos novos para sífilis são o de microaglutinação
de anticorpos do T. pallidum (MHA-TP) e de hemaglutinação
treponêmica (TPHA). Estes dois testes são comparáveis ao FTA-ABS
em sensibilidade e especificidade.
As indicações para o exame do liquido cefalorraquidiano (LCR) são
relacionadas à presença de inflamação intra-ocular, alterações
pupilares com sinais de disfunção neuroftálmica, infecção pelo HIV
e falência do tratamento.
No exame do LCR devem ser avaliados: pressão, aspecto,
bioquímica, bacterioscopia e sorologia. É importante observar que
alterações do sistema nervoso central (SNC) podem ser
encontradas nas infecções agudas ou crônicas, doenças
degenerativas, neuropatias, tumores e doenças cerebrovasculares.
Pleocitose com linfócitos podem ser encontrados em meningites
virais, neurotuberculose e neurossífilis.
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia
Print version ISSN 0004-2749
Arq. Bras. Oftalmol. vol.69 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006
doi: 10.1590/S0004-27492006000100022
RELATOS DE CASOS
Descolamento de retina exsudativo bilateral
associado a alterações de comportamento
em paciente com diagnóstico de
neurossífilis: relato de caso
Exudative bilateral retinal detachment and
behavior changes in a patient with neurosyphilis:
case report
Fernando Korn MalerbiI; Ramon Coral GhanemII; Jeane
ChiangIII; Walter Yukihiko TakahashiIV
Médico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil
II
Médico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo (SP) Brasil
III
Médico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo (SP) Brasil.
IV
Médico Assistente-Doutor do Departamento de Oftalmologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo
(SP) - Brasil
I
Endereço para correspondência
RESUMO
OBJETIVO: Descrever caso de descolamento de retina bilateral
associado a alterações de comportamento.
RESULTADO: Paciente de 62 anos, sexo feminino, apresentou-se
com baixa de visão bilateral, progressiva, de 3 meses de duração,
associada a alterações de comportamento e agitação psicomotora.
Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual de percepção
luminosa em olho direito; e conta dedos a 30 cm em olho
esquerdo. A biomicroscopia evidenciou reação de câmara anterior;
à fundoscopia, apresentava edema e hiperemia do disco óptico
bilateralmente, áreas extensas de descolamento de retina seroso,
placas sub-retinianas amareladas peripapilares e exsudação subretiniana e intra-retiniana em ambos os olhos. O exame sorológico
para sífilis foi positivo (FTA-Abs e VDRL). A análise liquórica revelou
FTA-Abs e teste de hemaglutinação indireta positivos. Foi feito,
então, diagnóstico de neurossífilis, e a paciente foi internada para
antibioticoterapia endovenosa, e prednisona oral 40 mg/dia (0,5
mg/kg). Após 2 semanas, a paciente passou a apresentar melhora
importante do quadro ocular com reabsorção da exsudação e
melhora da acuidade visual.
CONCLUSÃO: A sífilis é doença pleomórfica, podendo ter como
manifestação ocular uma uveíte difusa associada a descolamento
de retina exsudativo bilateral. O envolvimento do sistema nervoso
central deve sempre ser considerado e descartado, e o tratamento
eficaz da doença pode promover melhora da função visual e
diminuir suas seqüelas.
Descritores: Sífilis/diagnóstico; Sorodiagnóstico da sífilis;
Sífilis/quimioterapia; Prednisolona/uso terapêutico; Descolamento
de retina; Uveíte; Reações falso-positivas; Manifestações
neurocomportamentais
ABSTRACT
PURPOSE: To report a case of bilateral retinal detachment
associated with behavior changes.
RESULTS: A 62-year-old, female patient presented agitated,
complaining of progressive bilateral low vision for the 3 past
months, along with anxiety and behavior changes. On examination,
she had visual acuity of light perception in the right eye and conting
fingers at 30 cm in the left eye; anterior chamber reaction; bilateral
hyperemic and edematous optic disc and bilateral serous retinal
detachment, yellow-white subretinal peripapillary plaques and
subretinal and intraretinal exudation. On laboratory work-up, the
patient had positive VDRL and FTA-Abs tests. Lumbar puncture was
done; she had positive FTA-Abs and hemagglutination treponemal
test on spinal fluid analysis. Neurosyphilis diagnosis was
established, and the patient was admitted to the hospital for an
intravenous penicillin course associated with oral prednisone (0.5
mg/kg). After 2 weeks, the patient showed marked improvement of
her retinal findings, with reatachment of the retina and also an
improvement of visual acuity.
CONCLUSION: Syphilis is a pleomorphical disease, and may
present as diffuse uveitis associated with bilateral exudative retinal
detachment. Central nervous system involvement must always be
evaluated and discarded; proper treatment may lead to visual
function improvement and diminished sequelae.
Keywords: Syphilis/diagnosis; Syphilis serodiagnosis;
Syphilis/drug therapy; Prednisone/therapeutic use; Retinal
detachment; Uveitis, False positive reactions; Neurobehavioral
manifestations
INTRODUÇÃO
A sífilis pode ser classificada em formas primária, secundária e
terciária. Sua forma terciária ocorre geralmente após dois ou mais
anos do contágio inicial, em 25 a 30% dos pacientes que não foram
adequadamente tratados. Dentre os pacientes que atingem a forma
terciária, 70% apresentam cura espontânea, enquanto os 30%
restantes apresentam complicações, das quais as principais são a
neurossífilis e a forma cardiovascular(1).
O acometimento ocular na sífilis pode estar presente em qualquer
estágio da doença; acometimento do segmento posterior ocorre
principalmente nas formas secundária e terciária. Quando, além do
quadro ocular, há acometimento associado do sistema nervoso
central, em 98% das vezes trata-se da forma terciária(1).
As alterações fundoscópicas na sífilis ocular são muito variadas:
pode haver predominantemente uma retinite, uma coroidite, ou um
quadro misto; a doença pode também se apresentar como neurite
óptica ou como vasculite(1). A análise de uma série de 24 olhos(2)
evidenciou que a alteração mais freqüente em uveítes posteriores
por sífilis é a vitreíte (63%). Jumper et al., constataram que o
descolamento de retina é uma forma rara de apresentação desta
doença(3).
O diagnóstico de sífilis ocular deve ser suspeitado em diversas
situações clínicas; pelo fato de ser pleomórfica, o oftalmologista
deve considerar o diagnóstico e realizar investigação laboratorial
para detectar e tratar esta doença com importante morbidade
ocular e sistêmica e que, com o tratamento adequado, pode levar à
recuperação visual(1).
RELATO DO CASO
Paciente de 62 anos, sexo feminino, procurou serviço oftalmológico
com agitação psicomotora e queixa de baixa acuidade visual em
ambos os olhos há 3 meses; porém, de acordo com depoimento de
familiares, a paciente apresentava baixa de acuidade visual há 1
ano. A paciente não apresentava antecedentes mórbidos até então.
Ao exame oftalmológico, a acuidade visual era de percepção
luminosa no olho direito (OD) e conta dedos a 30 cm no olho
esquerdo (OE). Os reflexos fotomotores estavam diminuídos
simetricamente. Ao exame biomicroscópico, a paciente apresentava
reação de câmara anterior (+2) em ambos os olhos e células no
vítreo anterior (+1). A pressão intra-ocular era de 14 mmHg em
ambos os olhos.
O exame de fundo de olho revelou, bilateralmente, descolamento
de retina com grande presença de líquido sub-retiniano, placas
branco-amareladas peripapilares sub-retinianas, lesões exsudativas
e hemorragias intra-retinianas (Figura 1).
A angiofluoresceinografia evidenciou hiperfluorescência precoce ao
redor do disco óptico e na região correspondente à placa brancoamarelada, mostrando também um extravasamento de fluoresceína
nas regiões em que havia descolamento.
A ultra-sonografia evidenciou espessamento sub-retiniano
peripapilar e descolamento seroso de retina bilateralmente.
A investigação laboratorial evidenciou VDRL positivo com título de
1/16 e FTA-Abs positivo. A sorologia para HIV foi negativa.
Com diagnóstico de coriorretinite por sífilis, a paciente foi referida
ao serviço de infectologia, onde foi realizada punção lombar; a
análise do líquor revelou pleocitose, aumento da proteinorraquia,
reação de Pandy positiva, sorologia FTA-Abs positiva e reação de
hemaglutinação indireta para sífilis positiva com título de 1/1024. A
tomografia computadorizada de crânio não revelou lesões
parenquimatosas ou espessamento meníngeo.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de neurossífilis, foi iniciada
antibioticoterapia endovenosa com penicilina cristalina 24 milhões
de unidades por dia, durante 21 dias, associada a prednisona oral,
40 mg/d, equivalente a 0,5 mg/kg de peso. Após 1 mês, já havia
importante melhora no aspecto fundoscópico, com ausência do
descolamento de retina. Foi então iniciada retirada gradativa do
esteróide oral.
A paciente foi submetida a nova sorologia e punção lombar para
controle após 1 mês; o título do VDRL havia diminuído para ¼ e a
reação de hemaglutinação no líquor mostrou um título de 1/32.
Após 3 meses, a paciente apresentava acuidade visual em OD de
conta dedos a 2 metros e em OE de 20/200. Não apresentava mais
reação de câmara anterior ou vítrea; o fundo de olho mostrava
reabsorção das lesões exsudativas bilateralmente e do líquido subretiniano; porém persistiam as placas peripapilares sub-retinianas
cicatriciais em região macular. O disco óptico apresentava-se
atrófico (Figura 2).
DISCUSSÃO
No caso relatado, a paciente apresentava uma uveíte difusa
bilateral associada a acometimento do sistema nervoso central.
Esta forma, chamada de neurossífilis parenquimatosa, geralmente
ocorre no estágio terciário, podendo cursar com perda de função
cortical, alterações de comportamento e acometimento do liquor
(pleocitose, aumento da proteinorraquia, positividade sorológica) (1).
A tomografia de crânio pode estar alterada nestas ocasiões, apesar
de ter sido normal no presente caso.
Os pacientes com descolamento de retina exsudativo secundário a
sífilis apresentam um prognóstico visual reservado, mesmo com o
tratamento adequado, evoluindo com espessamento de coróide e
atrofia corio-retiniana(3).
Recomenda-se que, feito o diagnóstico de sífilis ocular, proceda-se
à análise do líquor, já que, em caso de neurossífilis, a
antibioticoterapia é realizada de forma endovenosa. No caso
relatado, o líquor estava alterado e, além de auxiliar no
diagnóstico, serviu também como controle do tratamento, junto
com a sorologia: tanto os títulos do VDRL sérico como da
hemaglutinação do líquor diminuíram consistentemente após o
tratamento.
Devido à associação entre sífilis e HIV, deve-se também solicitar
sorologia para HIV em pacientes com diagnóstico de sífilis. A
associação ocorre por diversos motivos: a epidemiologia e as vias
de transmissão são semelhantes; além disso, um estado de
imunodeficiência pode propiciar o desenvolvimento de
manifestações da sífilis. Alguns autores descreveram até 70% de
positividade para HIV em pacientes com sífilis ocular(4-5).
Para o diagnóstico laboratorial da sífilis, é sempre necessário
solicitar um teste treponêmico (por exemplo, FTA-Abs, ELISA,
hemaglutinação). É importante ressaltar que o VDRL,
habitualmente solicitado como "screening", não é suficiente para
fazer o diagnóstico nem para afastá-lo, pois sua sensibilidade e
especificidade são baixas. Em uma série de 21 casos(6), 75% dos
pacientes com sífilis ocular tinham um VDRL negativo; 100%
apresentaram FTA-Abs positivo.
Após o término do tratamento, espera-se que o VDRL negative ou
apresente uma diminuição importante dos títulos; ao contrário, o
FTA-Abs geralmente permanece positivo como uma "cicatriz"
sorológica(1).
Em relação ao tratamento da sífilis ocular, se houver alteração
liquórica, o esquema preconizado é penicilina cristalina 24 milhões
de unidades endovenosas diárias por 21 dias. Há outros esquemas
para casos de alergia a penicilina(1).
Para casos de sífilis ocular com evidência clínica de inflamação
corio-retiniana ou neurite óptica ativas, associado ao antibiótico
pode ser realizado tratamento com corticosteróide oral, geralmente
prednisona, em doses que variam de 0,5 a 1,0 mg/kg/d(1). Apesar
de não haver estudo controlado recomendando o uso do
corticosteróide, a experiência clínica de diversos autores recomenda
seu emprego com cautela, desde que associado à antibioticoterapia
ou após o término dela. Alguns autores notaram que pacientes que
fizeram uso de corticosteróides sem antibióticos tiveram uma
evolução pior(7). Outros autores descreveram um caso de um
paciente que desenvolveu lesão macular induzida por
corticosteróide(8).
O relato deste caso deve despertar a atenção para o diagnóstico de
sífilis em um quadro ocular inespecífico acompanhado de alterações
sistêmicas. A sífilis ocular, por sua grande variedade de
apresentações clínicas ("a grande imitadora"(1)), deve ser
suspeitada também em uveítes posteriores sem diagnóstico
estabelecido. A sífilis é uma doença para a qual existe tratamento
eficaz que, se por vezes não melhora de forma significativa a
acuidade visual, pode interromper sua progressão, evitando graves
conseqüências sistêmicas e oculares.
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Endereço para correspondência:
Fernando Malerbi
Rua Jacques Félix, 314/51
São Paulo (SP) Cep 04509-001
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 38 anos, foi encaminhado ao ambulatório
masculino de DST da rede pública de São José dos Campos, por
um serviço privado de oftalmologia de outro município, pois o
paciente apresentava um quadro de uveíte, lesões cutâneas e
VDRL 1/8.
Na anamnese, o paciente relata ter estado um ano abstinente,
tendo tido relação desprotegida há aproximadamente 60 dias,
tendo aparecido, após 20 dias, hiperemia conjuntival no olho
esquerdo (Figura 1) acompanhada de lacrimejamento e diminuição
da acuidade visual que, após uma semana sem melhora, o fez
procurar um serviço de oftalmologia, onde foi diagnosticada
uveíte. Após dez dias do aparecimento do quadro oftalmológico,
surgiu uma lesão ulcerada no pênis (Figura 2), e logo em seguida
apareceram lesões ulceradas por todo o corpo, da região galeal
até dorso dos pés, poupando as regiões plantares e palmares
(Figuras 3 e 4).
O paciente chegou ao nosso serviço no 14o dia de evolução do
quadro, sem sintomas sistêmicos, sem lesões orais, com intensa
hiperemia conjuntival esquerda, acompanhada de lacrimejamento,
perda da acuidade visual e inúmeras lesões cutâneas disseminadas
pelo corpo (Figura 4), com características de lesão sifilítica
primária (cancro duro, com bordos elevados e endurecidos, e
fundo limpo – Figura 5), mantendo as regiões palmares e plantares
sem lesões, com discreta adenopatia inguinal bilateral. O
exame do fundo de olho foi prejudicado pelo edema e pela opacificação
da córnea.
Iniciou o tratamento oftalmológico no outro município, com
60 mg/dia de prednisona VO, atropina e corticóide tópico, sendo
reduzida a prednisona em 20 mg/semana, sem melhora do
quadro. Iniciado o tratamento etiológico em nosso serviço com
2.400.000 UI de penicilina benzatina IM por três semanas, e
colhido novo VDRL (1/512), FTA-ABS (IgM e IgG reagente) e
sorologia para HIV (não-reagente).
Paciente evoluiu em um mês com melhora da uveíte, remissão
das lesões cutâneas, e diminuição do VDRL (1/32).
DISCUSSÃO
Embora os sintomas oculares possam aparecer em qualquer
estágio da doença, as complicações oculares da sífilis adquirida
ocorrem, principalmente na sífilis secundária, em aproximadamente
5% dos pacientes. Quase todas as estruturas oculares
podem ser envolvidas. As apresentações mais comuns incluem
uveíte anterior, neurorretinite e pupila sifilítica de Argyll
Robertson, na qual as pupilas mióticas reagem mal à luz, mas
vivamente à acomodação.3
A maioria das lesões cutâneas da sífilis primária acomete a
genitália, de forma única, no local de inoculação, embora possam
ser múltiplas em aproximadamente 1/3 dos casos, com lesão
pápulo-eritematosa de 0,3 a 2,0 cm de diâmetro, que logo se
ulcera, semelhante a um pequeno botão circular ou oval, indurada,
indolor, com margens firmes e elevadas, e fundo liso e avermelhado.
Excepcionalmente a sífilis secundária pode apresentar
Uveíte e Lesões Primárias Disseminadas na Sífilis Adquirida 181
DST – J bras Doenças Sex Transm 2007; 19(3-4): 180-183
Figura 1. Hiperemia conjuntival, uveíte.
a - Início do tratamento.
b - Após o tratamento.
182 AIRES JÚNIOR
DST – J bras Doenças Sex Transm 2007; 19(3-4): 180-183
Figura 2. Lesão no pênis.
Figura 3. Lesão em tronco.
a - Início do tratamento. b - Após tratamento.
a - Início do tratamento. b - Após tratamento.
Figura 4. Lesões disseminadas.
a - Início do tratamento. b - Após tratamento.
caráter maligno, assumindo as lesões cutâneas o aspecto do cancro
presente na fase primária da doença.2
O diagnóstico da sífilis primária é confirmado pela presença
do Treponema pallidum em microscópio de campo escuro, em
material colhido adequadamente do cancro duro. O FTA-Abs e o
VDRL são positivos, respectivamente em 85% e 70% dos casos.
O diagnóstico diferencial da sífilis primária deverá ser feito
principalmente com outras DST (cancro mole, herpes genital, linfogranuloma
venéreo), lesões traumáticas infectadas, erupções
medicamentosas, carcinoma, granuloma inguinal, infecções fúngicas
superficiais, e líquen plano.2,3
O melhor tratamento até hoje conhecido para a sífilis é a penicilina,
3 sendo o antibiótico de eleição a penicilina G benzatina,
2.400.000 UI IM, dose única, na sífilis primária, sendo repetida a
dose em uma semana na sífilis secundária e latente recente (total
4.800.000 UI), e repetida por três semanas no caso da sífilis terciária
ou latente tardia (total 7.200.000 UI). No caso do nosso
paciente, fizemos três doses da medicação para aguardarmos os
resultados laboratoriais, obtendo sucesso no tratamento.7
CONCLUSÃO
A sífilis é uma infecção sistêmica, na qual o microrganismo se
multiplica no local de inoculação, e dissemina-se em horas pelas
circulações sanguínea e linfática, sendo de fundamental importância
que o profissional de saúde tenha conhecimento de suas
apresentações extragenitais, para que esteja capacitado a realizar
um correto diagnóstico e o tratamento adequado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Infecciosas e Parasitárias. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. p. 951-964.
7. Brasil. Ministério da Saúde, Programa Nacional de DST/Aids, Manual de
Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 4a ed. Brasília: PN DST e
Aids; 2006.
Endereço para correspondência:
LUIZ FERNANDO AIRES JUNIOR
Rua Amim Assad, 200
Jardim São Dimas, São José dos Campos – SP.
CEP: 12245-000
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