avaliação dos resultados em psicoterapia

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS EM
PSICOTERAPIA
A avaliação dos resultados em
Psicoterapia era realizada,na maioria das
vezes,pela aplicação de testes
psicológicos antes e depois da
psicoterapia,questionários que podiam
ser respondidos pelos pacientes ou pelos
terapeutas ou supervisores e um grupo
de CONTROLE SEM PSICOTERAPIA...
Jorge W.F.Amaro
Avaliação dos resultados em Psicoterapia
• Muitas variáveis não podiam ser
controladas comprometendo a
confiabilidade nos resultados da pesquisa.
• Devido a estas dificuldades houve um
desestímulo que vários autores
expressam quanto à possibilidade de
pesquisa em psicoterapia.
Jorge W.F.Amaro
Avaliação dos resultados em
Psicoterapia
• Alguns autores como J.D.Frank(1961)
observaram que estudos estatísticos da
psicoterapia relatam que cerca de 2/3 dos
pacientes neuróticos melhoram
imediatamente após o tratamento
independentemente do tipo de psicoterapia
que receberam,e a mesma melhora tem sido
verificada em pacientes que não receberam
nenhum tratamento que fosse deliberadamente
terapêutico.(apud R.B.Stuart).
Jorge W.F.Amaro
Avaliação dos resultados em Psicoterapia
• Muitos pesquisadores questionavam a
confiabilidade de teorias básicas de
correntes psicoterápicas, como por
exemplo, a psicanálise atribuindo os
resultados dela a processos de influência
sugestiva e não por verdadeiras
mudanças.
Jorge W. F. Amaro
• A fidedignidade dos julgamentos
baseados em dados de testes projetivos
foi considerada baixa.Mesmo com o
Rorschach que é um teste importante
havia diferenças nas interpretações dos
resultados vistas por diferentes
examinadores experientes.
• Na década de setenta ainda era possível
apresentar artigos sobre psicoterapia sem
o rigor que hoje se impõe.Assim em 1972
foi defendida a tese de
“doutoramento”Contribuição para o
estudo dos abandonos na Psicoterapia
de Grupo.
• Nesta tese a variável dependente era o
abandono e as variáveis
independentes e controláveis foram o
uso ou não de psicoterapia individual
concomitante ou prévia à psicoterapia
grupal.
• Muitas foram as variáveis intervenientes que
não puderam ser controladas as quais
enfraqueciam o valor do resultado.
• Com o desenvolvimento ,no campo da
pesquisa,da detecção de fatores preditivos de
prognóstico em psicoterapia e da utilização de
escalas padronizadas de avaliação de
sintomas e sinais surgiu um novo estímulo para
as pesquisas em psicoterapia.
• Com o aparecimento e desenvolvimento
da terapia tipo cognitivo
comportamental e da psicoterapia
breve um maior estímulo as pesquisas
surgiu pois havia a possibilidade de
circunscrever e focar um objetivo limitado
na terapia e a aplicação de escalas
universalmente aceitas.
• O uso das escalas ,embora hoje aceitas
como um instrumento indispensável para
a metodização da pesquisa , é objeto de
controvérsias no que se refere aos
componentes técnicos e culturais que
tornam seu uso complexo no que se
refere a novas variáveis não controláveis.
• Hoje temos escalas para avaliação da
depressão,da ansiedade,de dependentes
de drogas,de transtornos alimentares
etc....
• Tanto os sintomas como os sinais
oriundos dos aspectos psicopatológicos
de uma entidade nosológica foram
dissecados, enquadrados e incluídos em
diferentes escalas.
• Temos que questionar a teoria que foi
utilizada para definir o constructo bem
como a operacionalização de seu
instrumento de medida.
• O Psicometrista e pesquisador irá utilizarse nos instrumentos de medida os quais
surgiram das teorias psicológicas aceitas
para a definição do construto.
• Existe uma legião de psicólogos teóricos
que estabelecem padrões e conceitos
divergentes de outros
pesquisadores,como por ex. os
behavioristas e os psicanalistas etc..
• É preciso definir-se o constructo o qual
pode apresentar-se com uma definição
constitutiva e com uma definição
operacional.
• Até o presente não é comum o uso de marcadores
biológicos para aferição de mudanças em
psicoterapia.(como as vezes é feito na pesquisa do
alcoolismo).
•
• Recentemente por meio do P.E.T. Scan(Wchwartz
1996),
• os pesquisadores puderam constatar que tanto o
comportamento como o pensamento enfluenciam os
processos bioquímicos cerebrais e também que o
processo psicoterápico eficaz provoca alterações nos
mecanismos neuroquímicos dos indivíduos.
• Por enquanto temos que utilizar os
instrumentos mais facilmente disponíveis que
são a utilização dos conceitos de classificação
diagnóstica da DSM-IV , as entrevistas
padronizadas e a aplicação de escalas
internacionalmente aceitas.
• Francis Galton dizia que:”until the phenomena of
any branch of knowledge have been submitted
to measurement and number, it cannot assume
the status an dignity of a science”(apud
Pichot,1997).
• Esta máxima positivista é a intenção da
pesquisa em nossos dias porém está
muito longe deste objetivo.
• Se por um lado a padronização da DSMIV e das escalas de avaliação constituiu
uma linguagem comum entre os
pesquisadores, variáveis culturais
fornecem dificuldades para este
positivismo em andamento.
• Estudos realizados nos últimos anos tem
demonstrado a influência da raça e da
cultura até na
farmacocinética,farmacogenética e
farmacodinâmica da maioria dos
psicotrópicos(LIN et al 1993
;Rudorfer,1993).
• Diferenças no dialeto entre pessoas de
diferentes regiões geográficas ,etnias ou
classes sociais são muito freqüentes ,
• principalmente quando envolvem experiências
subjetivas afetando o resultado da aplicação de
questionários e das escalas.
• Crenças religiosas socialmente
institucionalizadas e a distinção com
delírios;experiências sobrenaturais socialmente
sancionada e a distinção com alucinações.
• Apesar de todas estas dificuldades o
relato verbal ainda é o elemento utilizado
para averiguação de mudanças de
estados subjetivos.
• As escalas de avaliação são geralmente
de dois tipos:
• aquelas preenchidas pelo observador e
aquelas preenchidas pelo próprio
indivíduo.
• As escalas de avaliação preenchidas pelo
observador inclui a variável experiência do
mesmo enquanto as preenchidas pelo
próprio indivíduo apresentam limitações
como as variáveis:dificuldade de
compreensão,falsificação da resposta e
necessidade de agradar o terapeuta
• As escalas de auto-avaliação podem ser
de natureza discreta ou analógica.
• As de natureza discreta indagam
categorias como:pouco,muito,mais ou
menos,intensamente.
• As de natureza analógica indagam
estados subjetivos e são usadas para
avaliar estados de humor,ansiedade etc..
• No caso por ex da depressão várias são
as escalas que podem ser utilizadas:
Entre as escalas de auto-avaliação o
inventário de depressão de Beck é muito
utilizado.Entre as escalas aplicadas por
um observador temos :Escala de
Hamilton(1960) ,Escala de MontgomeryAsberg(1979) etc.
• O GRUDA(Grupo de doenças
afetivas)tem muita experiência na
aplicação destas escalas.
• No Instituto de Psiquiatria diferentes
grupos de pesquisadores se
especializaram em aprofundar os
conhecimentos dos diferentes quadros
nosográficos encontrados na
psicopatologia dos transtornos mentais.
• Assim por exemplo o AMBAN(ambulatório
de ansiedade);
• Laboratório de investigação médica(LIM
23);GRUDA(Grupo de estudo de doenças
afetivas);e muitos outros.Todos
familiarizados com as escalas de
avaliação para os seus tipos de pesquisa.
• Quando a psicoterapia breve entrou em
seu pleno desenvolvimento abriu-se a
possibilidade de fazer pesquisa em
psicoterapia onde o tempo é limitado,há
um foco de tratamento e de pesquisa e
um maior controle de variáveis.
• Enquanto os trabalhos sobre psicoterapia
clássica,prolongada e sem um foco
determinado dificultavam a pesquisa ,os
autores de pesquisa em psicoterapia
breve começavam a introduzir modelos
de trabalho de pesquisa.
• Assim foi como a psicoterapia dinâmica
breve(PDB).
• Malan propõe um modelo de pesquisa,no que
tange a avaliação dos resultados em
psicoterapia,que levasse em conta não apenas
os aspectos explícitos do paciente como os
sintomas clínicos e as dificuldades de
relacionamento mas mudanças na estrutura do
funcionamento mental do paciente.
• Ele procura distinguir a melhora
sintomática da reorganização da estrutura
de funcionamento mental.
• Criou a escala de avaliação dos
pacientes(Malan1963).
• 3-evidência de resolução do problema
principal
• 2-evidência de resolução limitada do problema
principal,particularmente resolução em
problemas de relacionamento com pessoas do
mesmo sexo sem mudança nas relações com
pessoas do sexo oposto.
• 1-melhora sintomática substancial sem melhora
palpável nos relacionamentos humanos ou falsa
melhora a ser valorizada.
• 0-qualquer outro tipo de mudança ou nenhuma
mudança.
• Esta escala é aplicada após o término da
psicoterapia por avaliadores
independentes.
• Sifneos(1989) procura mudanças
específicas que ocorreram em funçaõ da
psicoterapia.Como Malan,Sifneos procura
não só melhora dos sintomas mas
também o maior ou menor resultado no
desenvolvimento do insight do paciente.
• O serviço de Psicoterapia do Instituto de
Psiquiatria possui um grupo de
pesquisadores que utilizam a Psicoterapia
breve e são bem familiarizados com estas
escalas.
•
PSICANÁLISE E PESQUISA
• As dificuldades metodológicas com as
quais nos deparamos para pesquisar
dados eminentemente subjetivos devem
ser enfrentadas objetivamente, podendo,
inclusive, ser benéfico para a própria
teoria psicanalítica e levar a reformular a
própria noção de pesquisa no campo
psicanalítico.
• Ao invés de recusar dificuldades
metodológicas e conceituais que a
pesquisa nos impõe, talvez essa questão
pudesse ser melhor colocada se nós
perguntássemos simplesmente o que
pode ser pesquisado em psicanálise.
Podemos tentar definir os critérios de
observação e os processos de inferência
que se seguem.
• A Psicanálise baseia-se enquanto
constructo teórico-prático, na idéia de que
existem estruturas subjacentes
(concebidas como geradoras de
significado) à consciência dinamicamente
“escondidas
• A colocação da existência de um mundo
interno de relações, influenciadas por
objetos internos que influenciam nosso
comportamento. Não podemos observar
diretamente esses objetos internos, porém
investigá-los por meio dos seus efeitos e,
a partir desses efeitos as estruturas
ocultas podem ser inferidas.
• Na essência a Psicanálise é ao mesmo tempo
tratamento e pesquisa. A pesquisa psicanalítica
se utiliza da investigação dos mecanismos de
estruturação dos processos emocionais. Neste
caso ela está acoplada à estrutura básica
teórica da própria psicanálise. Este é a pesquisa
pelo método psicanalítico em si. Assim a
pesquisa dos mecanismos de defesa e sua
estruturação e pelo próprio método psicanalítico
a mudança da estruturação dos mecanismos de
defesa.
• Embora a experiência clínica acumulada
em mais de 100 anos de efetivo trabalho
com a psicanálise, tal método não tem
permitido um diálogo mais amplo com a
Psiquiatria baseada em evidências
• Dentre as controvérsias atuais na
comunidade psicanalítica há os que
defendem que a Psicanálise deva
adequar-se a pesquisa como nas ciências
humanas, porém outros propõem que
deva adequar-se a buscar o diálogo com
as ciências naturais e sua metodologia
• A investigação científica em Psicoterapia é
um campo relativamente recente, iniciado
no princípio do século XX. Continua a ser
espaço de controvérsias envolvendo
argumentos científicos, sociais, políticos e
econômicos
• Quando em 1952 o psicólogo inglês Hans
Eysenck publicou um artigo onde concluiu
que não havia dados que sustentassem a
eficácia da Psicoterapia, levantou-se a
questão fundamental: a Psicoterapia é
eficaz?
• Segundo alguns autores que pesquisaram
centenas de estudos por meio da metaanálise concluíram que a Psicoterapia é
benéfica e eficaz.
• Comparações feitas entre a Psicoterapia
em relação às listas de espera, as
situações de não tratamento e mesmo
grupos de controle placebo,
demonstraram a eficácia da Psicoterapia
• Simone Isabel Jung e colaboradores
publicaram recentemente, em Dezembro
de 2006, na revista de Psiquiatria do Rio
Grande do Sul uma excelente revisão das
pesquisas e dos resultados em
Psicoterapia Psicanalítica de longa
duração
• A metodologia usada por esses autores foi
identificar os estudos mais significativos
sobre o tema e para isso pesquisaram na
extensa literatura através da consulta em
base de dados com as palavras-chave:
“Psicoterapia Psicanalítica”, “Psicoterapia
Dinâmica” e “Psicoterapia Psicodinâmica
• Dos artigos encontrados selecionaram os
estudos que avaliaram os resultados da
Psicoterapia de orientação analítica
individual de longa duração em pacientes
adultos publicados no período de 1990 a
2006.
• De um modo geral aparece como
informação constante que o tratamento
psicanalítico de longa duração foi o que
apresentou o melhor resultado em
comparação a todos os outros, incluindo
os não tratados
• Simone Isabel Jung e colaboradores
encontraram nesta pesquisa uma
constante de resultados nos diversos
artigos publicados: que aliança terapêutica
é um relevante previsor do desfecho dos
tratamentos, independentemente do tipo
de psicoterapia
• Esses autores informam que nesta revisão
encontraram métodos diferente de avaliação.
Dois métodos mais freqüentes surgiram como
referencial de avaliação de resultados em
Psicoterapia: o Método da Eficácia, que faz uso
de estudo clínico controlado ( randomized
clinical trial-RCT) e o Método da Efetividade que
se caracteriza pelos estudos chamados
naturalísticos, cujas condições em investigação
são aquelas da prática clínica
• Ressaltam que as chamadas
Psicoterapias Psicanalíticas têm ganhado
espaço na atualidade, principalmente nos
cursos de pós-graduação. Alertam, no
entretanto, o número reduzido de
pesquisas de resultados em Psicoterapia
Psicanalítica de longa duração na América
Latina.
• Segundo esses autores, existe na atualidade
uma tendência para o cuidado detalhado e
rigoroso da investigação com estudos
prospectivos, uso de avaliadores independentes
e terapeutas comprovadamente com a
experiência clínica. É também preocupação
atual em colocar a investigação psicanalítico
consoante com os princípios científicos, sem
desconsiderar a subjetividade característica
dessa abordagem
• Ressalta também que diversidades de
métodos de avaliação leva a uma série de
dificuldade quando se tenta realizar
comparações ou meta-análises nos
resultados
• As principais críticas às pesquisas de resultado da
Psicoterapia Psicanalítica foram: ausência de
diagnósticos padronizados, a inadequada informação
sobre os procedimentos de tratamento, a falta de grupo
de controle e de randomização, as perdas durante o
tratamento e no seguimento, a heterogeneidade dos
grupos de pacientes considerados, a falta do poder
estatístico e uso de estatística inadequada, a ausência
de avaliação independente do resultado, a inexistência
de padronização e a validade questionável de algumas
medidas e resultados.
• Ao ser comparada com outras modalidades de
tratamento, como a Terapia Comportamental e o
Tratamento Farmacológico, a Psicoterapia
Psicanalítica apresenta resultados positivos,
porém, pelo número reduzido destes estudos e
suas limitações metodológicas, ainda não há
evidências significativas de que a Psicoterapia
Psicanalítica apresente resultados superiores às
outras formas de tratamento.
• Como considerações finais esses autores
apontam a importância de investigação e
pesquisa para avaliar os resultados da
prática da Psicoterapia Psicanalítica no
sentido de confirmar os pré-supostos do
corpo teórico e a eficácia/efetividade desta
atividade, possibilitando então a
manutenção, a modificação ou refutação
da teoria, otimizando a técnica e o método
de Psicoterapia.
• Esses autores alertam que não se trata de
negar que as características do processo
psicanalítico e sua intersubjetividade
dificultam a objetivação da pesquisa
científica, porém apontar este aspecto
como uma impossibilidade seria como
fechar os olhos para os avanços
científicos.