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Introdução 8% de todos o tumores ósseos benignos primários ocorrem na coluna ou sacro De todos os tumores da coluna 20 a 40% são benignos Predileção por pacientes jovens entre a 2ª e 3ª décadas de vida (60%) 70% dos tumores espinhais são malignos em pacientes acima de 21 anos Tipicamente as lesões benignas ocorrem nos elementos posteriores Lesões malignas ocorrem mais anteriormente (76%) Classificação osteoma osteóide granuloma eosinofílico osteocondroma hemangioma osteoma osteóide osteoblastoma granuloma eosinofílico hemangiomas mais agressivo Osteocondroma cistos ósseo aneurismático tumores de células gigantes osteoblastoma ESTABILIDADE Após a ressecção são diferentes os resultados em pacientes adultos e pediátricos Nas regiões cervical e torácica, a laminectomia cria instabilidade em uma coluna imatura, de modo que a artrodese seja necessária A coluna vertebral do adulto parece tolerar melhor a laminectomia. Algumas considerações biomecânicas são úteis na escolha de instrumentos e procedimentos de fusão ESTABILIDADE ANTERIOR Instabilidade criada pela ressecção anterior aumenta a medida que o corpo vertebral é mais ressecado. Como regra geral, a fusão deve ser feita quando uma quantidade significativa do corpo vertebral é ressecado. A exceção a isso é a curetagem, se o enxerto ósseo adequado é colocado após a curetagem, a fusão é geralmente desnecessária. Após a fusão anterior, com ou sem instrumentação o TLSO geralmente é recomendado. Quando a consolidação do osso é identificada, geralmente 3 a 6 meses pós-operatório, a órtese é interrompida. ESTABILIDADE POSTERIOR Determinação de instabilidade após ressecções posteriores da coluna vertebral não são tão simples como após os procedimentos anteriores. Importantes estruturas ósseas e ligamentares posteriores contribuem individualmente para a estabilidade global da coluna vertebral intacta. incluem os ligamentos supra-espinhal, interespinhoso e longitudinal posterior, o ligamento amarelo, e as cápsulas das faceta Os processos espinhosos, lâminas, pars interarticulares e facetas proporcionam a estabilidade óssea. ESTABILIDADE POSTERIOR Sistemas de pontos foram criados para auxiliar na determinação da estabilidade. Bridwell atribuiu 25% da estabilidade vertebral posterior para cada estrutura de estabilização, incluindo o complexo osteoligamentar ( lâminas, processos espinhosos e ligamentos); os dois complexos faceta articular (esquerdo e direito ) e na parede vertebral posterior e disco . Violação de dois dos quatro complexos, ou interrupção de 50% das estruturas de estabilização, é uma indicação para instrumentação e fusão. ESTABILIDADE PÓS FRATURA PATOLOGICA Envolvimento dos tumores ósseos também contribui para a fratura patológica e iminente instabilidade. Considerações sobre a instabilidade iminente ou para determinar a estabilidade após fratura incluem mais de 50 % do corpo vertebral Cifose mais de 20 graus acima do normal envolvimento das colunas anterior e posterior Osteoma osteóide 42% ocorrem na coluna Mais comuns em homens Acomete 2ª década de vida Coluna lombar é a mais acometida, seguida pela cervical e torácica Lesão localizada invariavelmente nos elementos posteriores Não é localmente agressiva Apresenta tamanho menor que 2 cm Osteoma osteóide Osteoma osteóide Dor é a queixa principal (83%) mais intensa no período noturno Boa resposta ao AAS Radiculopatia ocorre em até 28% dos casos Escoliose dolorosa sem rotação vertebral, rígida e progressiva (63%) Osteoma osteóide Radiografias iniciais parecem normais Observa-se lesão esclerótica do pedículo Posteriormente pode ser visualizado nicho central com esclerose adjacente TC mostra o nicho Osteoma osteóide Osteoma osteóide A escoliose persiste em 20 a 30% dos pacientes Curvas que persistem até 18 meses exigem tratamento Segue os mesmos princípios aplicados para escoliose idiopática Osteoblastoma 10% de todos o tumores espinhais Mais comum na 2ª e 3ª décadas Homens 2:1 Quase sempre acometem o pedículo e/ou os elementos posteriores Mais comum na região cervical (40%), lombar (23%), torácica (21%) e sacral (17%) Osteoblastoma Osteoblastoma Radiografia revela lesão destrutiva, expansiva, com uma orla fina de osso cortical Predomina características líticas com alterações blásticas Cintilografia óssea é sempre positiva TC e RNM Osteoblastoma Osteoblastoma Excisão ampla Recidivas tardias em 10% dos casos TC é útil no acompanhamento pós-operatório Osteocondroma Tumor ósseo primário mais comum Maior incidência até 2ª década de vida Homens 3:1 Lesões da coluna cervical e torácica são mais sintomáticas (91%) Osteocondroma Avaliação radiográfica é diagnóstica RNM é útil para avaliar compressão radicular Excisão apenas se sintomático Cisto ósseo aneurismático 1 a 2% de todos os tumores benignos 11 a 30% ocorrem na coluna Mais freqüentes abaixo dos 20 anos Não há predileção por sexo Lombalgia é o sintoma predominante do paciente Cisto ósseo aneurismático Ao RX lesão expansiva com uma orla reativa de osso cortical delineando a lesão à medida que ela expande Presença de múltiplos septos Podem afetar níveis contíguos Cisto ósseo aneurismático Cisto ósseo aneurismático Embolização obtém algum êxito Radioterapia Tratamento padrão é cirúrgico: curetagem e enxerto ósseo Instabilidade ocasional deve ser tratada com artrodese único nível Hemangioma Lesão comum presente em até 12% em espécimes de autópsia Maioria assintomática Localização mais freqüente no corpo vertebral nas regiões lombares e torácicas inferiores Sintomas mais comuns: Dor comprometimento neurológico fratura patológica Hemangioma Hemangioma Radiografias detectam lesões maiores que possuem estriações verticais e trabéculas espessas, grosseiras descritas como vértebra em veludo cotelê Expansão pode ser observados em hemangiomas agressivo Hemangioma Hemangioma TC axial mostra um aspecto de pontilhado polca RNM padrão ouro Hemangioma A maioria não necessita tratamento Radioterapia eficaz em 50 a 80% Embolização é útil Vertebroplastia foi usada com êxito em hemangiomas agressivos Com déficit neurológico ou fratura patológica estabilização cirúrgica Granuloma eosinofílico Mais comum abaixo dos 10 anos Lesão solitária do osso com 1 a 15% ocorrendo na coluna, com predileção na torácica Sintomas incluem dor, rigidez muscular e déficits neurológicos Granuloma eosinofílico Achado radiológico clássico: vértebra plana observada como um colapso completo do corpo vertebral na vista lateral Achados radiográficos não são patognomônicos necessitando biópsia Granuloma eosinofílico Imobilização e observação Lesões regridem com o tempo com restauração da deformidade vertebral Intervenção cirúrgica, curetagem e enxerto, pode acelerar a cura Granuloma eosinofílico Granuloma eosinofílico Tumor de células gigantes Tumor benigno mais predominante no sacro Ocorre entre a 3ª e 5ª décadas Mulheres 2:1 1% a 18% de todos os TCG ocorrem na coluna Tumor de células gigantes Dor é o sintoma mais comum sendo de longa duração Déficits neurológicos ocorrem de 20 a 80% Tumor de células gigantes Radiografias mostram lesões líticas, septadas e expansivas, muitas vezes com erupção cortical e uma massa associada nos tecidos moles Quando no sacro a lesão é proximal e excêntrica Tumor de células gigantes Tumor de células gigantes Ressecção em bloco com margens amplas Alta taxa de recorrência Embolização pré-operatória Embolização e radioterapia para lesões irressecáveis Classificação Estágio I, de baixo grau; estágio II, de alto grau estágio III, regional ou metástases à distância O local do tumor é indicado por A intracompartimentais, ou B, extracompartmental Osteossarcoma Lesão rara na coluna e quando presente letal Dor é a queixa mais comum Localizam na coluna anterior Não há diferença entre os sexos Extensão aos tecidos moles é a regra no momento do diagnóstico Osteossarcoma Osteossarcoma Radiografia mostra quadro lítico e blástico afetando o corpo vertebral Cintilografia para metástase TC útil para delimitar anatomia óssea Osteossarcoma Cirurgia radical foi sugerida com radioterapia adjuvante Sarcoma de Ewing Lesão permeativa que afeta a coluna em 8% dos casos Metade desses tumores é encontrada no sacro Sintomas constitucionais Déficits neurológicos estão presentes Sarcoma de Ewing Tumores líticos com invasão de partes moles Tratamento quimio e radioterapia Descompressão cirúrgica somente em casos com déficit neurológico Sarcoma de Ewing Cordoma Ocorre principalmente em adultos, é incomum e afeta o sacro e o cóccix Origina-se dos resíduos da notocorda Crescimento lento, mas em progressão Sintomas geralmente indolentes, massa palpável 2:1 homens 5ª a 7ª décadas Cordoma Radiografias revelam lesão lítica na linha mediana do sacro com calcificação variável RNM delineia a extensão aos tecidos moles Cordoma Tratamento envolve excisão em bloco ampla podendo sacrificar raízes nervosas Cordoma Mieloma múltiplo 1% das malignidades recém diagnosticadas e é fatal dentro 4 anos após o diagnóstico na coluna vertebral Homens e mulheres são igualmente afetados 6ª a 8ª décadas Proliferação desregulada de células plasmáticas causando manifestações sistêmicas Mieloma múltiplo Diagnóstico confirmado pela presença de células plasmáticas anormais, lesões ósseas líticas e gamopatia monoclonal Anemia e VHS aumentado Tratamento é irradiação e quimioterapia Mieloma múltiplo Linfoma • Acomete indivíduos entre a 2ª e 7ª décadas de vidas ( picos entre 45 e 75 anos)* • Corresponde a 4% dos tumores ósseos malignos; Linfoma • bom estado geral do paciente X extensa lesão destrutiva e dolorosa. • Sintomas: • dor com intensidade e duração variáveis, geralmente acompanhada de edema do osso envolvido e sensibilidade local; • hiporexia, emagrecimento; • Sintomas neurológicos quando há comprometimento vertebral • Fratura patológica: incidência de 20% (Parker e Jackson em 1939); algumas vezes é o evento inicial. Linfoma Lesões permeativas, líticas ( roído de traça); Lesão puramente lítica, comumente sem reação periosteal; Vértebras podem adquirir aspecto de marfim; Não há formação de osso novo A invasão da cortical óssea está invariavelmente associada a comprometimento de partes moles. Linfoma • Excisão ampla(ressecção em bloco) dos ossos expansíveis(fíbula, costelas) e também de outros ossos longos ou curtos, quando factível, e, apenas excepcionalmente, a amputação(irradiação neoadjuvante); • Últimos anos: radioterapia e quimioterapia multidrogas como adjuvantes, associadas com cirurgia local da doença; • Doença disseminada e em lesões inacessíveis a cirurgia: quimioterapia agressiva, juntamente com a irradiação de algumas lesões focais. Introdução São as lesões malignas mais comuns encontradas no osso, 40 vezes mais freqüentes que qualquer outra lesão maligna Incluem metástases da mama, pulmão, próstata, rim, sistema gastrintestinal e tireóide Acometem principalmente coluna lombar Quadro clínico Dor progressiva e incessante que não alivia com o repouso Sintomas ou sinais neurológicos presentes em 5 a 20% dos casos Inicio rápido dos sintomas indica mau prognóstico Imaginologia Radiografia inconclusiva em muitas doenças metastáticas Cintilografia óssea é o mais sensível detectando lesões de até 2 mm TC importante para avaliar a extensão da lesão e fratura RNM é mais útil para avaliar tumoração nos tecidos moles, elementos neurais e lesões de corpos vertebrais Imaginologia Imaginologia Classificação Dewald et al • Classe I é destruição sem colapso mas com dor ▫ Ia destruição do corpo menor que 50% ▫ Ib destruição maior que 50% ▫ Ic destruição de pedículo • Classe II é a adição de deformidade e colapso moderado com imunocompetência • Classe III são imunodeprimidos com deformidade e colapso moderado • Classe IV pacientes com paralisia, colapso e deformidade com imunocompetência • Classe V acrescenta imunoincompetência à paralisia, colapso e deformidade Irradiação Suficiente para o alívio dos sintomas Indicado em casos de: dor e sintomas neurológicos brandos, lentamente progressivos. na presença de tumor radiossensível. comprometimento do canal vertebral que resulta de compressão dos tecidos moles e não retropulsão óssea. Instabilidade é contra indicação relativa por causa do colapso potencial e progressão da deformidade que poderia ocorrer com necrose tecidual Tratamento cirúrgico Indicações para a descompressão cirúrgica Necessidade de tecido para diagnóstico Tratamento de uma lesão isolada Tratamento de fratura causando instabilidade Dor ou comprometimento do canal vertebral Tumores radiorresistentes Tumor recorrente Sintomas neurológicos progressivos apesar de medidas adjuvantes Pós Op TLSO é utilizado após o procedimento de 3 a 6 meses. Deambulação é iniciada no primeiro dia pós- operatório, a menos que haja déficit neurológico importante Anticoagulantes não são usados em pacientes de cirurgia da coluna vertebral, devido ao risco inerente de hematoma epidural meias elasticas até retorno ambulatorial Radiação é adiada, se possível, pelo menos três semanas, quando osso autógeno ou enxerto é usado.
