Desigualdades sociais de saúde. O caso italiano

Centro de Estudos Socias - CES
Núcleo de Cidadania e Políticas Sociais
Desigualdades socias e saúde.
O caso italiano
23 Fevereiro de 2010
Conteúdos do seminário

Estado da arte das desigualdades em saúde

Como interpretar as desigualdades?

A situação italiana

A situação da população imigrante na Itália

Conclusão: 2 pontos críticos a serem
analisados
Estado da arte das desigualdades em
saúde
Anos 60 e 70

As desigualdades de saúde pareciam um problema
não relevante:
– Progresso social
– Avanços da medicina
– Políticas publicas
A partir dos anos 80 - Mudanças de cenário

Descobre-se que as DS não estavam desaparecendo
mas aumentando:
–
–
–
–
Black Report, 1980
Acheson Report, 1998
Estudos realizados na Universidade Erasmus de Rotterdam
Vários estudos realizados nos EUA
Estado da arte das desigualdades em
saúde
Todos os estudos têm demonstrado a existência de DS:

Esperança de vida, incidência das doenças e estado de
saúde percebido não se distribuem casualmente entre a
população

Existem diferenças significativas entre:
•
•
•
•
•
•

classes sociais
níveis de instrução
tipo de emprego
grupos étnicos
entre homens e mulheres
entre diversas áreas geográficas
Também nos países considerados “mais igualitários”: Reino
Unido, Finlândia, Holanda e Suécia
Estado da arte das desigualdades em
saúde
Whitehead, 2006
 A diferença na esperança de vida pode variar:
– de 10 anos entre os bairros de Glasgow
– 13 anos entre os diversos níveis de instrução em Estónia
– 9 anos entre as diversas ocupações em França
Mackenback et al, 2008
 Estudo comparado com 22 países europeus:
– Em todos os países a mortalidade dos homens está
relacionada com os níveis de instrução
EuroHealthNet, 2006
– Alta correlação entre posição socioeconómica e estado de
saúde
Estado da arte das desigualdades em
saúde
Paradoxo:


Aumento generalizado da expectativa de vida
Progressivo incremento das desigualdades de mortalidade e
morbilidade
Ou seja:


Cresce a esperança média de vida
Mas, cresce também a distância entre as classes sociais
Também em Itália


Expectativa de vida entre as mais alta do mundo
O gradiente social é regular: Quem está nas posições mais
elevadas apresenta um melhor perfil de saúde e vice-versa
Como explicar este paradoxo?
Como interpretar as desigualdades?
Descrição do fenómeno

Estudos epidemiológicos e sociológicos têm
demonstrado a existência de uma associação
significativa entre posições sociais e saúde
Explicação do fenómeno

A existência dessa disparidade está bem
documentada, mas os factores causais ainda não!

Exemplo: até que ponto as desigualdades na utilização
dos serviços de prevenção bucal é o resultado de
problemas de acesso, de barreiras económicas ou de
diferentes valores culturais referentes à prevenção?

Para reduzir as desigualdades é preciso conhecer os
factores causais
Como interpretar as desigualdades
Black Report, 1980
 Quatro
categorias explicativas das
desigualdades:
Artefact theory
Teoria da selecção social
Teoria materialista ou estrutural
Teoria cultural
Actuais modelos interpretativos
Como explicar a associação entre
posição social e saúde?
Teorias neo-materialistas
 Teorias psicossociais
 Teorias do capital social
 Teorias cultural-comportamentais
 Teorias do curso da vida

Teorias neo-materialistas

Lynch et al., 2000

“Os resultados da iniquidade de renda na saúde reflecte a
combinação da exposição negativa e a falta de recursos a
disposição dos indivíduos, além do sistemático subinvestimento nas infra-estruturas humanas, físicas,
sanitárias e sociais”
 Focam a estratificação social e a divisão social do
trabalho como causas das desigualdades
 Dinheiro, poder, conhecimento e prestigio
permitem evitar os riscos de doença e morte
 Diferença nas condições de vida e no acesso aos
recursos escassos e às oportunidade
 Até as redes sociais (e o capital social) são
distribuídos de acordo com o gradiente social
Teorias psicossociais

Porque entre pessoas não pobre o risco de morrer
está relacionado com a posição que ocupam na
hierarquia social?
Erikson, 2001

“Homens com PhD apresentam uma taxa de mortalidade menor
comparados com os que têm Mestrado, e estes uma taxa menor
respeito aos que têm licenciatura” (Estudo na Suécia)
Marmot, 2006: Status syndrome ou Stress da hierarquia


Associação entre Mortalidade/Morbilidade e níveis de hierarquia
nos funcionários públicos ingleses
A ideia que os manager no topo da hierarquia social são mais
stressado dos que estão abaixo não tem evidência
Teorias psicossociais
Como a posição na hierarquia social se relaciona
com a saúde?
Dois modelos explicativos:
 Karasek et al., 1990
– Modelo demand-control – As pressões psicológicas e a
escassa autonomia no trabalho produzem stress

Siegrist, 2006:
– Modelo effort-reward balance - A falta de recompensas
adequadas e de reciprocidade social produz distúrbios e
stress
– A falta de reciprocidade no trabalho representa um factor de
risco de diversas doenças, sobre todo entre homens adultos
(vários estudo: D, UK, Fin)
Teorias psicossociais
Marmot (2006) tem aplicado o modelo demandcontrol:
– Com funcionários (Whitehall II): Associação entre
baixo controle do trabalho e morbilidade
cardiovascular
– Com mulheres (no domicílio): Associação entre
baixo controle e risco de doenças cardíacas e
problemas mentais
– Na República Checa: Associação entre enfarto
miocárdio e depressão

Em geral, o intercambio social não recíproco (no
trabalho, na família, etc.) tem impacto na saúde
Teorias psicossociais
Wilkinson, 2006:

“Uma vez que um país supera a renda de 5.000 $, o
principal determinante da saúde e das desigualdades
é o grau de iniquidade na distribuição da renda”

Ao crescer da desigualdade na distribuição da renda
diminui o nível de coesão, com aumento de ânsia e de
stress para quem está nos níveis mais baixos da
pirâmide social, com consequências na saúde

Análise incorporada pela Comissão sobre
Determinantes Sociais de Saúde da OMS (2005), que
enfatiza o importante papel da coesão social e das
redes de solidariedade
Explicações materiais vs psicossociais



Se as condições de trabalho mais stressante são mais frequentes
entre grupos com status socioeconómico baixo …
Se o ambiente psicossocial de trabalho hostil está associado com
uma redução do estado de saúde …
Então – Poder-se-ia afirmar que: o stress de trabalho intermedia a relação entre status socioeconómico e saúde
Explicações materiais
Contexto
Socioeconómico
(Macro)
Explicações psicossociais
Condições de
trabalho nas
empresas
(Meso)
Desigualdade
de saúde das
pessoas
(Micro)
Não é útil a contraposição entre explicações
materiais e não materiais. Poderiam integrar-se
Teorias do capital social
Berkman et al., 2000:
 “A participação em redes sociais é importante
pela saúde”

Muitos estudos tem mostrado uma significativa
relação entre capital social da comunidade e a
saúde

Estudos epidemiológicos e sociológicos 70-80:
– pessoas com poucos contactos sociais têm maior
probabilidade de morrer e adoecer
Teorias do capital social
Putnam, 2000:
 4 possíveis mecanismos na base da relação
entre capital social e saúde
– As redes oferecem um suporte para reduzir o impacto das
doenças
– Nas redes circulam normas e valores capazes de promover
comportamentos saudáveis
– Através das redes as pessoas activam formas de acção
colectivas, influenciando os decision-maker
– As interacções sociais estimulam o sistema imunitário

Abundante literatura sobre a relação entre capital
social e desigualdades de saúde
Teorias do capital social
Críticas à teoria do capital social:

1. Riscos de enfatizar as virtude civis:
– Legitimar o desinvestimento do estado
– Alternativa aos factores materiais na base das
desigualdades

2. Poderia transformar-se num factor de
geração de desigualdades em saúde
– Relações horizontais
– Relações verticais
– E’ importante o envolvimento do Estado na promoção de
redes inclusivas e não exclusivas
De novo: o conflito entre abordagem
psicossocial e abordagem neo-materialista
Teorias cultural-comportamentais
Associação entre estilos de vida adoptados
pelas pessoas e desigualdades de saúde

Tensão não resolvida entre liberdade individual e
constrição cultural:
– Os estilos de vida são vistos como o resultado da
livre escolha individual e do autocontrole
– Ao mesmo tempo, se reconhece que os estilos de
vida são influenciados pela cultura de pertença

O limite da teoria é que não reconhece que as
resistências à mudança dos estilos de vida poderiam
ser condicionadas por factores estruturais
Teorias cultural-comportamentais

As duas teorias não se excluem
reciprocamente, mas podem integrar-se para
melhor analisar as desigualdades

Porém, as interpretações culturais são mais
úteis para analisar as condições de saúde
dos grupos com status social mais elevado
Teorias do curso da vida

Saúde e enfermidade são o ponto de
chegada de múltiplas desigualdades
ocorridas durante a vida
Blane, 2009 - Ideia central da teoria:

“Os eventos que caracterizam a vida fetal, infância e
adolescência influenciam a saúde das pessoas, com
efeitos cumulativos que interagem com as
circunstâncias sucessivas do curso da vida e
determinam os níveis de saúde”
Teorias do curso da vida
Quais processos sociais explicam o impacto
do curso da vida na saúde?

Blane, 2009
 Modelo que analisa vantagens e
desvantagens que se acumulam:
– Transversalmente: é provável que um ambiente
de vida e de trabalho ‘de risco’ se combine com a
exposição a outros factores de risco
– Longitudinalmente: é também provável que tais
exposições possam acumular-se ao longo do curso
da vida
Teorias do curso da vida

A teoria do curso de vida requer uma estreita
colaboração entre epidemiologia e ciências sociais

Muitos sociólogos realizam analise do curso de vida
utilizando o estado de saúde auto-percebido
– Como a saúde física e mental influencia a saúde
autopercebida?

Os epidemiologos subestimam a complexidade da
estrutura social
– utilizam indistintamente o termo ‘socioeconómico’ para fazer
referências a suas diversas dimensões

A análise do curso da vida requer a colecta de
informações retrospectivas
– é importante a contribuição das ciências sociais
– quais métodos maximizam a exactidão e a duração da
lembrança?
Commissão sobre os determinantes de saúde – WHO, 2007
Contexto político e
Socioeconómico
Posição
Socioeconómica
Políticas
Macroeconómicas
Renda
Instrução
Politicas sociais
Ocupação
Género
Valores culturais
e sociais
Grupo étnico
Determinantes
intermédios
Ambiente de vida
Ambiente de trabalho
Factores psicossociais
Comportamentos e
estilos de vida
Coesão social
Sistema de saúde
Determinantes estruturais
Determinantes da saúde e das desigualdades de saúde
Níveis
de saúde
As desigualdades sociais de
saúde em Itália
O processo de reforma do
Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Reforma 833/1978 - (Dezembro):






Substituiu um sistema sanitário fragmentado em mais
de cem mutualidades
Universalidade da assistência a saúde
Descentralização baseada nas autoridades regionais
e locais
Pretendia eliminar as desigualdades geográficas
Enfatizava a prevenção e a promoção
Era prevista a integração entre serviços sociais e de
saúde
O processo de reforma do
Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Potencialidades e limites da Reforma 833



O novo SSN representou um grande avanço para os
sectores mais débeis da população
Porém mostrou sinais de mau funcionamento e de
ineficiência
Empeçaram a surgir diferentes críticas:
– Excessiva politização do sistema
– Expansão da demanda e aumento das listas de espera
– A participação dos cidadãs, considerada um ponto chave da
Reforma, foi parcialmente implementada somente em
algumas regiões do centro norte
– Resistência dos médicos à reforma devido a perdida do poder
– Incapacidade do governo de fazer respeitar os vínculos
financeiros
– Aumento da insatisfação por parte de diferentes sectores
O processo de reforma do
Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Reforma da reforma – 1992

Seguindo a experiência do Reino Unido, foi
introduzida a competência administrada
 Para reduzir os gastos, as regiões foram autorizadas
em adquirir serviços de saúde no sector privado
 Autonomia gerencial reconhecida às Autoridades
Sanitárias Locais (ASL) e nomeação de ‘manager’
com reconhecida capacidades gerências
 A expectativa dos reformadores era de aumentar a
eficiência do sistema e melhorar a qualidade
 Ênfase na qualidade: avaliada tanto pelos
profissionais como pelos utentes dos serviços
O processo de reforma do
Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Revisão Titulo V da Constituição - lei n. 3/2001

Atribuição às Regiões de todas as competências
referentes à saúde (com a única excepção da
definição dos Níveis Essenciais de Assistência)

A nova lei prevês que o financiamento do SSN seja:
– Inteiramente de responsabilidade das Regiões
– Baseado na finança regional, sem vínculos

Quais as consequências para a saúde dos cidadão
das regiões do Sul de Itália?
 Qual o impacto nas desigualdade?
 Como conciliar o princípio da solidariedade com as
instâncias autonomistas das regiões?
- OECD Health at a Glance 2009: Key findings
- Relatório de Primavera 2009
Indicadores
Itália
Portugal Espanha OECD
Gasto em saúde (%PIB)
8,7%
9,9%
8,5%
8,9%
Incremento gasto 1997-2007 (por
ano)
2,4%
2,9
2,7
4,1
Gasto público
77,2%
71,5%
71,8%
73%
Gasto per capite (total)
2.686 $ 2.150 $
2.671 $
2.984 $
Esperança de vida
81,35
79,08
81.05
79,07
Mortalidade infantil
3,7‰
3,3‰
4‰
Magnetic resonanance imaging
(x1Milhão)
18,6
8,9
9,3
11
Computed axial tomography
30,3
26
14,6
22,8
Mammography screening (% 50-69)
59,6
n.d.
n.d.
62,2
Taxa mortalidade adulta
62
93
74
Médicos/10.000 hab.
37
34
33
Enfer. e Part./10.000 hab.
72
46
76
A situação italiana

Vários estudos tinham mostrado que a população
parecia desfrutar de serviços de forma equitativa
 O acesso ao sistema de saúde não parecia evidenciar
diferenças sociais substanciais

Nos anos 90, empeçou-se a medir as diferenças e
imediatamente observaram-se as desigualdades

Estudos longitudinais realizados nas cidades de Turim,
Florença e Livorno (1994; 1999):
 A mortalidade aumenta com o incremento das
desvantagens sociais

Plano Nacional de Saúde 1998-2000
 Por primeira vez enfatizou a redução desigualdades
Resultados de algumas investigações

Desigualdades de saúde e de acesso:
– Para determinadas prestações, especialmente as que
incorporam modernas tecnologias
– Para intervenções cirúrgicas de alto nível de especialização
– Pior gestão da enfermidade nas fases iniciais e de primeiro
contacto com os serviços
– Maior risco de hospitalização não apropriada
– Excesso de medicalização ao diminuir do nível de educação,
sobre todo, para determinados tipos de medicamentos
(soníferos e anti-depressivos)
– Acesso a prevenção primária e diagnose precoce
– Desigualdades na prevenção de cáries dentais
– Menor acesso aos screening dos tumores por parte das
mulheres com menos níveis de edução
Resultados das investigações

Causas de morte mais associadas com as
diferencias sociais:
– as relacionadas com dependências e ao mal-estar
social (drogas, álcool, tabaco)
– aquelas associadas às historias de vida
particularmente desfavorecidas (enfermidades
respiratórias e tumores do estômago)
– as que têm a ver com as prevenção nos lugares
de trabalho e com acidentes da estrada
– as relacionadas com a qualidade da assistência á
saúde (mortes evitáveis)
Resultados de investigações

Desigualdades geográficas
 O Sul apresenta valores mais desfavoráveis em
todas as dimensões de saúde analisadas
 Mais alto número de pessoas em condição de
privação de recursos culturais e materiais

Avaliação da qualidade percebida e
principais motivos de insatisfação:
– A identificação de erros diagnósticos é
predominante entre quem tem um nível elevado de
instrução
– A exigência de uma melhor relação interpessoal é
maior entre os pacientes com níveis de instrução
mais baixo
Desigualdades de saúde na população
imigrante





População italiana: cerca de 60 Milhões
População imigrante: cerca de 4,2 Milhões
População imigrante/População total: 7%
Cerca de 190 comunidades de imigrantes
Principais país de proveniência:
– Roménia:
– Albânia:
– Marrocos:
950.000
520.000
480.000
Desigualdades de saúde na população
imigrante

Até metade dos anos 70 Itália era um país de
emigrantes
 Então ainda não está preparada para
monitorar e analisar o fenómeno da imigração:
– Dados imprecisos sobre o fenómeno
– Falta de um método e de uma linguagem comum
entre as diferentes regiões do país
– Insuficientes dados sobre as condições de saúde
dos imigrantes - dificuldade de dispor de
denominadores
– Poucos estudos sobre as desigualdades da
população imigrante
Desigualdades de saúde na população
imigrante

Estudos internacionais
 A “discriminação racial” contribui em agravar
ainda más as desigualdades de saúde
causadas pela situação socioeconómica
Os processos sociais discriminam
determinadas classes de pessoas: entre as
quais frequentemente encontra-se as pessoas
que têm uma experiência de emigração
Desigualdades de saúde na população
imigrante
Determinantes das desigualdades de
saúde:
Ausência ou escassa rede de suporte
Privações materiais (desemprego, baixa
renda, condições de moradia, etc.)
Limitados direitos de cidadania (Ver o
discurso do Partido da Liga Norte
Características do sistema de saúde
Condições que determinam a
exclusão social
Desigualdades de saúde na população
imigrante

Resultados dos estudos realizados:
– Desigual distribuição da saúde e doença entre
autóctones e imigrantes
– Desigualdades como resultados do conhecimento
dos percursos de acesso aos serviços
– Desigualdades de acesso às actividades
preventivas, de diagnostico, tratamento e
reabilitação
Desigualdades de saúde na população
imigrante
Origem das desigualdades de saúde
Sistema das
relações sociais
Mal-estar resultante
das relações entre a
sociedade receptora
e os imigrantes
Condições
de trabalho
Inclusão laboral baseada em elementos de
discriminação: “alta concentração nos
segmentos mais baixos do mercado do
trabalho, nas ocupações mais precárias,
insalubres, nocivas e arriscadas” (Perocco,
2008).
Sobre tudo para homens
Desigualdades de saúde na população
imigrante

Índice de acidentes no trabalho (2001):
– imigrantes: 9,1%
– italianos: 4,2%

Investigação Emilia-Romagna (ASR, 2007):
– a asma e as infecções agudas das vias
respiratórias são três vezes superiores nos
estrangeiros
– as feridas e os traumatismos intracranianos são
duas vezes majores
Desigualdades de saúde na população
imigrante
Saúde Materno-Infantil: alguns dados







As mulheres interagem com o serviço de saúde mais que os
homens
As principais causas de hospitalização são a gravidez e o parto
Número maior de interrupções voluntárias da gravidez em
relação às mulheres italianas
Maior incidência do baixo peso ao nascer
Mortalidade mais alta no primeiro ano de vida dos filhos das
imigrantes
Menor utilização de serviços médicos durante a gravidez
Número inferior de visitas e ecografias efectuadas durante a
gravidez em relação as mulheres italiana
Concluindo

O tema das DS não posee uma consolidada
tradição de investigação

Nos últimos 10 anos … alguns passos
significativos… embora preliminares

Dois aspectos que merecem ser
aprofundados:
– Papel do sistema de saúde na geração das
desigualdades
– Desenvolvimento de novos modelos e métodos de
investigação para identificar as desigualdades
Papel do sistema de saúde geração das
desigualdades

Iniquidade induzidas pelos processos de
reforma (nacional, regional e local):
– Modernas tecnologias das prestações
especializadas
– Forma de co-participação nos gastos
– Novas formas gerências e assistenciais públicoprivado
– Transferência dos serviços sociais às regiões e
comunidades locais
• Idoso e problemas de saúde mental
Federalismo fiscal e Desigualdades geográficas
Desenvolvimento novos modelos e métodos
de investigação

Modelos capazes de compreender a complexidade
dos processos que influem na saúde e doença

As investigações empíricas dos epidemiologos tem
examinado solo alguns aspectos do fenómeno, não
considerando o papel etiológico da estrutura social

Ainda falta investigar os significados que as pessoas
atribuem a própria experiência
Grande trabalho para as ciência sociais
Desenvolvimento novos modelos e métodos
de investigação

O conhecimento “lego” para compreender a
interacção entre vida quotidiana e experiência de
saúde e com as estruturas sanitárias

As narrações estimuladas pela investigação
qualitativa conseguem fazer emergir aspectos
essenciais:
– entrevistas em profundidade
– historias de vida

Necessitamos de uma estrutura teórica mais robusta
capaz de orientar os estudos sobre desigualdades
Desenvolvimento novos modelos e métodos
de investigação

Experimentar novos métodos que possam integrar
enfoques e métodos quantitativos e qualitativos

Em Itália não existe una prática de integração
consolidada entre comunidade científica de:
– Epidemiologos
– Economistas
– Sociólogos

Existem poucos projectos:
– de investigação interdisciplinar
– iniciativas científicas
– formação conjuntas
P
o
r
o
n
d
e
c
o
m
e
ç
a
r
OBRIGADO
Mauro Serapioni - ESP/CE