2 - Faculdade de Medicina da UFMG

INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
Diagnóstico Clínico e Laboratorial
SEDT-DIP/HC, CPGCS-MTI/FM, UFMG
20/04/2010
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
sem banalizar nem superestimar
OBJETIVO
definir parâmetros que caracterizam a
gripe humana pandêmica
• Clínico;
• Laboratorial;
• SRAG.
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
O que é:
• Gripe;
• Resfriado Comum, Coriza Aguda, Sínd. Gripal;
• Rinite;
• Rinite Alérgica;
• Surto de Síndrome Gripal.
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
Gripe
• Infecção vias aéreas pelo vírus influenza
humano, aguda e febril, surtos anuais,
inverno, muito contagiosa, gravidade
variável, envolve vários membros da família;
• Manifesta-se como: resfriado comum,
faringite, traqueobronquite, pneumonia,
complicações, favorece outras infecções.
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
Resfriado comum, coriza aguda, síndrome
gripal
• Doença humana mais comum, vias aéreas
superiores, aguda, autolimitada,
afebril, com rinorréia, obstrução nasal,
dor e prurido orofaríngeo e/ou tosse;
• Associada vírus: rino (50%), corona
(10-15%), adeno, influenza, ECHO,
coxsackie, parainfluenza, respiratório
sincicial.
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
Rinite
• Irritação/inflamação mucosa nasal com
aumento secreções, prurido, obstrução,
gotejamento posterior;
• Alérgica; Infecciosa (aguda: vírus,
bactéria; crônica: bactéria, fungo,
imunodeficiência); Não-alérgica; Outras
(Hormonal: gravidez, hipotireoidismo;
Fármaco-induzida: AAS, anti-hipertensivos;
Alimentar: gustativa, IgE mediada, induzida
por conservantes; Atrófica; Mecânica
(hipertrofia ossos turbinados, desvio septo,
corpo estranho, pólipos).
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
Rinite alérgica
• Paroxismos de: espirros; prurido
ocular, nasal e palato; rinorréia e
obstrução nasal; frequente
gotejamento pós-nasal, tosse,
irritabilidade, fadiga; ao inalar
antígenos transportados pelo ar,
mais frequente na primavera.
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009
Surto Síndrome Gripal (SG)
• ≥ 3 casos de SG em ambiente
fechado/restrito, até 5 d após inicio
dos sintomas;
• Presença do vírus Influenza em pelo
menos 1 de 3 amostras coletadas;
• Exclusão: ausência do vírus Influenza
nas amostras coletadas.
INFLUENZA
Epidemiologia
• Epidemia recorrente, respiratória
febril, à cada 1-3 anos, há 400 anos;
• Com pandemias emergentes de novos
vírus em que a população, em geral,
não tem imunidade;
• Desde século 16: 3 pandemias/século,
intervalos de 10-50 anos.
INFLUENZA
Biologia
• Proteína envelope: H (hemaglutinina), N
(neuraminidase);
• Mutante A: origem Humana, Suína, Aviária;
• Existem: aves 15 H e 9 N; humanos 4 H e 2 N;
• De 144 combinações, importância humana:
H1N1, H2N2, H3N2, H5N1;
• A H1N1: causa mais comum Gripe humana;
• Variante H1N1 selvagem: ½ Gripes em 2006,
baixa patogenicidade.
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Morfologia
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Sinonímia
Influenza A subtipo H1N1, Gripe Suína,
Gripe Porcina, Gripe Mexicana, Gripe
Norteamericana, Nova Gripe;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Distribuição geográfica inicial
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Epidemiologia geral
√ Mundo (191 países):
infectados: 318.925, mortes: 3.917,
√ BR:
SRAG: 46.810, confirmados: 10.401, H1N1:
9.249, mort.: 0,01 (BA)–2,08% (PR);
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Contaminação
√ Igual humana, AÉREA, CONTATO
DIRETO com infectado, INDIRETO:
mão, objeto contaminado;
√ AUSÊNCIA contaminação pelo
CONSUMO carne ou produtos suínos
cozidos à 70ºC/20min
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Como Identificar
√
√
√
√
√
Incubação: 1-3 d;
Contágio: 1 d antes, 10 d após queixas;
Mulheres: 52%;
Idade: 20-39/60%, 0-19/30%, > 60/10%;
MG: mortalidade: 0,12%;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Como Identificar
√ Como GRIPE SAZONAL: febre repentina
(elevada), fadiga, dor pelo corpo, tosse,
cefaléia, hiperemia conjuntival, rinorréia,
náusea; CAUSA MAIS: diarréia e vômitos;
√ TEMPO diagnóstico laboratorial: 3 d;
√ 99,6% LEVE-MODERADA; mais grave em
portador de doença crônica prévia;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Caso Suspeito
√ aumento súbito TA > 37,5ºC + tosse ou
dor de garganta + ≥ 1: cefaléia, mialgia,
artralgia, dispnéia,
até 10 d após
DEIXAR local ou CONTACTAR (cuidou,
conviveu, tocou em secreções respiratórias
ou fluidos corporais) CASO SUSPEITO;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Caso Confirmado
√ Infecção (H1N1)2009 CONFIRMADA
PCR/tempo real: laboratório referência;
√ CASO SUSPEITO com amostra
impossível de coletar, ou inviável para
diagnóstico laboratorial, e seja
CONTATO PRÓXIMO de CASO
CONFIRMADO laboratorialmente;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Caso Descartado
√ CASO SUSPEITO sem confirmação
laboratorial de (H1N1)2009 em
amostra clínica, Influenza sazonal ou
outra doença;
√ Coleta de amostra impossível ou
inviável, e CONTATO PRÓXIMO de
caso laboratorialmente descartado;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Contato Próximo de Caso Suspeito ou
Confirmado
√ contatou 1 d ANTES, até 7 (adultos)–
14 d (crianças) APÓS início da queixa,
alguém que ESTEVE em LOCAL
ENDÊMICO, CUIDOU, CONVIVEU,
ENCOSTOU em secreção respiratória de
CASO CONFIRMADO ou SUSPEITO.
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Cuidado e risco especial
√ GRAVIDEZ,
√ PNEUMOPATIA,
√ < 2 ANOS, ADULTOS JOVENS,
√ IMUNOSSUPRESSÃO (hematológica;
imunomodulador, quimio/corticoterapia; SIDA;
neoplasia),
√ CARDIOPATIA,
√ DIABETES MELLITUS, METABOLOPATIAS,
√ HEPATOPATIAS, NEFROPATIA,
√ SOBREPESO grau III,
√ DOENÇAS NEUROMUSCULARES
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Complicações mais freqüentes
√ Bronquite aguda, Pneumonia viral e
bacteriana (4-5 d após início da gripe);
√ Alterações ECG, Miocardite, Pericardite;
√ Miosite, Mioglobinúria/IRA;
√ Encefalite/encefalopatia (1ª sem da gripe);
√ Mielite transversa, Guillain-Barré;
√ Otite média;
√ Toxemia;
√ Parotidite.
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
SRAG 2.155 pacientes
√
√
√
√
Internação por PNM (38%): 821/2155;
Óbito (5-58%): 100/821 (devido à IH);
Faixa etária (87%): 5-59 anos;
Co-morbidade (50%): HAS, asma,
apnéia sono obstrutiva;
√ Intervalo início queixas-admissão
hospitalar: 4-25 d;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
SRAG
√ Doença respiratória aguda por dist. V/Q;
√ Temperatura corpórea > 38ºC;
√ Tosse e dispnéia, com ou sem dor de
garganta ou queixas gastrointestinais;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
SRAG alerta agravamento pelo menos 1
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Agravamento febre, mialgia, tosse, FR > 25;
Altera consciência, sonolência, confusão;
Desidratação;
Convulsão;
Batimento asa nariz; tiragem, cornagem;
PAD < 60 ou PAS < 90; FC > 120;
Tax. > 38ºC persistente 3-5 d;
Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
Sat. O2 < 94%;
Rx tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso
ou área de condensação;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Critério diagnóstico LPA/SRAG criança
(4 parâmetros)
√ Início agudo de dificuldade respiratória;
√ Hipoxemia não responsiva O2: SRAG e LPA
PaO2/FiO2 ≤ 200 e ≤ 300;
√ Rx tórax: infiltrado bilateral à radiografia;
√ Ausência evidência HA esquerda;
√ FR: até 2 meses: > 60; > 2 meses e < 12
meses: > 50; 1-4 anos: > 40; > 4 anos: >
30;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
SRAG
√ Insuficiência respiratória (APACHE II):
intubação/VM: 60% - 24 h iniciais após
internação; SAT O2: 71% sem O2;
√ VM: PEFP > 16 cmH2O, 7-30 d (sobrevive),
4-17 d (óbito); PNM associada VM: A.
baumanii, Achromobacter xylosoxidans, S.
aureus meticilina-resistente, E. coli;
√ Antibioticoterapia prévia: 66%;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
SRAG
√ FOM (33%): norepinefrina (50%),
corticoterapia (33%), IRenalA: 90% óbito,
SCIVD ou complicações neurológicas:
nenhum paciente;
√ DHL (50%) creatininaquinase (66%): > 1000
UI/L;
√ Linfocitopenia: 61%;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
SRAG
√ Rx tórax (100%): opacidades alveolares,
predominantemente basais, lineares,
reticulares, nodulares;
√ Miosite
√ Fisiopatologia: lesão alveolar difusa,
membrana hialina espessa, proliferação
fibroblástica intensa; pelo vírus e
superprodução de citocinas
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Evolução Gripe Influenza não-complicada
√
√
√
√
Completo restabelecimento;
Sem necessidade de internação hospitalar;
Resolução em 7 d;
Tosse, mal estar, lassidão podem persistir
por semanas;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Diagnóstico Diferencial
SG
√ Nasofaringite (resfriado comum), faringite,
amigdalite, laringite, traqueíte,
laringotraqueíte, infecção vias aéreas
superiores múltiplas;
SRAG
√ Infecções viróticas (Respiratório Sincisial,
Coxsackie, Citomegálico), pneumonia
bacteriana, tuberculose, neoplasias
pulmonares (primarias ou metastáticas);
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Diagnóstico Laboratorial
√ Indicada na SRAG com internação
hospitalar, e surtos de SG em
comunidades fechadas;
√ Coletar secreção via aérea alta; de
preferência 3-5º d após início queixas;
√ Técnica: RCP
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Diagnóstico gravidade
√
√
√
√
√
√
Hemograma;
Uremia, creatinemia; TGO, TGP;
Rx tórax PA e perfil;
Sat. pulso (se < 92%, pH e gás arterial);
ECG;
Depende gravidade: glicemia, ionograma, DHL,
creatininafosfoquinase, lactato (venoso), RNI,
TTPa, proteína C reativa; hemo, uro, outras
culturas; TC tórax (evitar na gravidez, se
possível – RNM na gestação sem risco).
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Diagnóstico gravidade acometimento
pulmonar CURB-65
√ Contato: confusão mental (escala mental máximo 8 ou
nova desorientação);
√ U: uremia > 7 mmol/L;
√ R: FR ≥ 30;
√ B: PAS e PAD máximo 90 e 60 mmHg;
√ I: mínimo 65 anos.
√ Infiltrado pulmonar Rx: tratar como PNM grave;
√ PNM viral primária ou CURB 65 4-5: tratar em CTI
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Prevenção
IMUNOBIOLÓGICO:
√ Porcino: não PROTEGE humanos;
√ Humano Sazonal: POUCA/SEM proteção;
√ Específica: 15 d, 90%;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Prevenção
CUIDADO COM DOENTE:
√ Permanecer em casa, evitar trabalho, escola,
ambientes com muitas pessoas;
√ Cobrir boca/nariz com pano ao falar, tossir,
espirrar;
√ Evitar tocar olhos, boca, nariz;
√ Evitar pó, fumaça, substância afeta
respiração;
√ Retornar ao normal após 24 h assintomático.
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Prevenção
Higiene regular, controle aerossól:
√ Não compartilhar alimento, copo, prato,
cobertor;
√ Manter ambientes arejados, ensolarados;
√ Manter limpos: objetos de uso comum;
√ Procurar médico diante de: febre alta
repentina, tosse, cefaléia, mialgia,
artralgia;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Prevenção
Hábito higiene regular, controle aerossól:
√ Evitar exposição mudança brusca temp. e
contaminantes ambientais (pó, fumaça);
√ Lavar mãos frequentemente (água e sabão);
√ Não fumar: lugares fechados, próximo de
crianças e idosos enfermos;
√ Manter 3 m distância pessoas com infecção
aérea;
√ Não saudar com beijos, aperto de mão;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
Tratamento
√ Cuidados gerais,
√ Dieta sem restrições, hipercalórica,
normoprotéica,
√ Hidratação vias aéreas, VO, nebulização,
vaporização,
√ Antitérmico, analgésico,
√ Antiviral: Oseltamivir e Zanamivir,
√ Suporte ventilatório, metabólico se
necessário;
INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009
E PARA 2010?
√ Comportamento de nova onda,
√ Disponibilidade de imunobiológico,
√ Possibilidade de resistência ao antiviral.