Artigo de resvista

Efetividade comparativa da monoterapia empírica com β-lactâmico
e em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças
hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade
J P E D I AT R 2 0 1 2 ; 1 6 1 : 1 0 9 7 - 1 0 3
Apresentação: Flávia de Assis Silva
(HRAS/HMIB/SES/DF)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 10/8/2013
Objetivos
 Comparar a efetividade de início empírico de β-
lactâmico como monoterapia ou em associação a
um macrolídeo no tratamento empírico de crianças
hospitalizadas com pneumonia adquirida na
comunidade.
 O objetivo secundário do estudo foi comparar a
eficácia de antibióticos de menor com aqueles com
largo espectro.
Introdução
 Pneumonia





adquirida na comunidade é uma
infecção comum e séria em pediatria, resultando em
elevado número de casos com alta mortalidade,
sendo a maioria causada pelo Streptococcus
pneumoniae.
Prescrição de antimicrobianos.
Determinação do agente.
Terapia ideal não definida.
Monoterapia é recomendada.
Crianças maiores e adultos.
Materiais e métodos
 Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo,
multicêntrico incluindo crianças entre 1 e 18 anos de
idade, hospitalizadas com pneumonia adquirida na
comunidade que receberam monoterapia com βlactâmico ou em combinação com um macrolídeo.
Os dados foram obtidos de um sistema de
informação de saúde pediátrica.
Materiais e métodos
 A associação entre terapia com antibiótico empírico
e readmissão hospitalar para o mesmo episódio de
pneumonia foi estimada usando regressão logística
exata.
 A associação entre terapia antibiótica empírica e
tempo de hospitalização era estimada usando a
estimativa
de
equação
generalizada
com
distribuição negativa binomial.
Materiais e métodos
 Dados
obtidos do Pediatric Health Information
System (PHIS- Dados de informação hospitalar de
38 hospitais terciários independentes de cuidados
terciários filiados a Associação de Saúde da Criança
da América (20% dos hospitais terciários).
 Dados da alta: Dados demográficos, diagnósticos e
procedimentos. Drogas usadas, imagens
radiológicas, dados laboratoriais, medicamentos.
 A pesquisa não foi considerada como pesquisa com
seres humanos.
Materiais e métodos
 Crianças entre 1 e 18 anos com diagnóstico de PAC
(Pneumonia adquirida da comunidade).
 Período de 3 anos: 1 de Janeiro de 2006 a 31 de
dezembro de 2008.
 Inclusão: Crianças que iniciaram o uso de βlactâmicos isolado ou em associação com
macrolídeos no primeiro dia de internação.
 Classificação com CID-9 (-Pneumonia - Pneumonia
com empiema e/ou pleurite e Pleurite e/ou empiema
com pneumonia).
Materiais e métodos
 Critérios de exclusão:
 Uso de antibióticos já na admissão para outros fins.
 Menores de 1 ano pela dificuldade diagnóstica.
 Patologias de base que predispõe a severas e
recorrentes pneumonias (FC, AF, Neoplasias).
 Pacientes admitidos com quadros graves:
( Necessidade de UTI, drenagem torácica, uso de
drogas vasoativas, hemotransfusão, ventilação –
VM[ventilação mecânica] ou VNI [ventilação não
invasiva])
Materiais e métodos
• Dados do paciente: Idade, sexo, procedência e
diagnóstico de base de asma.
 Asma como diagnóstico relatado na admissão e
constatado como diagnóstico de alta nos últimos 2
anos.
 Uso de medicações contínuas, como corticóide
inalado e antileucotrienos.
 Necessidade de bronco dilatador e corticóide na
admissão.
 Dados incluídos como severidade: Gasometris, RX e
tomografia computadorizada.
Materiais e métodos
 Tratamento:
 Penicilina ou aminopenicilina.
 Cefalosporina de segunda geração.
 Cefalosporina de terceira geração.
 Penicilina ou aminopenicilina e macrolídeo.
 Cefalosporina de segunda geração e macrolídeo.
 Cefalosporina de terceira geração e macrolídeo.
Materiais e métodos
 Outros dados:
 Tempo de internação.
 Readmissão até 14 dias após a alta.
Análise de Dados
 Foram utilizadas estatísticas descritivas, testes de
hipóteses (χ2)
modelos de regressão logística
multivariada e regressão binomial negativa
multivariada.
Resultados
 Inicialmente foram selecionados 37.461 pacientes
usando o CID-9.
 13.706 pacientes foram excluídos.
 20 por derrame pleural.
 296 necessitaram de VM.
 355 necessitaram de drogas vasoativas.
 2337 foram admitidos em UTI.
 4 receberam hemotrasfusão.
Resultados
 Pacientes que participaram do estudo.
 Total de 20.743 pacientes.
 Monoterapia
com β-lactâmico: 15.809 crianças
(76%).
 Monoterapia e β-lactâmico: 4.934 crianças (24%).
(Tabela 1)
Resultados
Resultados
prescrição de β-lactâmicos e macrolídeos
combinados foi variável em cada hospital, porém a
média foi de 23% (17-48%).
 Cefalosporina de terceira geração foi administrada
mais frequentemente, tanto sozinha como em
combinação com macrolídeos.
(tabela III)
A
Resultados
Resultados
 Tempo de internação:
Média de internação de 2
dias.
 10% dos pacientes permaneceram mais de 6 dias.
 A média de internação foi de 2 dias para pacientes
em monoterapia. (IQR 2-4 dias) e 2 dias para terapia
combinada (IQR 1-3 dias; P = .057)
Resultados
 Média de internação entre1-5 anos: 2 dias (IQR 1-3
days); Crianças de 6-11 anos: 2 dias (IQR 1-4
days); e 12-18 years:3 dias (IQR 2-6 days)
(P
< .001).
 O tempo de internação por hospital teve média
global de 2.2 dias e um range de 1-4 dias entre os
hospitais.
Resultados
 Após REGRESSÃO LOGÍSTICA, a média de tempo
de internação para pacientes com terapia
combinada foi 20% menor do que com monoterapia.
 Não houve diferença significativa quando se
comparou cada antibiótico isolado ou combinado.
 Interação entre terapia combinada e idade, houve
diferença significativa. (P<0.001). Aqueles entre 12 e
18 anos com terapia combinada tem probabilidade
31% menor de ficar um dia a mais internado
comparado aos que usaram monoterapia.
Resultados
 A terapia combinada não alterou o tempo de
internação em menores de 5 anos.
 O benefício de terapia combinada em reduzir o
tempo de internação aumenta com a idade do
paciente.
 Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu
monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia
combinada. Apesar de não significativamente
significante, a probabilidade de reinternação foi
maior no grupo que recebeu monoterapia.
(tabela IV)
Resultados
 Reinternação:
0,5% no grupo que recebeu
monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia
combinada. Apesar de não significativamente
significante, a probabilidade de reinternação foi
maior no grupo que recebeu monoterapia.
 Não foi estatisticamente significante a recorrência de
reinternação quando se comparou os pacientes que
usaram cefalosporina de segunda e terceira geração
com aos que usaram aminopenicilinas isolados
(tabela V)
Discussão
 Neste estudo multicêntrico pacientes que receberam
β-lactâmicos combinados com macrolídeos tiveram
redução de tempo de internação comparados com
pacientes que receberam monoterapia com βlactâmicos. É significante em crianças maiores de
6 anos, mas não em menores.É mais significativo
entre os 12 e 18 anos.
 Estes dados mostram o possível papel na
associação em crianças maiores hospitalizadas.
Discussão
 Em dois estudos prévios comparando amoxacilina
com macrolídeos isolados não se observou
diferença estatísticas na resolução do quadro, mas
as amostras foram pequenas.
 Limitações do estudo: uso do CID-9, Limitação no
diagnóstico etiológico e restrição a inclusão de
pacientes que foram iniciados antibiótico no primeiro
dia para tratamento de pneumonia. Não houve
reavaliação se estes antibióticos foram alterados
durante a internação.
Discussão
 Não houve diferença estatisticamente significativa
entre resposta com terapia combinada nos
asmáticos que estavam também em uso de
broncodilatador e corticóide.
 A evolução da pneumonia por micoplasma é
geralmente mais favorável, talvez justificando o
tempo menor de internação e não a associação de
antibiótico.
 O estudo não avaliou pacientes graves.
Conclusão
 O uso de β-lactâmicos e macrolídeos combinados
associou-se com significativa redução no tempo de
internação em crianças acima da idade escolar mas
não reduziu a frequência de reinternações
comparados àqueles que usaram monoterapia.
 O estudo sugere a necessidade de um estudo
randomizado comparando o uso de β-lactâmicos e
macrolídeos
no
tratamento
de
crianças
hospitalizadas em tratamento de pneumonia
adquirida na comunidade para identificar quais se
beneficiam da associação.
Obrigada!