caso clínico - Paulo Margotto

CASO CLÍNICO: Distrofias
musculares
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Pediatria – Internato – HRAS
Brasília, 19 de setembro de 2006.
Aluna: Gisela de Lima Gomes de Menezes
Docente: Elisa Carvalho
ANAMNESE

Identificação:
MRA, sexo masculino, 1 ano e 4 meses, nascido em
27/05/06, natural de Brasília (DF), residente em Ceilândia
(DF).
Informante e responsável: Mãe

Queixa Principal:
Fraqueza desde o nascimento.

H.D.A:
Paciente com idade de 1 ano e 4 meses, traqueostomizado
desde 10/03/06 (há 6 meses). Encontrava-se em investigação
para uma possível distrofia muscular no Hospital Sarah.
Realizou eletroneuromiografia no dia 03/02/06, sendo
evidenciado comprometimento difuso do neurônio motor
inferior, bem como atividade desnervatória atual freqüente. O
laudo do exame de DNA não detectou mutação no gene SMN
(sobrevida do neurônio motor inferior), mas não foi
descartada a hipótese de Atrofia Muscular Espinhal, uma vez
que 5% destes casos apresentam outras formas de mutação.
Testes para erro inato do metabolismo foram negativos.
Aguardava realização de biópsia muscular quando evoluiu com
descompensação do padrão respiratório. A mãe procurou o
HRAS 05/08/06, sendo a criança internada com diagnóstico
de pneumonia. Evoluiu com insuficiência respiratória,
necessitando de ventilação mecânica (VM).

H.D.A:
Foi então encaminhado para a UTI do Hospital
Santa Lúcia (não havia disponibilidade de vaga na
UTI do HRAS) no mesmo dia e mantido sob VM e
esquema de antibiótico CEFEPIME 500mg
(durante 14 dias). Retornou para a UTI do HRAS
em 14/08/06 e completou o tratamento para
pneumonia. No dia 02/09/06 evoluiu com boa
saturação (92 a 99%) e FiO2 30-40%, sendo então
retirado da VM e permanece em uso de O2 por
tubo traqueal até o momento. Vem realizando
fisioterapia diariamente e aguarda desmame de O2
para alta hospitalar.
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Antecedentes pessoais fisiológicos:
Mãe GI CI P0 A0. Parto cesáreo, a termo (41 semanas)
Complicações: DHEG e infarto placentário no 7º mês de
gestação.
PIG assimétrico. Peso: 2985g PC:37cm Est:51cm
APGAR:5(1º) – 7(2º)
Desenvolvimento Psicomotor Atrasado: Sustentou a
cabeça com 8 m. Sentou (com auxílio) e rolou no berço
com 10 m. Nunca arrastou, nunca engatinhou, nunca
andou. Falou “papai” com 10 m e não voltou a falar após
traqueostomia (10m).
LM exclusivo até 15 dias (dificuldade para sugar e ganhar
peso). Após este período: LM + NAN 1
Calendário vacinal em dia.

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Antecedentes pessoais patológicos:
Doenças prévias: Nega doenças comuns da
infância. Refere 02 internações por pneumonia
(02/06 e 08/06).
Nega: alergias, hemotransfusões, traumas, uso de
medicações.
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Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:
Casa de alvenaria, 5 cômodos, 4 pessoas, esgoto, água
encanada. Nega animais.
Alimentação com 3 mamadeiras ao dia de leite de vaca +
mucilon, 2 refeições de sal (arroz, feijão, carne, verduras –
amassados), frutas 2 vezes ao dia.
Antecedentes Familiares:
Pai, 26 anos, vivo, marceneiro e tabagista (separados há 8
meses)
Mãe, 25 anos, sadia, dona-de-casa;
Nega consangüinidade
Irmãos: 9 meses (feminina) – saudável?
Doenças na família: Avó materna cardiopata.


Obs: Mãe refere que a criança realizou exames
oftalmológicos e auditivos no hospital Sarah e
não sabe informar detalhes dos resultados (estão
no prontuário do Sarah).
Atualmente em uso de Sulfato Ferroso (7 gotas
de 12/12 horas); Paracetamol 7 gotas SOS; O2
sob cateter 0,5L/min
Exame Físico:
Peso: 7200g
- REG, hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, acianótico,
taquidispnéico, choroso (não emite som), pouco ativo;
FC:126bpm FR:50irpm
- ACV: RCR, 2T , BNF e sem sopros;
- AR: Tiragem intercostal discreta; MVF+, presença de
roncos e crepitações discretas principalmente em bases
pulmonares;
- Abdome: Sem alterações;
- Sist. Nervoso: Ptose palpebral simétrica. Pupilas isocóricas,
fotorreagentes, consensuais. Tetraparesia flácida e simétrica,
com atrofia muscular visível. Reflexos patelar e bicipital
diminuídos. Presença de fasciculação? Sensibilidade tátil e
dolorosa preservadas. Babinsky ausente

Exames Complementares
 Hemograma:
Valores/ Data
11/08
20/08
06/09
Hb
10,1g/dl
8g/dl
13,0g/dl
Ht
31,5%
29,5 %
40,2 %
Leuc
14400
17500
13300
Segm
54%
63 %
58 %
Bast
3%
11 %
1%
Linf
29%
22 %
33 %
Eos
1%
0%
2%
Mon
12%
4%
6%
Bas
1%
0%
0%
Plaq
696000
42000
656000
Exames Complementares
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

Cultura para Germes comuns/Secreção Nasal
(05/08/06): Pseudomonas aeruginosa
Cultura para Germes Comuns/Secreção Retal
(05/08/06): Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae
Cultura para Germes Cumuns/Traqueostomia
(05/08/06): Staphylococcus aureus
Coprocultura 14/08/06: Escherichia coli
Proteína C-Reativa (11/08/06): 0,5mg/dl
PCR (06/09/06): 0,30mg/dl
VHS (06/09/06): 40mm/hora
Radiografias


RX de tórax (05/08/06): Área cardíaca normal.
Velamento da base do hemitórax direito. Opacidades
pulmonares em região parahilar E e lobo inferior D por
provável processo inflamatório. Cânula de
traqueostomia bem posicionada.
RX de tórax (11/08/06): Área cardíaca normal. Sonda
naso-enteral com extremidade distal projetada no bulbo
duodenal. Cânula de traqueostomia bem posicionada.
Velamento da base do hemitórax direito. Opacidades
pulmonares em região parahilar E e lobo inferior D.
Radiografias

RX de tórax (24/08/06): Discreto grau de
hiperinsuflação pulmonar difusa. Cânula de
traqueostomia. Coração de aspecto preservado.
Fraqueza à
movimentação
Termo “fraqueza”
Não corresponde
Neurônio Motor
Superior
Córtex; Cápsula Interna;
Tronco; Medula
Fraqueza muscular
Diagnosticada ao
Exame
Neurônio Motor
Inferior
Corno Anterior/Par Craniano
Raiz Anterior;
Nervo e plexo
Placa Motora
Músculo
Síndrome do Neurônio Motor
Superior

Tônus aumentado/Espasticidade
Aumento da

Reflexos Hiperativos
excitabilidade de
motoneurônios
alfa e gama. Lesão
de fibras
inibidoras retículo
espinhais

Sinal de Babinsky Presente
Liberação do
reflexo dos
flexores/Moderado
pelo trato córtico-espinhal
Síndrome do Neurônio Motor
Superior




Fasciculação Ausente
Reflexo cutâneo-abdominal Ausente
Pouca atrofia muscular
Menor que
no
acometimento
do neurônio motor
inferior – trofismo
Distribuição da fraqueza: em grupo, distal
Síndrome do Neurônio Motor
Inferior







↓ estímulo de contração ↑ degradação
Tônus diminuído
proteínas e miofibrilas
Atrofia muscular
Reflexos hipoativos → vias eferentes motoras
Babinsky ausente → Primeiro Neurônio Intacto
Fasciculação presente Perda da inervação
muscular, corno anterior da
medula
Reflexo cutâneo-abdominal ausente ou presente
Distribuição da fraqueza: focal ou generalizada
Síndrome do Neurônio Motor
Superior
Síndrome
Neurônio Motor
Superior
Tônus aumentado
Reflexos hiperativos
Sinal de Babinsky presente
Fraqueza distal, em grupo
Fasciculação ausente
Reflexo cutâneo-abdominal Pouca atrofia muscular
Síndrome do Neurônio Motor
Inferior
Síndrome
Neurônio Motor
Inferior
Tônus diminuído
Reflexos hipoativos
Babinsky ausente
Fraqueza focal ou generalizada
Fasciculação presente
Reflexo cutâneo-abdominal
- ou +
Atrofia muscular
Abordagem das doenças do músculo
e do Nervo

Alguns autores abordam as doenças músculo esqueléticas, denominadas miopatias, como distúrbios
nos quais há comprometimento estrutural ou funcional
do músculo. Portanto, elas não estariam incluidas nas
Doenças do Sistema Nervoso Central, Doenças do
Neurônio Motor (incluindo NMI), Nervos Periféricos
ou Junção Neuromuscular (que produzem,
secundariamente, fraqueza muscular). Seriam
diferenciadas dos outros distúrbios por achados clínicos
e laboratoriais característicos.
Atrofia Muscular Espinhal

É uma doença das células do corno anterior da
medula caracterizada por fraqueza e atrofia
muscular com prejuízo de movimentos
voluntários como segurar a cabeça, sentar e
andar. Seu início é predominantemente na
infância e ocorre em 1 para 10 000 nascimentos
vivos.
Atrofia Muscular Espinhal



A causa é genética e a herança é do tipo
autossômica recessiva (na maioria das vezes).
Suas formas são condicionadas por um mesmo
gene, SMN1 (survival motor neuron) que é uma
cópia quase idêntica deste gene (SMN2),
localizados no braço curto do cromossomo 5 (em
5q11-q13).
Codificam proteínas quase idênticas (a proteína
codificada por SMN2 é truncada). A maioria dos
pacientes têm deleções no exon 7 ( ou nos exons 7
e 8 do gene SMN1).
Atrofia Muscular Espinhal






As principais manifestações:
Tônus muscular diminuído,
Fraqueza e atrofia muscular de distribuição
simétrica
Diminuição dos reflexos tendinosos
Fasciculações
Deformidades músculo-esqueléticas secundárias.
Atrofia Muscular Espinhal
Tipos





Tipo I ou atrofia muscular espinhal progressiva (doença
de Werdnig-Hoffmann). É o tipo mais severo.
Manifesta-se intra-útero ou nos dois primeiros meses
de vida, (relato de movimentos fetais diminuídos).
Diminuição do tônus muscular: dificuldade para
segurar a cabeça, sugar e deglutir. A dificuldade
respiratória surge com certa precocidade (fraqueza da
musculatura respiratória).
Neste tipo de AME, os núcleos dos nervos cranianos
são freqüentemente envolvidos.
Sobrevida não ultrapassa os 2 primeiros anos de vida.
Atrofia Muscular Espinhal



Tipo II ou atrofia espinhal intermediária.
Neste tipo, as alterações surgem entre 6 meses e
2 anos de idade.
Algumas crianças conseguem permanecer
sentadas se colocadas nesta posição e, mais
raramente, ficam de pé e andam com apoio.
Atrofia Muscular Espinhal




Tipo III ou atrofia espinhal juvenil (doença de
Kugelberg-Welander).
Os primeiros sintomas entre 2 e 17 anos de idade.
Alterações são menos graves e a progressão da doença
é lenta. O envolvimento dos membros inferiores tende
a ser mais importante do que dos membros superiores
e os pacientes com freqüência requerem apenas
pequena ajuda.
Tipo IV ou atrofia espinhal forma adulta. Acomete
adultos entre 30 a 40 anos de idade. O início dos
sintomas é insidioso e a progressão é muito lenta.
Atrofia Muscular Espinhal
Diagnóstico




1) Eletromiografia (EMG): Mede a atividade elétrica do
músculo. Na AME, a EMG demonstra sinais de
desnervação (potenciais de fibrilação, principalmente).
2) Biopsia muscular: Degeneração da fibra muscular em
vários estágios e evidência histoquímica de desnervação.
Fibras do tipo I gigantes e misturadas a fascículos de
fibras atróficas, fibras em ciclos de desnervação e
reinervação, alterações neuropáticas sensitivas muito
discretas.
3) Estudo do DNA: Uso de sondas de DNA. Formas
raras autossômicas dominantes e recessivas ligadas ao
X.
4)Níveis séricos de CK aumentados ou normais.
Atrofia Muscular Espinhal
Tratamento


Nas formas graves (Tipo I), o tratamento
consiste em oferecer suporte clínico à criança e
emocional à família.
Nos Tipos II e III os graus de envolvimento são
variáveis e as condutas de tratamento são
estabelecidas de acordo com o nível de
dificuldade de cada criança.
Atrofia Muscular Espinhal
Tratamento





Prevenir complicações respiratórias e
deformidades com fisioterapia.
Uso de órteses e próteses no auxílio à
locomoção.
Exercícíos em piscinas.
Atenção à escoliose.
Tornar a criança tão independente quanto
possível.
Diagnósticos Diferenciais:
Distúrbios do Desenvolvimento
Muscular/Miopatia Miotubular
Fatores Favoráveis

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



Movimentos fetais↓
Início Precoce
Atrofia e Hipotonia
Dificuldade de
Deglutição
Assistência Ventilatória
Oftalmoplegia
Fatores Desfavoráveis
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



Criptorquidia
Ausência de
Fasciculações
CK normal
EMG normal
Biópsia muscular com
fibras pequenas e
núcleos vesiculares
Herança Recessiva – X
Desproporção Congênita das Fibras
Musculares
Fatores Favoráveis




Presente ao nascimento
Hipotonia e fraqueza
Atraso DNPM
Cabeça dolicocéfala???
Fatores Desfavoráveis
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




Rara dificuldade respiratória
e disfagia
Palato em ogiva
Curso não progressivo
Níveis CK e EMG normais
Biópsia muscular:
desproporção no tamanho e
quantidade das fibras.
Herança recessiva?
Subdivisão: Doença dos Bastões
Nemalínicos?


Forma Lactente: Presente ao nascimento;
Hipotonia e fraqueza; Atraso DNPM; Cabeça
dolicocéfala; Palato em Ogiva; dificuldade para
vencer a gravidade, necessidade de
traqueostomia e gastrostomia.
Formas autossômicas Dominantes (gene TPM3
– 1q21); Recessivas (gene em locus 2q21.2-q22)
e Ligadas ao X
Distrofia Muscular do tipo
Duchenne
Fatores Favoráveis
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



Atinge apenas meninos
DNPM retardado
Escoliose
CK bastante elevada
Biópsia muscular:
degeneração e regeneração,
porém com focos de
infiltrado inflamatório
Fatores Desfavoráveis






Manifesta-se entre 3 e 5 anos
de idade
Fraqueza dos mm faciais
tardia
↓ Envolvimento dos mm
respiratórios
Miocardiopatia
EMG s/ desnervação
Herança recessiva ligada ao
X(60%) – distrofina
defeituosa.
Distrofia Muscular do tipo Becker DMB
Fatores Favoráveis




Atinge apenas meninos
Escoliose
CK bastante elevada
Biópsia muscular:
degeneração e regeneração,
porém com focos de
infiltrado inflamatório
Fatores Desfavoráveis






Manifesta-se entre 3 e 15
anos de idade
Evolução mais lenta
↓ Envolvimento dos mm
respiratórios
Miocardiopatia
EMG s/ desnervação
Herança recessiva ligada
ao X(60%) – distrofina
defeituosa.
Distrofia Muscular Miotônica
Fatores Favoráveis
Fatores Desfavoráveis
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


Fraqueza e atrofia
muscular nos primeiros
anos
Dificuldade de deglutição
e articulação de palavras
Forma neonatal grave

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




Dificuldade no relaxamento
muscular após uma contração
Emaciação Facial Típica
Lenta evolução (raros deixam
de andar)
Cardiopatias
Anormalidades Endócrinas
Deficiências imunológicas
EMG miotônica
Biópsia: poucas fibras em
degeneração
Gene 19 – repetições CTG
Distrofia Muscular do Tipo Cintura
Fatores Favoráveis




Alguns casos de início na
infância apresentam
fraqueza muscular
progressiva
Raro envolvimento cardíaco
CK elevada
Herança autossômica
recessiva na maioria dos
casos
Fatores Desfavoráveis




Na maioria dos casos, surge
em crianças mais velhas ou
adolescentes.
EMG inespecífica
Raros casos de Herança
Autossômica Dominante
com defeito no cromossomo
15.
Hipertrofia de
panturrilhas/deformidades
típicas
Distrofia Muscular Congênita
Fatores Favoráveis





Início Precoce
Atrofia e Hipotonia
Dificuldade de Deglutição
DNPM retardado
CK elevada
Fatores Desfavoráveis





Contraturas desde o
nascimento
EMG inespecífica
Biópsia muscular:
proliferação intensa do
colágeno endomisial, fibras
musculares arredondadas,
↑colágenos e tecido adiposo
Presença de merosina
Doenças neurológicas
Distrofia Muscular
Facioescápuloumeral
Fatores Desfavoráveis
Fatores Favoráveis




Início precoce em alguns
casos
Fraqueza muscular e
atrofia
Biópsia muscular com
padrões de degeneração
e regeneração




Fraqueza inicial mais grave
nos mm da cintura escapular
Lábios inferior e superior
protusos, com boca
arredondada/lagoftalmo
Deformidades evidentes na
cintura escapular
EMG inespecífica
Biópsia muscular:proliferação
extensa do Tec. Conj. e
variações extremas nas fibras
musculares (tamanho)
Miastenia Gravis
Fatores Favoráveis




Ptose palpebral +
Alteração da motilidade
ocular extrínseca
Disartria, disfagia
Fraqueza muscular
Comprometimento
respiratório
Fatores Desfavoráveis






Rara em crianças
Fraqueza muscular
desencadeada por exercício
Doença auto-imune
EMG com resposta
decrescente à estimulação
nervosa
Anticorpos anti-receptores
ACh
Biópsia: linforragias
Outros Diagnóstico Diferenciais






Miopátias Endócrinas (tireóideas, hipoparatireoidismo,
induzida por esteróides).
Paralisia periódica relacionada ao potássio (genes
defeituosos 17q13.1-13.3 e 1q31-32)
Hipertermia maligna (rabdomiólise – gene locus
19q13.1)
Glicogenoses
Miopatias Mitocondriais, Lipídicas e por deficiência de
Vitamina “E”
Poliomielite (calendário vacinal em dia). Outros
enterovírus
Outros Diagnóstico Diferenciais




Forma juvenil de Esclerose Lateral Amniotrófica é rara
e provoca perda de neurônios motores superiores e
inferiores. Clinicamente evidente, ao contrário da AME.
Curso fatal.
Síndromes de Pena-Shokeir e de Marden-Walker
Hipoplasias pontino-cerebelares, envolvem
também degeneração do neurônio motor, mas o
SMN é normal.
Doenças de Tay-Sachs, Batten e Pompe (sinais de
denervação mais discretos).
Diagnóstico
Sindrômico
Diagnóstico
Sindrômico
Síndrome Neurônio
Motor Inferior
Miopatia
Diagnótico Topográfico:
Corno Anterior
Diagnóstico Topográfico:
Musculatura Esquelética
Diagnóstico etiológico: Mutação Genética
Biópsia Muscular/Nova Análise genética
Consultem:
Sindrome de Werdnig-Hoffmann
Autor(es): Ana Cláudia A. Dantas, Giselle
D. Zanchetta, Gláucia V. Ferreira, Lenira S.
Valadão, Marina R. Bezerra, Paulo R.
Margotto