TUBERCULOSE

TUBERCULOSE
Luís Augusto Mazzetto
Médico Infectologista
GVE XIII – Assis/SP
TUBERCULOSE
Atenção Básica
TUBERCULOSE
Atenção Básica - Competências
TUBERCULOSE
Atenção Básica - Competências
TUBERCULOSE
Atenção Básica - Competências
TUBERCULOSE
Estrutura de Atenção à Tuberculose
TUBERCULOSE
INTRODUÇÃO
Luís Augusto Mazzetto
Médico Infectologista
GVE XIII – Assis/SP
TUBERCULOSE
Agente Etiológico
•
•
•
•
•
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo de koch
Micobactéria
Bactéria Álcool-Ácido Resistente (BAAR)
Infecção pelo M. tuberculosis → bacilo atinge os
alvéolos pulmonares → pode se espalhar para os
nódulos linfáticos → através da corrente sanguínea
para tecidos mais distantes → parte superior dos
pulmões, rins, cérebro e ossos.
TUBERCULOSE
Transmissão
• Disseminação → aerossóis.
• Partículas expelidas no ar quando as pessoas com
tuberculose infecciosa falam, tossem, espirram.
• Contatos próximos e freqüente → alto risco de infecção.
• Transmissão → somente a partir de pessoas com
tuberculose infecciosa ativa (doença) → depende do grau
de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade
expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a
virulência.
• Cadeia de transmissão → pode ser interrompida
isolando-se pacientes com a doença ativa e iniciando-se
uma terapia antituberculose eficaz.
TUBERCULOSE
• Afeta 1/3 da população mundial.
• 2 milhões de mortes/ano no mundo.
• 80% dos casos estão concentrados em
22 países em desenvolvimento, como o
Brasil.
Taxa por 100.000 hab:
mais de 300 casos
100 a 300 casos
50 a 99 casos
25 a 49 casos
10 a 24 casos
0 a 9 casos
TUBERCULOSE
•
-
EPIDEMIOLOGIA – BRASIL
1/3 da população infectada.
Estimativa: 120.000 casos/ano.
Diagnosticados: 80.000-90.000 casos/ano.
Prevalência: 60% dos casos em 4 Estados:
RJ, SP, MG e BA.
TUBERCULOSE
• 10 % das pessoas infectadas irão
desenvolver a doença:
→ 5% no primeiro ano pós infecção.
→ 5% nos anos restantes de suas vidas
(a maioria nos 3 primeiros anos após a
infecção).
Incidência da tuberculose no Estado de São Paulo, 1998 a 2008.
Mortalidade por tuberculose no Estado de São Paulo, 1998 a 2008.
TUBERCULOSE
MUDANÇAS NO ESQUEMA DE
TRATAMENTO DA TB PARA
ADULTOS E ADOLESCENTES NO
BRASIL
Luís Augusto Mazzetto
Médico Infectologista
GVE XIII – Assis/SP
TUBERCULOSE
• DOENÇA NEGLIGENCIADA
- Medicamentos utilizados até hoje são da
década de 50.
- Efeitos colaterais importantes.
- Tratamento de longa duração (6 a 12
meses).
TUBERCULOSE
•
•
•
•
•
•
MEDICAMENTOS DE 1ª LINHA:
Estreptomicina, 1943 – Waksman
Isoniazida, 1952 – Bernstein/Fox
Pirazinamida, 1952 – Kushner/Solotorovsky
Etionamida, 1956 – Libermann
Etambutol, 1961 – Thomas/Wilkinson
Rifampicina, 1966 – Maggi
TUBERCULOSE
• Associação de drogas no tratamento de
doenças causadas por micobactéria
(tuberculose, hanseníase, MAC):
- Sinergismo (aumento da potência).
- Prevenção da resistência.
TUBERCULOSE
• Esquema de tratamento dos anos 50 até
os anos 70:
Isoniazida
+
Ácido Paraaminosalicílico (PAS)
+
Estreptomicina
- Duração: 1 ano
TUBERCULOSE
• Como era o tratamento – Esquema I (RHZ)
Fases do
tratamento
(duração)
Drogas
Doses
Dose
diária
máxima
Número de
comprimidos
(dose máx.)
Primeira
fase
(2 meses)
Rifampicina(R)+ 10mg/kg/dia
Isoniazida(H)+ 10mg/kg/dia
Pirazinamida(Z) 35mg/kg/dia
600 mg
400 mg
2.000 mg
2 cp (RH)
4 cp (Z)
Segunda
fase
(4 meses)
Rifampicina(R)+ 10mg/kg/dia
Isoniazida(H)+ 10mg/kg/dia
600 mg
400 mg
2 cp (RH)
FUNASA, Ministério da Saúde do Brasil, Guia da Vigilância Epidemiológica, 1998
TUBERCULOSE
• Como era o tratamento – Esquema IR (Reforçado)
Fases do
tratamento
(duração)
Dose
diária
máxima
Número de
comprimidos
(dose máx.)
Drogas
Doses
Primeira
fase
(2 meses)
Rifampicina(R)+
Isoniazida(H)+
Pirazinamida(Z)+
Etambutol(E)
10mg/kg/dia
10mg/kg/dia
35mg/kg/dia
25mg/kg/dia
600 mg
400 mg
2.000 mg
1.200 mg
2 cp (RH)
4 cp (Z)
3 cp (E)
Segunda
fase
(4 meses)
Rifampicina(R)+
Isoniazida(H)+
Etambutol(E)
10mg/kg/dia
10mg/kg/dia
25mg/kg/dia
600 mg
400 mg
1.200 mg
2 cp (RH)
3 cp (E)
FUNASA, Ministério da Saúde do Brasil, Guia da Vigilância Epidemiológica, 1998
Esquema I (Esquema básico): para os casos novos ou recidivas sem tratamento prévio
nos últimos cinco anos, tratamento por menos de 30 dias.
Esquema IR (Esquema básico + etambutol): para os casos de retratamento por
recidiva após cura ou abandono de tratamento.
Esquema II (Esquema para tuberculose meningoencefálica): para os casos de
tuberculose do sistema nervoso central. Deve ser incluído ao esquema corticosteróide
(prednisona 1 mg/kg/dia até a dose máxima de 30 mg/dia) no início do tratamento,
por um a quatro meses.
Esquema III (Esquema de falência): para os casos de falência do esquema I ou IR
Estreptomicina (S) + Etionamida (Et) + Etambutol (E) + Pirazinamida → 2 meses
Etionamida + Etambutol → 4 meses
TUBERCULOSE
• Justificativa para mudança do esquema:
- Aumento da resistência primária:
→ à isoniazida (de 4,4% para 6,0%).
→ à isoniazida associada à rifampicina
(de 1,1% para 1,4%).
- Fonte: Nota técnica do PNCT: II Inquérito Nacional de
Resistência aos Fármacos Anti-TB (2007-2008), em
comparação com os resultados do I Inquérito Nacional
(1995 a 1997).
TUBERCULOSE
• Novo esquema de tratamento:
- Implantado pelo Ministério da
Saúde do Brasil a partir do
segundo semestre de 2009.
- Combinação em dose fixa dos
medicamentos já em uso.
- “Dose Fixa Combinada” (DFC).
- Quatro em um (RHZE).
TUBERCULOSE
• Objetivos do novo esquema de tratamento:
- Redução do custo do tratamento → 25%
ou 10 dólares por paciente.
- Redução do índice de abandono → nos
países onde já é utilizado a taxa de
abandono caiu de 8% para 5%.
- Evitar o surgimento e disseminação da Tb
multirresistente, mais letal.
TUBERCULOSE
• Novo esquema de tratamento:
- Financiamento da FINEP/Fundo Nacional
de Saúde – R$ 1,26 milhão.
- Transferência da tecnologia entre um
produtor indiano (CIPLA Ltda, Mumbai) e
o laboratório público brasileiro (Fiocruz /
Farmanguinhos) para a produção DFC.
TUBERCULOSE
• Mudanças do novo esquema de tratamento:
- Substituição dos esquemas I e IR pelo
esquema básico.
- O esquema III deixa de ser utilizado.
- Redução das dosagens de pirazinamida
(20%) e isoniazida (25%).
- Introdução de uma quarta droga (etambutol)
nos dois primeiros meses de tratamento.
- Comprimido único com 4 drogas (1ª fase).
TUBERCULOSE
NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
TUBERCULOSE
NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES
(2RHZE/4RH)
Regime
Fármacos
Faixa de
peso
Comprimidos
por dose
2RHZE
RHZE
150/75/400/275
comprimido em
dose fixa
combinada (DFC)
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
RH
150/75
cápsula ou
comprimido
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
Fase
intensiva
4RH
Fase de
manutenção
Meses
2
4
TUBERCULOSE
NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
• ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E
ADOLESCENTES (2RHZE/4RH):
- Casos novos (nunca usou ou usou medicação
anti-TB por menos de 30 dias) de todas as
formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite) em pacientes infectados ou
não pelo HIV.
- Retratamento: recidiva (independente do tempo
decorrido do primeiro episódio) ou retorno após
abandono com doença ativa.
TUBERCULOSE
NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
MENINGOENCEFALITE EM ADULTOS E ADOLESCENTES
(2RHZE/4RH)
Regime
Fármacos
Faixa de
peso
Comprimidos
por dose
2RHZE
RHZE
150/75/400/275
comprimido em
dose fixa
combinada (DFC)
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
RH
150/75
cápsula ou
comprimido
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
Fase
intensiva
7RH
Fase de
manutenção
Meses
2
7
TUBERCULOSE
NOVOS ESQUEMAS PARA TRATAMENTO
• MENINGOENCEFALITE EM ADULTOS E
ADOLESCENTES (2RHZE/4RH)
- Associar corticosteróide ao esquema anti-TB:
→ Casos leves e moderados: prednisona VO
(1 a 2 mg/kg/dia), durante 4 semanas.
→ Casos graves: dexamentasona IV
(0,3 a 0,4 mg/kg/dia), durante 4 a 8 semanas.
→ Redução gradual da dose nas 4 semanas
seguintes.
TUBERCULOSE
•
-
Isoniazida (H):
Ação bactericida mais potente.
Ativa durante a divisão celular bacteriana.
Fundamental ao esquema de tratamento.
Hepatotoxicidade (idosos, alcoólatras).
Neuropatia periférica (HIV+, alcoólatras),
compete com a piridoxina (vitamina B6).
TUBERCULOSE
•
-
Rifampicina (R):
Ação bactericida.
Agente esterilizador (formas quiescentes).
Hepatotoxicidade (?).
Potencializa a toxicidade da isoniazida.
Potente indutor do sistema enzimático
hepático citocromo P450: muita interação
medicamentosa.
TUBERCULOSE
• Pirazinamida (Z):
- Mecanismo de ação pouco conhecido.
- Hepatotoxicidade (altas doses, uso
prolongado).
- Aumento do ácido úrico sérico.
- Poliartralgia / gota → analgésicos.
TUBERCULOSE
•
-
Etambutol (E):
Ação bacteriostática.
Excreção renal → correção de dose na IR.
Neurite óptica (reversível): diminuição da
acuidade visual, perda da visão lateral,
escotoma central e cegueira para as cores
vermelho e verde.
- Atrofia do nervo óptico (irreversível).
TUBERCULOSE
CONTROLE DOS CONTATOS
Luís Augusto Mazzetto
Médico Infectologista
GVE XIII – Assis/SP
CONTROLE DOS CONTATOS
• OBJETIVOS:
• Prevenir o adoecimento.
• Diagnosticar precocemente casos de doença
ativa.
• Prioridade dos programas de controle de TB.
• Deve ser realizado pela atenção básica.
CONTROLE DOS CONTATOS
• DEFINIÇÕES:
• Caso índice – Paciente com TB pulmonar ativa,
principalmente aquele com baciloscopia positiva.
• Contato – Toda pessoa que convive no mesmo
ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico
da TB.
- Convívio: casa e/ou em ambientes de trabalho,
instituições de longa permanência, escola ou pré-escola.
- Grau de exposição do contato: deve ser individualizada
considerando-se a forma da doença, o ambiente e o
tempo de exposição (± 200 horas de contato).
CONTROLE DOS CONTATOS
• Tuberculose em crianças:
→ investigação de todos os seus contatos.
→ provavelmente haverá um adulto bacilífero.
• Grupos prioritários no processo de avaliação de
contatos e tratamento de infecção latente (ILTB):
→ contatos menores de 5 anos.
→ pessoas vivendo com HIV/aids.
→ portadores de condições consideradas de alto risco.
AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
1. Caso índice: entrevista para identificação das pessoas
que serão consideradas contatos.
2. Contatos: listar
- Identificar nome e idade.
- Parentesco.
- Tipo de convívio: casa, ambiente de trabalho, escola...
- Formas de localização: endereço e/ou telefone.
3. Visita domiciliar: sempre que possível, para um melhor
entendimento das circunstâncias que caracterizam os
contatos identificados na entrevista do caso índice.
4. Acolhimento: convidar todos os contatos a comparecer
à unidade de saúde para serem avaliados: anamnese
e exame físico.
AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
• Sintomáticos crianças ou adultos
(incluindo pessoas HIV/aids)
→ investigação diagnóstica ampliada:
→ radiografia de tórax.
→ baciloscopia de escarro.
→ outros exames de acordo com cada caso.
• Assintomáticos adultos e adolescentes (> 10 anos)
→ realizar prova tuberculínica (PPD).
→ afastar doença ativa por meio de exame radiológico
nos casos com PPD reator.
→ tratar ou não infecção latente (ILTB).
AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
• Contatos adultos:
→ PPD ≥ 5mm → fazer tratamento da infecção latente.
→ PPD(1°) < 5mm → repetir PPD (2°) entre 5 e 8
semanas após a primeira → verificação de possível
conversão por infecção recente.
# conversão do PPD quando houver um aumento de pelo
menos 10 mm em relação ao PPD anterior.
• Situações especiais:
→ Contatos com história prévia de TB tratada
anteriormente com quaisquer resultados da PT → não
devem ser tratados para ILTB.
→ Contatos coinfectados com HIV → avaliação por
especialista.
TUBERCULOSE
Prova tuberculínica: teste de Mantoux (PPD)
TUBERCULOSE
Diagnóstico: Raio-x de Tórax
TUBERCULOSE
Diagnóstico: Exame do Escarro
Coleta do escarro
Baciloscopia: coloração de Ziehl-Neelsen para pesquisa de BAAR
Cultura para micobactérias: meio de Lowenstein Jensen
TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA INFECÇÃO
LATENTE (ILTB)
Luís Augusto Mazzetto
Médico Infectologista
GVE XIII - Assis
Tratamento da infecção latente ou
quimioprofilaxia secundária
• Tratamento da infecção latente (ILTB) com Isoniazida
(H) reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento.
• Fármaco utilizado:
- Isoniazida - dose de 5 a 10 mg/kg de peso.
- dose máxima de 300 mg/dia.
• Tempo de tratamento:
- Período mínimo de 6 meses.
- Pacientes HIV+/Aids: considera-se duração de 9 meses.
- Obs: a quantidade de doses tomadas é mais importante
do que o tempo do tratamento.
Tratamento da infecção latente ou
quimioprofilaxia secundária
• Indicações:
1- Resultado da prova tuberculínica (PPD).
2- Idade.
3- Probabilidade de infecção latente (ILTB).
4- Risco de adoecimento.
• Grupos com indicação de tratamento:
1- Crianças contatos de casos bacilíferos:
a) PT igual ou superior a 5 mm - em crianças não vacinadas com BCG, crianças
vacinadas há mais de 2 anos ou qualquer condição imunossupressora.
b) PT igual ou superior a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2
anos.
c) Crianças que adquiriram ILTB até os 5 anos (grupo prioritário para tratamento).
2- Adultos e adolescentes:
- Avaliar a relação risco-benefício do tratamento com isoniazida (H).
- Idade: um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida.
- Risco de hepatoxicidade.
- Reduzido risco acumulado de adoecimento
Tratamento da infecção latente ou
quimioprofilaxia secundária
• Notificação
- ILTB: deve ser notificado em ficha específica definida por alguns
estados da federação.
• Seguimento do tratamento
- Consultas em intervalos regulares de 30 dias → estimular adesão e
fazer o monitoramento clínico de efeitos adversos.
- Após o término do tratamento: orientação a procurar a unidade de
saúde em caso de sintomas sugestivos de TB.
Situações especiais:
• Grávidas
- Grávidas: postergar o tratamento da ILTB para após o parto.
- Gestante HIV+: tratar a ILTB após o 3º mês de gestação.
• HIV / aids (especialista)
- Tratar ILTB nos seguintes casos:
a) Radiografia de tórax normal e:
- PT ≥ 5 mm e
- Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes
bacilíferos independentemente da PT
- PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT ≥ 5 mm e não
submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião
b) Radiografia de tórax com presença de cicatriz radiológica de
TB, sem tratamento anterior para TB (afastada possibilidade de TB
ativa através de exames de escarro, radiografias anteriores e se
necessário, TC de tórax, independentemente do resultado da PT.
EVOLUÇÃO NATURAL APÓS PRIMOINFECÇÃO POR M. tuberculosis
PRIMOINFECÇÃO
95%
RESOLUÇÃO
COMPLEXO PRIMÁRIO
INFECÇÃO LATENTE
PPD Positivo
5 a 10% em 2 anos
(adultos e crianças)
TUBERCULOSE
PRIMÁRIA
PROGRESSIVA
REATIVAÇÃO
ENDÓGENA
REINFECÇÃO
EXÓGENA
TUBERCULOSE
PÓS-PRIMÁRIA
EVOLUÇÃO NATURAL APÓS PRIMOINFECÇÃO POR M. tuberculosis
PRIMOINFECÇÃO
95%
RESOLUÇÃO
COMPLEXO PRIMÁRIO
INFECÇÃO LATENTE
PPD Positivo
5 a 10% em 2 anos
(adultos e crianças)
TUBERCULOSE
PRIMÁRIA
PROGRESSIVA
REATIVAÇÃO
ENDÓGENA
REINFECÇÃO
EXÓGENA
TUBERCULOSE
PÓS-PRIMÁRIA
INTERFERÊNCIA DA BCG NA INTERPRETAÇÃO DO PPD
BCG APÓS O
NASCIMENTO
PRIMOINFECÇÃO
RESPOSTA
À BCG
?
PPD Positivo
INFECÇÃO LATENTE
REINFECÇÃO
EXÓGENA
TUBERCULOSE
ATIVA
?
?
Sistema de classificação para a tuberculose (TB)
Classe
Tipo
Descrição
0
Nenhuma exposição à TB
Não infectado
Nenhum histórico de exposição
Reação negativa ao teste de tuberculina dérmico
1
Exposição à TB
Nenhuma evidência de
infecção
Histórico de exposição
Reação negativa ao teste dérmico de tuberculina
2
Infecção de TB
Sem doença
Reação positiva ao teste dérmico de tuberculina
Estudos bacteriológicos negativos (caso tenham sido feitos)
Nenhuma evidência clínica, bacteriológica ou radiográfica de
TB
3
TB clinicamente ativa*
Cultura de M. tuberculosis (caso tenha sido feita)
Evidências clínicas, bacteriológicas, ou radiográficas da
doença
4
TB
não ativa clinicamente
Histórico de episódio(s) de TB
ou
Sinais anormais porém estáveis nas radiografias
Reação positiva ao teste dérmico de tuberculina
Estudos bacteriológicos negativos (se feitos)
e
Nenhuma evidência clínica ou radiográfica de presença da
doença
5
Suspeita de TB*
Diagnóstico pendente
A doença deve ser confirmada ou descartada dentro de 3
meses