Dr. Edmundo Ferraz (Colégio Brasileiro de Cirurgiões)

SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
A Cirurgia Segura
Uma Exigência no Século XXI
EDMUNDO MACHADO FERRAZ
Prof. Titular – Chefe
Serviço Cirurgia Geral
HC - UFPE
SCG-HC-UFPE
Organização Mundial de Saúde
OMS
World Alliance for Patient Safety
2005 - 2006
Harvard University
Safe Surgery Saves Lives
25-06-08 - OPAS - Washington - DC
SCG-HC-UFPE
Dados OMS - 2008
SCG-HC-UFPE
• No. operações anuais – 234 milhões
1 para 25 pessoas vivas
• 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas
(países desenvolvidos)
– Mortalidade anual
– 1 milhão
– Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões
• Pacientes operados por ano (em milhões)
– Trauma
– 63
– Câncer
– 31
– Gravidez relacionada – 10
Atividades e Procedimentos de Risco
Processos de Segurança
SCG-HC-UFPE
1 – Usinas Nucleares
Three Mile Island - Chernobyl
2 – Prospecção Águas Profundas
3 – NASA
4 – Aviação – mortalidade
1 - > 1.000.000 passageiros
5 – Anestesia - mortalidade
– Década 70
1 -
– > 2.000
1 - 250.000 anestesias
– > 2.000
1 - 100 anestesias África Sub-Saariana
5.000 anestesias
6 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes
> 50% pacientes cirúrgicos
50% preveniveis
Organização Mundial de Saúde
Programa Global Patient Safety
SCG-HC-UFPE
2005 - 2006
1,4 milhões sofrem Infecção Hospitalar
Países desenvolvidos

5 a 10% pacientes em hospitais modernos adquirem 1 ou
mais I.H.
Países em desenvolvimento

Risco I.H. 

Alguns países > 25%
2 a 20 vezes maior
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
 Uma queda de 25% até 2020 implicaria em uma
significativa
da morbidade e mortalidade
Infecção Sítio Cirúrgico
Século XXI
SCG-HC-UFPE
 Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à
partir de 2010. > 40 milhões USA
  elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em
7 anos (NEJM, Feb.7. 2008)
 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)
 Conseqüências:
  doenças vasculares
  obesidade
  diabetes tipo 2
  fatores de risco
  ISC
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
SCG-HC-UFPE
 Superficial
- pele
tecido subcutâneo
60 - 80%
 Incisional profunda
 Órgão-espaço
- fáscia e músculo
Mangram, AJ et al
Infec. Control Hosp. Epidemiol.
20 (4): 247- 278, 1999
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
Infecção de órgãos e espaços são cada vez
mais

Freqüente

Agressiva

Associada a fatores de risco
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada
SCG-HC-UFPE
20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)
SCG-HC-UFPE
26-03-07 - 4o curativo.
Tela de polipropileno
SCG-HC-UFPE
10.04.07
- Na enfermaria após banho de chuveiro
24o dia internação. Sem antibióticos
SCG-HC-UFPE
Infecção Sítio Cirúrgico
Impacto Clínico
USA
 2 a 3% de todos procedimentos cirúrgicos são subnotificados com
expectativa de crescimento (Urban, 2006)
 500.000 a 750.000 - ISC / ano
 15% de todas as infecções hospitalares
Bratzer – Houck, 2005, Edminston et al 2006
SCG-HC-UFPE
Infecção Sítio Cirúrgico
Impacto Clínico
USA
 Paciente cirúrgico com ISC
 5 – 10 dias  permanência hospitalar
Kirk / and et al, 1999
Mangram et al, 1999
 Risco  x 5 re-hospitalização
 Risco  x 1,6  UTI
 Risco  x 2  mortalidade
Kirkland et al 1999
  custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto)
Urban, 2006
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
Ocorre:
 Do 5o ao 14o DPO - 87,6%
21o DPO - 95,6%
Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa)
Ferraz, EM et al.
Am J. Inf. Control 1995; 23: 290
Razões de subnotificação




Ausência estrutura – Hospital
Registro próprio cirurgião
Falta de observador independente
Ausência seguimento pós-alta
Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
Impacto Clínico
ISC eleva
 Custo
 Complicações
 Permanência hospitalar
 Mortalidade
OMS - 2004
SCG-HC-UFPE
Patient Safety
Meta prioritária
2006 - 2007
 Melhoria da segurança
 Prevenção
 Efeito adverso
 Erro médico
Êrro Médico
SCG-HC-UFPE
UK
 3a. Causa de mortalidade após câncer e
cardiopatia
USA
 150.000 óbitos / ano (estimativa)
SCG-HC-UFPE
Não podemos modificar a condição humana,
porém podemos modificar as condições em que
nós humanos trabalhamos.
James Reason
BMJ 2000; 320; 760 - 770
Projecto Safe Surgery Saves Lives
Harvard Univ. X OMS
SCG-HC-UFPE
Genebra - 2007
Pacientes hospitalizados
 Efeitos adversos - 4 - 16%
– > 50% pacientes cirúrgicos
– > 50% preveníveis
– Cirurgiões
– Anestesistas
– Enfermagem
Efeitos Adversos (EA)
SCG-HC-UFPE
Descuidos com a esterilização e a utilização
inadequada de antibióticos (tipo, início dose e
duração) são muitos elevados.
OMS - 2008
Efeitos Adversos (EA)
SCG-HC-UFPE
• Estudos prospectivos melhoram
a
qualidade e
diminui o número de erros.
• Estudos retrospectivos identificam 5% de EA porém
os prospectivos elevam para 30%
Rebasa et al World J Surg (2009) 33: 191-198
O que falta
?
SCG-HC-UFPE
Protocolo Adequado - Registro
– Conformidades
– Efeitos adversos
– Êrro
Como Evitá-los no Futuro
?
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
Prevenção
 Medidas estabelecidas
Guidelines – Evidência estabelecida
CDC (Mangram et al – 1999)
2009 (William Schecter)
 Mudança aprendizado e treinamento
 Auditoria – Cirúrgica
HC - UFPE
 OMS - Harvard – PQC (CBC)
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
SCG-HC-UFPE
Prevenção
Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar
OBJETIVOS
 Educação da comunidade
 Profilaxia
Mudança no treinamento do cirurgião
SCG-HC-UFPE
Necessidade inadiável
Treinamento do Cirurgião
SCG-HC-UFPE
Residência de 5 anos
(William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX)
HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos
20 – R.4, R.5
100 Residentes
(Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo)
Rodízios ultrapassados
Em detrimento de
 Cirurgia torácica
 Terapia Intensiva
 Anestesia
 Simuladores e caixas / habilidades
 Cirurgia vascular
 Endocospia avançada
 Anatomia Patológica
 Cirurgia experimental
 Gineco obstetrícia
 Vídeolaparoscopia avançada
 Urologia
 Radiologia invasiva
 Clínica médica
 USG intraoperatória
Hospital das Clínicas - UFPE
SCG-HC-UFPE
Serviço de Cirurgia Geral - HC
SCG-HC-UFPE
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
Indicador de desempenho
Cirurgia limpa
 Cirurgia traçadora
 Avaliação desempenho cirurgião
 Indicador qualidade do serviço
– PQC
– Repercussão reembolso despesas
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
SCG-HC-UFPE
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
Resultados de um estudo Prospectivo de 63.484
cirurgias durante 30 anos.
01-01-1977 - 31-12-2007
Auditoria Cirúrgica
SCG – HC - UFPE
SCG-HC-UFPE
Parâmetros avaliados
1 – ISC
2 – ISC em cirurgia limpa
3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião
4 – Infecção urinaria
5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário
6 – Infecção respiratória
7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI
8 – Morbidade
9 – Letalidade
10 – Mortalidade
11 – Novo parâmetro após 2000
após órgãos e espaços
Auditoria Cirúrgica
SCG-HC-UFPE
SCG – HC - UFPE
Características do Programa
Princípios
 Quem levanta os números não analisa
 Quem analisa não levanta os números
Auditoria Cirúrgica
SCG-HC-UFPE
SCG – HC - UFPE
Uso de Antibiótico
 Profilático – Cirurgias eletivas
 No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA
 Início – indução anestésica
 Preferencial – Cefazolina
1 a 2g c/ ou s/ metronidazol
 Curativo – pacientes com infecção ativa
 Curta duração - 1 a 3 dias
 Longa duração - 5 a 7 dias
- grande número casos com controle do foco
(eficiente > 90% casos)
 Estendida - mais 7 dias
(necessita autorização independente)
Auditoria Cirúrgica
SCG-HC-UFPE
SCG – HC - UFPE
Uso de Antibiótico
 Prescrição antibióticas
 Padronizada
 Folha especial verde
 Supervisão infectologista / Chefia do Serviço
 Autorização novas drogas ou fora
padronização
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO
(Superficial e Profunda)
%
25
20,1
20
15
18,5 18,9
16,2
15,1
12
10
10,9
9,8
10
10,2
7,7 7,5
14,3
12,7
11,2 10,6
11,5
11,3
10,4
9,2
7,2
7
5
12,5
10,3
7,6
5,9
7,7
4,3
4
4,8
3,3
0
77
79
81
1980
83
85
87
89
91
1990
93
95
97
99
01
2000
03
05
07
anos
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO
CIRURGIA LIMPA
%
18
16,4
16
14
12,5
12,8
12
12,7
10,5
10
9,2 8,4 8,5
8
7,7
6,7
6
5,5
5,4
4
3,4
3
2
3,1
2,4
2,1
2,5
5,3
3
4,2
4,4 4,2 4,7 3,9
3,7
3,4 3,4
79
81
1980
83
85
87
89
91
1990
2,3
1
0
77
3,6
93
95
97
99
01
2000
03
05
07
Anos
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
SCG-HC-UFPE
%
25
22,9
20
15,9
15
10
7,2
6,9
5
4,2
6,8
4,9
2,6
1,3
0,7
0
77
79
81
1980
83
85
2,1
3
1,3
1,8
87
89
2,6
4,7 4,2
2
4,1
1,4
1,5
91
1990
93
95
97
2,7 1,8
0,6
1,3
99
01
2000
1,7
0,2
03
0,5
3,3
0,30,8
05
07
Anos
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO URINÁRIA
%
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18,2
5,2
4,5
77
4,4
3
79
81
1980
3,7
2 2
83
3,5
3 2,9 2,6
2,9 2,52,3
2,4
1,51,1
1,3 1,2 1,70,8
1
0,5 0,70,10,15
1,2
1,9
0,4
1,7
85
87
89
91
1990
93
95
97
99
01
2000
03
05
07
Anos
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
Período: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
MORTALIDADE
%
6
5,1
5
4,9
4,4
4
3
2,8
2,3
2
1,5
1
1,5
0,6 0,9
0
77
79
81
1980
1,8
1,7
1,2
1,1
0,6
0,6
83
85
1
0,6
87
1,5
1,1
0,8
89
91
1990
1,3
1,1
1,2
2,6
2,7
1,6
1,5
1,1 0,9
0,7
0,7
93
95
97
99
01
2000
03
05
07
Anos
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
SCG-HC-UFPE
Infecção de Órgãos e Espaços
Período: 1-1-2000 - 31-12-2007
Total operações
ISC – órgãos e espaços
5.364
104
1,93%
PROGRAMA DE CONTROLE DE
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO
DIMINUI
 Infecção Sítio Cirúrgico
35%
 Infecção Urinária
38%
 Infecção Respiratória
27%
 Infecção Hospitalar
32%
Robert Haley, 1995
SCG-HC-UFPE
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Auditoria Cirúrgica
HC – UFPE
RESULTADOS EM 30 ANOS
O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente
 SSI
609%
 SSI-Cirurgia Limpa
713%
 Infecção Respiratória
2.862%
 Infecção Urinária
1.213%
 Mortalidade
53%
Auditoria Cirúrgica
SCG-HC-UFPE
 Controle de Qualidade
 Desempenho
 Tx. Complicações
 Tx. Mortalidade
AUDITORIA CIRÚRGICA
SCG-HC-UFPE
Depende
1 – Liderança
2 – Compromisso
3 – Processo bem desenhado
4 – Práticas seguras
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil
SCG-HC-UFPE
Checklist de segurança
em cirurgia
Baseado em 3 princípios
• Simplicidade
• Ampla aplicabilidade
• Possibilidade de mensuração
OMS - 2008
Cirurgia Segura
SCG-HC-UFPE
Dez Objetivos Essenciais
1 – A equipe operará paciente e local corretos
2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto
protege o paciente da dor
3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função
respiratória que ameaçam a vida do paciente
4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue
5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas
de risco para o paciente.
Cirurgia Segura
SCG-HC-UFPE
Dez Objetivos Essenciais
6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC
7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos
nos sítios operatórios
8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas
9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro
10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o
número e resultados do tratamento cirúrgico realizados.
OMS - 2008
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
• Antes da indução anestésica
• Antes da incisão
• Antes Paciente sair da S. O.
OMS – Surgical Safety Checklist
Antes da Anestesia
SCG-HC-UFPE
Paciente confirma
– Identidade
– Lado a ser operado
– Operação a que vai ser submetido
– Consentimento esclarecido
Sítio assinalado
(se necessário)
Anestesia Check List Realizado
Oximetria de Pulso Funcionando
OMS – Surgical Safety Checklist
Paciente tem:
SCG-HC-UFPE
– Alergia
Sim
Não
– Dificuldade respiratória
Risco de aspiração ?
Não
Sim – aspirador disponível
– Risco de sangramento
> 500 ml
7 ml por kg (criança)
?
Não
Sim – acesso venoso adequado
– reposição líquidos planejada
OMS – Surgical Safety Checklist
Antes da incisão
SCG-HC-UFPE
Todos os membros se apresentam
– Nome e função
Cirurgião – Anestesista e Enfermagem
Confirmam verbalmente
– Paciente
– Lado
– Procedimento
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
Antecipação Eventos Críticos
Cirurgião
– Quais os tempos críticos e eventos inesperados ?
– Duração da operação
– Possibilidade de sangramento ?
Anestesista
– Quais as preocupações especiais do caso ?
Enfermagem
– A indicação da esterilização está correta ?
– Os equipamentos necessários estão presentes ?
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
– O antibiótico profilático foi administrado nos
últimos 60 minutos ?
Sim
Não
– É necessária a presença das imagens
Sim
Não
OMS – Surgical Safety Check List
SCG-HC-UFPE
Antes do paciente deixar S.O.
Tipo de procedimento registrado ?
Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ?
Paciente e peças etiquetados ?
Há problema com algum equipamento a ser registrado ?
Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem
Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e
tratamento do paciente ?
Cirurgia Segura
Checklist reduz morbidade e mortalidade
SCG-HC-UFPE
 Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list
(Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman,
Manilha, Tanzânia)
–
Antes
3.733
–
Depois
3.955
–
Grandes complicações
11 para 7%
36%
p < 0,001
–
Mortalidade
1 para 0,8%
47%
p = 0,03
New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009
Citações - 15-01-2009
SCG-HC-UFPE
 NBC – (News)
 New York Times
 ABC (News)
 Associated Press
 BBC
 Washington Post
 USA Today
 Science News
 Time
 Boston globe
 Scientific American
SCG-HC-UFPE
Efeitos adversos
Êrro