Os Cavernomas Cerebrais

Os Cavernomas Cerebrais:
O que representam, como surgem
e o que sabemos sobre a doença
até o momento.
Programa Neurovascular
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Por Jorge Marcondes, MD, PhD
Rio de Janeiro, 2014
O que são os cavernomas ?
• Os
cavernomas
são
lesões
nas
quais
dilatações
anormais surgem em um grupo de vasos sanguíneos
cerebrais, cujo defeito leva à fluxo sanguíneo lentificado
e é associado à extravasamento local, geralmente sem
sintoma. Tais fenômenos levam à imagens típicas em
exame de ressonância magnética.
• Aparentemente são congênitos, quando isolados, mas
com componente genético e transmissão hereditária
quando surgem na forma de muitas lesões no mesmo
indivíduo.
Cavernomas Cerebrais
Aparência do cavernoma
no tecido cerebral durante
uma cirurgia para sua
remoção
Visão das lojas cavernosas no aumento microscópico do exame de
histopatologia
Malformação Cavernosa Cerebral
• Prevalência estimada: 0,4 - 0,5% da população.
( 1 em cada 200 pessoas na população )
• Significa existência de um grande estoque de
pessoas, na população geral, que apresenta a
doença
sem
sintomas
diagnosticados.
e
que
não
estão
Malformação Cavernosa Cerebral
HÁ DUAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO
1. ESPORÁDICA – Uma única lesão detectada
2.
FAMILIAR - Lesões múltiplas
3 genes CCM identificados e mapeados
nos quais uma mutação pode causar
cavernomas
CCM2 / MGC4607
CCM1/ KRIT1
Cromossoma 7
CCM3 / PDCD10
Cromossoma 3
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
( sintomas)
• INCIDENTAL - Encontrado ao acaso, em exame
de Ressonância Magnética
• CRISE CONVULSIVA
• DOR DE CABEÇA
• DEFICIÊNCIA NEUROLÓGICA
Cavernomas Isolados
• Cavernomas podem surgir de forma esporádica (lesão
única). Nesse caso, provavelmente não há mutação
genética associada.
• Tipicamente será uma lesão solitária e familiares do
paciente não terão predisposição à doença assim como
seus filhos.
Importante: Ressonância deverá ser com inclusão de
Sequências G-echo ou SWI
IMAGENS EM CAVERNOMAS
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL TORNOU-SE A
MELHOR FORMA DE VISUALIZAÇÃO DE CAVERNOMAS
NO CÉREBRO E NA MEDULA ESPINHAL, SENDO O
PADRÃO-OURO DE EXAME PARA A DOENÇA.
Mesmo após 20 anos de existência de
Ressonância
Magnética,
persistem
dúvidas quanto à prevalência da doença
devido ao grande número de pessoas
assintomática.
Diferença entre exames de
imagem na capacidade de
diagnóstico dos cavernomas
Cavernoma em tomografia
computorizada, praticamente
não-detectável.
Mesma lesão no exame
de
Ressonância
na
sequência SWI.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE
CAVERNOMAS NA SEQUÊNCIA
T2
Sinais de micro-hemorragias
TÍPICAS em sequências de
ressonância magnética
(Depósito de baixo sinal de
hemossiderina)
Toda malformação cavernosa cerebral tem sinais
de micro-hemorragias repetidas em imagem
ressonância !
A Melhor forma de verificar um
Cavernoma no Cérebro.
T2
G-Eco
Artigo do programa Neurovascular da
UFRJ definindo a melhor sequência
de Ressonância para Identificação
de múltiplos cavernomas.
SWI
RESSONÂNCIA NA SEQUÊNCIA
SWI
Considerada padrão ouro para
neuroimagem
cerebrais,
de
levando
cavernomas
à
maior
estimativa de múltiplas lesões e
real penetrância da forma familiar
da doença, quando comparada
com sequências T1 e T2.
O ANGIOMA VENOSO
Cavernomas
podem
estar
associados
frequentemente com anomalia venosa do
desenvolvimento (AVD), também chamadas de
"angioma
venoso"
nos
laudos
de
Ressonância.
SWI
também é a
melhor sequência para
avaliar co-existência de
AVD
Porém AVD pode ser um achado
isolado em exame de ressonância e
não ter significado clínico pois é a
variação anatômica vascular mais
frequente no cérebro humano.
Definição clínica de Hemorragia em
Malformação Cavernosa Cerebral
DEFINIÇÃO: Início agudo ou subagudo de sintomas como
cefaléia, crise convulsiva, diminuição de consciência ou
novo/piora
de
déficit
localização
anatômica
neurológico
do
cavernoma,
relacionado
à
associado
à
imagem por exames de neuroimagens, patológica ou
cirúrgica de recente hemorragia intra
e / ou extra-
lesional.
ATENÇÃO: A definição não inclui aumento de tamanho
de um
cavernoma ou
existência de halo de
hemossiderina.
Múltiplos cavernomas não significam
risco aumentado de sangramento em
cada lesão
Estudos recentes, analisando história natural dos cavernomas,
não detectaram multiplicidade como fator de risco
para
hemorragia de lesões
The natural history of intracranial
cavernous malformations
Neurosurg Focus 30 (6):E24, 2011
Paciente com inúmeras
lesões, assintomático,
aos 75 anos.
Registro de Doenças
Negligenciadas
As chances
de compreender melhor o
comportamento de uma doença, e fazer a
prospecção da sua história natural e
variação biológica entre indivíduos, estão
associadas à
criação do seu melhor
registro possível em uma região ou país.
Aliança Cavernoma Brasil
( ACBra)
Um dos objetivos da Aliança Cavernoma Brasil
(ACBra) é auxiliar autoridades de saúde do
Brasil na identificação, a prevalência, além das
características
clínicas
e
genéticas,
dos
cavernomas cerebrais no Brasil, uma doença
ainda negligenciada em estatísticas de saúde.
REGISTRO DE CAVERNOMAS
Clinicos
Neurocirurgiões
Neurologistas
Encontrado em rotina de
buscas de outras doenças
Radiologistas
Patologistas
NOTIFICAÇÃO
DENTRO DE
CRITÉRIOS DE
CAVERNOMAS
APÓS REVISÃO
NÃO
EXCLUIDOS
INCLUIDO NO BANCO
DE DADOS ( CLINICO,
GENÉTICO DE DE
IMAGENS)
REGISTRO DE
CAVERNOMAS
Acompanhamento
Clínico e de Neuroimagens
GENÉTICA?
• Conhecer o perfil genético da doença no Brasil não
significa apenas saber qual o gene afetado, quando for
identificado um(a) paciente com múltiplas lesões
cerebrais e com chances de 50 % de parentes de primeiro
grau terem a doença.
•Os diferentes genes que causam a doença ( CCM1, CCM2
ou CCM3) não são parecidos.
•Portadores de mutação no gene CCM3 podem ter forma
mais agressiva.
GENÉTICA?
•
Futuro desenvolvimento de remédios no tratamento de
cavernomas dependerão de ensaios ( testes ) clínicos,
e a informação genética determinará qual paciente seria
candidato à determinado teste, ou se uma medicação
seria benéfica a todas às formas da doença.
• Conhecer o perfil genético do pacientes na população
brasileira será importante nesse sentido.
Malformação Cavernosa
Familiar
•Lesões múltiplas são marcadores de alta probabilidade de
doença familiar.
•A penetrância familiar ( taxa de parentes com a doença)
pode ser inicialmente avaliada com ressonância de
familiares de primeiro grau.
• Portadores de
cavernoma medular
devem fazer
Ressonância também do cérebro, sempre incluindo
sequência G-Echo ou, se possível, sequência SWI, devido à
chance aumentada de serem encontradas múltipas lesões.
O Cuidado com Anticoagulantes
Pessoas com diagnóstico de malformação cavernosa
cerebral devem evitar uso de medicações que alterem a
coagulação sanguínea, tais como qualquer remédio
contendo ácido acetilsalicílico ( AAS), ginko-biloba e
anticoagulantes, entre outras.
Uso De Anti-inflamatório Nãoesteroide - AINEs
Pacientes com Malformação Cavernosa
Cerebral CCM deve atentar-se quanto ao uso de medicamentos
anti-inflamatórios não-esteróides. Ainda que alguns
pacientes façam uso de tais medicamentos,
sem
necessariamente
apresentarem
qualquer
complicação relacionada à CCM, é possível que haja
maior risco de hemorragia. Desta forma tal indicação
deve ser discutida com o médico responsável pela
prescrição, e apresentada
ao neurologista que
acompanha o paciente para que possam fazer a escolha
mais assertiva quanto ao uso da medicação.
Pacientes com CCM e o Uso do
Paracetamol
Em contraste aos AINEs o Tylenol (Paracetamol)
é a
medicação recomendada para pacientes com CCM em
caso de dores de cabeça. Este é um analgésico comum e
até então não apresentou tendência à sangramentos em
pacientes com CCM.
CONCLUSÕES
• Cavernoma é uma das
mais frequentes (0,5%)
malformações vasculares
cerebrais e geralmente
manifesta-se com crise convulsiva.
• Ressonância magnética detecta potencialmente todos os
casos.
• Como existem chances de 50% dos casos serem
familiares torna-se mandatório exigir que sequências
como G-echo ou SWI sejam feitas para eliminar essa
possibilidade .
CONCLUSÕES
•Portadores de doença familiar, ao contrário dos
esporádicos,
apresentam
frequentemente
múltiplas
lesões indolentes no tronco cerebral e devem ser
manuseadas conservadoramente sempre que possível.
•Portadores de lesão medular devem ser submetidos à
Ressonância cerebral, com as sequências G-ECHO ou
SWI, para descartar doença familiar.
CONCLUSÕES
• Em estudo de um grupo grande de pacientes no
estado do Rio de Janeiro confirmamos a prevalência
do
perfil
mutacional
do
gene
CCM1
dos
descendentes hispânicos.
• Tal perfil
é encontrado em 90% das famílias de
todos os artigos publicados até o momento.
CONCLUSÕES
• Casos
familiares
(múltiplos
cavernomas)
assintomáticos, ou pouco sintomáticos, podem ser
acompanhados com observação.
• Cirurgia
de
circunstâncias,
retirada
de
(múltiplas
um
cavernoma
lesões),
na
qual
nessas
existe
tendência a formarem-se outros cavernomas, deve ser
considerada apenas em casos de óbvio crescimento da
lesão,
crises
convulsivas
que
não
respondem
tratamento medicamentoso ou hemorragia recorrente.
à
CONCLUSÕES
• Em casos de epilepsia refratária à remédios deve-se
estudar cuidadosamente, caso a caso,
verificada qual lesão
para ser
é responsável pelas crises na
programação de eventual cirurgia.