Princípios da Medicina Baseada em Evidências

Princípios da Medicina Baseada em
Evidências
Principles of Evidence Based Medicine
Autor: A. K. Akobeng
Department of Pediatric Gastroenterology, Central Manchester and Manchester Children’s
University Hospital, Booth Hall Children’s Hospital.
Apresentadora: Lia Nogueira Lima
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Brasília, 11 de outubro de 2005
O que é Medicina Baseada (MBE) em Evidências?


Integração da experiência clínica individual com a
melhor evidência externa disponível oriunda da
pesquisa sistemática.
A MBE reconhece que a literatura de pesquisa está
constantemente mudando. A tarefa de estar
constantemente atualizado é feita, de maneira mais
fácil, incorporando como ferramenta a MBE, por
meio da avaliação crítica das evidências, aplicandoas à sua prática diária.
Por que Medicina Baseada em Evidências?

Melhorar a qualidade da assistência;

Promover o pensamento crítico;

Selecionar profissionais com a mente aberta para
tentar novos métodos, comprovados cientificamente
como eficazes e descartar os ineficazes ou nocivos.
Os Cinco Passos da MBE

Formular a pergunta clínica, que deve possuir os
seguintes componentes:
1- O paciente ou o problema em questão;
2- A intervenção, o teste ou a exposição de interesse;
3- A comparação das intervenções;
4- O resultado de interesse.

Buscar a informação relevante;
1-Utilizar as palavras-chaves;
2-Escolher a base de dados bibliográficos;
3-Conduzir a busca.

Avaliar criticamente a informação;

Adaptar a informação para o caso em questão;

Avaliar o desempenho.
Formular uma questão clínica derivada do
problema do paciente em questão.
Definir qual informação é necessária.
Selecionar os melhores estudos.
Avaliar criticamente a evidência disponível.
Sintetizar a evidência.
Definir a força da evidência.
Integrar a evidência com a experiência clínica e
aplicar os resultados na prática clínica.
Avaliar a própria performance como um médico
que pratica Medicina baseada em evidência.
Fatores ligados ao
médico/paciente:
Evidência:
- Valores pessoais
- Dados do paciente
- Pesquisa básica, clínica e
epidemiológica
Conhecimento
- Experiência individual
- Ensaios randomizados
- Revisões sistemáticas
- Valores culturais
- Fatores educacionais
DECISÃO
CLÍNICA
Guias
Clínicos
Ética
Limitações:
-Políticas de saúde
-Padrões comunitários
-Tempo
-Financiamento
Entendendo as revisões sistemáticas
e meta-análises
(Understanding systematic reviews and meta-analisys)
Dr. A K Akoberg, Department of Paediatric Gastroenterology, Central Manchester and
Manchester Children’s University Hospital, Booth Hall children’s Hospital, Charlestown
Road, Blackley, Manchester, M9 7AA, UK; [email protected]
www.archdischild.com, 20, setembro de 2005
Manoel Menezes da Silva Neto
Interno ESCS/FEPECS – 01/0053
Brasília 11, Outubro, 2005
Medicina Baseada em Evidência

Atualmente, os profissionais de saúde estão
progressivamente necessitando basear suas
práticas na melhor evidência;

A pesquisa literária é uma maneira de
adquirir artigos para responder a uma
questão específica.
Artigos de Revisão

Os artigos de revisão são usados como
uma evidência resumida de uma questão
específica.

TIPOS DE ARTIGOS DE REVISÃO:
Revisão narrativa;
Revisão sistemática;
1.
2.
Revisão Narrativa

Especialistas de uma determinada área
definem o que é uma “suposta evidência
resumida de sua área”.

Há evidência que elas são de baixa
qualidade.
Revisão Narrativa

1.
2.
Por que possuem baixa qualidade?
Os autores freqüentemente usam métodos
informais e subjetivos para coletar e interpretar o
estudo, o que pode levar a expor suas próprias
tendências;
Raramente é citado a metodologia de seleção e
avaliação dos estudos primários, impedindo os
leitores analisarem as tendências (viés).
Revisão Sistemática

É uma forma de pesquisa na qual um
apanhado de relatos sobre uma questão
clínica específica, avalia e sintetiza as
informações da literatura sistematicamente

Há evidência de que são de alta qualidade;
Revisão Sistemática

1.
2.
3.
4.
Por que são de alta qualidade?
Usam a metodologia científica como base;
Métodos de seleção e avaliação são bem
definidos e explícitos aos leitores;
Permitem aos leitores avaliar possíveis
avaliações tendenciosas (viés);
Melhoram a segurança e a acurácia das
conclusões;
Diferença de revisão sistemática e revisão
tradicional
Revisão Narrativa
Questão
Fonte
Seleção
Avaliação
Síntese
Inferências
Ampla
Freqüentemente
não-especificada,
potencialmente com viés
Freqüentemente
não-especificada
potencialmente com viés
Revisão Sistemática
Focalizada numa
questão clínica
Fontes compreensivas
Estratégia de pesquisa
explícita
Seleção baseado em
critérios aplicados
uniformemente
Variável
Avaliação crítica
Qualitativa
Quantitativo
Às vezes baseado em
evidências
Freqüentemente
baseado em evidências
Meta-análise




É o método estatístico utilizado na revisão
sistemática para integrar os resultados dos
estudos incluídos, aumentando a acurácia
estatística;
Faz-se a análise da combinação dos resultados
(não combina os dados na forma de um único
estudo);
Utiliza conceitos como: IC, OR, RR e DR
(diferença de risco).
Utiliza o Forest plot como gráfico de visualização
dos resultados
Meta-análise
Forest plot

Mostra visualmente os
resultados de uma
meta-análise;

Faz uma estimativa
visual da quantidade de
variação entre os
resultados(heterogeneam
ente);
Primeiro
autor do
estudo
primário
Linha do
não efeito
IC
Avaliando uma Revisão sistemática

1.
2.
3.
Deve-se avaliar:
A validade metodológica do ensaio;
A magnitude e precisão do efeito do
tratamento;
A aplicabilidade dos resultados para seus
pacientes na população.
Avaliando uma Revisão sistemática
Questões a serem consideradas na avaliação:
1. A revisão dirigiu-se ao foco da questão?
Explicitar a questão a ser respondida, as
intervenções, as comparações e os resultados
de interesse
2. A revisão incluiu o tipo de estudo correto?
Ensaios clínicos controlados randomizados
proporcionam a melhor evidência. Os leitores
devem julgar se os estudos incluídos possuem
um projeto adequado para responder as
questões clínicas.

Avaliando uma Revisão sistemática
3.
4.
A revisão tentou identificar todos os estudos relevantes?
Fazer uma pesquisa abrangente e em várias fontes.
Encontrar o maior numero possível de estudos
relevantes afim de minimizar o viés de cada uma.
Os revisores avaliaram a qualidade de todos os estudos
incluídos?
Há evidência de que dois revisores tem efeito importante
na redução da possibilidade de relatos importantes
sejam excluídos. Os revisores devem especificar um
método predeterminado, para avaliar a elegibilidade e
qualidade do estudo.
Avaliando uma Revisão sistemática
5.
6.
7.
Os resultados dos estudos combinados tiveram resultados
coerentes?
A validade estatística da combinação dos resultados dos
vários estudos deveria ser avaliado com base na
homogeneidade dos resultados. Analisar com metaanálise.
Como os resultados estão apresentados e quais os
principais resultados?
Forest plot
Quantificar a precisão dos resultados.
Utilizar OR, RR e diferença média. Se o resultado é binário
(doença x não-doença) OR e RR são usados. Se o
resultado é contínuo (medidas de pressão sanguínea) a
diferença média deve ser usada.
Avaliando uma Revisão sistemática
1.
Os resultados podem ser aplicados à população
local?
2.
Todos os resultados importantes foram
considerados?
3.
O resultados dessa revisão deveria ser prática ou
política?
Total
0,1
ano
Estudos
Fletcher
Dewar
European 1
European 2
Heikinheimo
Italian
Australia 1
Frankfurt 2
NHLBI SMIT
Frank
Valere
Klein
UK Collaboration
Austrian
Australian 2
Lasierra
N German Collab
Witchitz
European 3
ISAM
GISSI-1
Olson
Barrofio
Schreiber
Cribier
Sainsous
Durand
White
Bassand
Vlay
Kennedy
ISIS-2
Wisenberg
Análise individual e convencional
meta-análise (odds ratio)
1959
1963
1969
1971
1971
1971
1973
1973
1974
1975
1975
1976
1976
1977
1977
1977
1977
1977
1979
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1987
1987
1987
1988
1988
1988
1988
0,2 0,5
1
2
5
Mantel-Haenszel cumulativo
razão de risco (odds ratio)
0,5
10
23
42
167
730
426
321
517
206
107
108
91
23
595
728
230
24
483
58
315
1741
11712
52
59
38
44
98
64
219
107
25
368
17187
66
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
36974
1
2
Z =- 2,28 p< 0,023
Z = -2,69 p< 0,071
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0.001
Favorece tratamento
Favorece controle
Favorece tratamento
Favorece controle
Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54

Cálculo da Odds Ratio e Risco Relativo:

www.paulomargotto.com.br (Entendendo
Bioestatística Básica)
Avaliando uma Revisão sistemática

Interpretando OR e RR:
Um OR e um RR maior que 1, indicam um
aumento da probabilidade do resultado inicial
alcançar no grupo tratado. Se menor que 1,
indicam diminuição da probabilidade no
grupo tratado. Igual a 1 não há diferença
entre o tratado e o não tratado.
Avaliando uma Revisão sistemática

IC (intervalo de confiança):
É o limite dentro do qual existe a certeza do
verdadeiro efeito do tratamento. Quanto
maior o intervalo, menor a precisão.
Conclusão

A revisões sistemáticas aplicam estratégias
científicas para estabelecer um modelo
explícito e resumido de todos os estudos
para falar de uma questão específica. A
meta-análise aumenta a força da precisão do
efeito estimado do tratamento.
Estudos randomizados em
medicina baseada em evidências.
Interno: Gustavo Santana
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Hierarquia das Evidências


Sabe-se que alguns modelos de pesquisa são
mais efetivos em sua função de solucionar
questões sobre as intervenções, surgindo o
conceito de hierarquia das evidências
A hierarquização promove uma estrutura para
ordenar evidências que avaliam intervenções em
saúde e indica quais estudos devem ter mais
confiabilidade na availação em que uma mesma
questão é examinada por diferentes estudos.
-Revisão
sitemática de
estudos randomizados
com ou sem metanálise
-Estudos randomizados
-Estudos de Coorte
-Estudos de Caso-Controle
-Séries de Casos
-Relato de Casos
-Opiniões
Hierarquização de Evidências


Estudos randomizados são considerados os mais
confiáveis a mostrar evidências das intervenções
pois os processos utilizados na condução do
estudo minimizam o risco de distratores que
influenciem os estudos.
A hierarquização implica que evidências mostradas
por revisões sistemáticas e estudos randomizados
quando conduzidos propriamente são a melhor
forma de se obter evidências.
Estudos Randomizados


Conceito: Estudo nos quais participantes são
aleatoriamente designados para um de 2 ou mais
tipos de intervenções clínicas.
Método mais cientificamente rigoroso para
validação de hipóteses e é considerado padrão ouro
para avaliação da efetividade das intervenções.
Tratamento A
População
de interesse
Amostra
da
população
Resultados
Randomização
Tratamento B
Resultados
Estudos Randomizados


Uma amostra da população em interesse de estudo
é alocada aleatoriamente em um dos dois grupos
de estudo, sendo os grupos acompanhados por um
período de tempo especifico. No fimn do estudo os
grupos são analisados em termos de resultados
definidos nos objetivos
Como os grupos foram observados e conduzidos
identicamente diferenciando-se apenas na
intervenções feitas, quaisquer diferenças nos
resultados seram atribuidas a terapia utilizada.
Estudos Randomizados


A escolha de um estudo randomizado tem suporte
no fato que atribuições aleatórias previnem quanto
a vieses de seleção.
Alocações aleatórias fazem com que ocorra um
balanço entre os grupos de intervenção em relação
a fatores conhecidos ou desconhecidos ( sexo,
idade, atividade da doença e sua duração) que
podem influenciar os resultados
Estudos Randomizados

Para avaliar a confiabilidade de um estudo
randomizado deve-se condiderar três areas:



A validade da emtodologia experimental
A magnitude e a precisão dos efeitos do
tratamento
A aplicabilidade dos resultados na sua população
de interesse.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
O estudo está focado em suas questões?
O estudo é realmente um estudo randomizado e foi
feito apropriadamente?
Os participantes foram apropriadamente agrupados ?
O estudo foi Duplo cego?
Todos os participantes que começaram o experimento
foram contados em sua conclusão?
Todos os participantes foram acompanhados e as
informações coletadas?
O estudo tem bastante participantes para minimizar
os vieses?
Como estão apresentados os resultados e quais são
os principais?
Quão preciso são os resultados?
Foram os resultados consideráveis que podem ser
aplicados na população?
Estudos Randomizados


Randomização: processo pelo qual participantes
são designados para grupos aleatoriamente, com o
intuito de eliminar vieses e balancear os grupos em
relação aos distratores conhecidos e desconhecidos
de forma ao grupo controle fique mais similar
possível ao grupo experimental.
Experimentos de grande amostra tende a balancear
os grupos. Em pequenos grupos estratégias devem
ser adotadas para assegurar o equilíbrio entre os
grupos.
Estudos Randomizados



Randomização em bloco: garante o equilibrio em
relação ao número de pacientes em cada grupo.
Estratificação: gerar listas de blocos de
randomização separadas por diferentes
combinações de fatores prognósticos.
Ocultamento de alocações: previne vieses
ocultando a sequencia de alocação de pacientes
até a hora de escolha dos grupos
Estudos Randomizados


Mascaramento: prevenção de que pessoas
envolvidas no estudo saibam qual é o grupo
controle e qual é o grupo experimental para evitar
diferenças de observação e conduta
Análise de intenções de tratamento: estratégia que
garante que todos os pacientes alocados são
analisados representando o tratamento, quer eles
recebido tal tratamento ou não.
Estudos Randomizados

Cálculo de poder estatistico e de tamanho de
amostra: verifica se há diferença entre os
grupos matematicamente pela presença de
vários fatores
Estudos Randomizados

Após ter se certificado que a metodologia é
válida, o próximo passo é decidir se os
resultados são confiáveis. Duas aspectos
devem ser considerados: qual é o efeito do
tratamento e qual a possibilidade do
resultado ser apenas um acaso.

Significância estátistica - probabilidade (p) e
intervalo de confiança : valores que
demonstram que os resultados não foram
obtidos por acaso.
CONCLUSÃO:
Estudos randomizados são os métodos
cientificos mais confiavéis para avaliação de
intervenções de saúde. Entretanto falahas no
desenvolvimento e no manejo da estudo
podem levar a vieses. É importante que se
aprimore um senso crítico para avaliar tais
estudos.
Saúde da Criança baseada em
Evidência 4
Evidence based child health 4
Evidência na Prática
Evidence in practice
A K Akobeng. Arch Dis Child 2005; 90: 849-852
Camila de Oliveira Machado
Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho
Cenário Clínico:
Laura, 16 anos, feminino, diagnóstico de Doença de Crohn (DC)
há 5 anos. Sua doença estava bem controlada nos primeiros
anos com o uso intermitente de corticóides, nutrição enteral e
mesalazine. Nos últimos 6 meses, porém, ela estava
apresentando sintomas persistentes e, apesar de muitos cursos
de nutrição enteral e esteróides juntos com terapia
imunossupressora, ela peramanecia piorando com diarréia
sanguinolenta, dor abdominal e perda de peso. Ela foi admitida
no hospital com esses sintomas e iniciou tratamento com
esteróide EV, com ligeira melhora. Endoscopia GI e imagem com
bário confirmaram a severa extensão da inflamação do colon e
intestino delgado.
Cenário Clínico:



A doença de Laura está claramente
irresponsiva ao tratamento
Cirurgia não é uma opção devido a natureza
extensiva de sua doença;
Uso de Infliximab?
Cenário Clínico:

Busca em livro texto de gastroenterologia
pediátrica (publicado há 7 anos);

Investigação por evidência relevante
Elaborando Questões Clínicas:

PICO ou PIO:
Paciente ou problema em questão ou
diagnóstico
Intervenção de interesse
Comparação de intervenção
Outcomes (resultados)
Questão Clínica:




Paciente: sexo feminino, 16 anos, com
doença de Crohn ativa irresponsiva ao
tratamento convencional;
Intervenção: infliximab
Comparação: não uso de infliximab
Resultado: indução da remissão
Questão Clínica:
Numa menina com 16 anos de idade com
doença de Crohn irresponsiva ao tratamento
convencional, o infliximab é efetivo para
induzir remissão?
Estratégia de Pesquisa:

Revisões sistemáticas relevantes com estudos
controlados e randomizados com ou sem
metanálise.

Estudos controlados randomizados.

Banco de Dados: Cochrane para revisões
sistemáticas e Medline via PubMed (1996 até o
presente-28 dez/04)
Estratégia de Pesquisa:

Palavras chaves:
- Doença de Crohm ou sinônimo
- Infliximab, ou seu sinônimo remicade
ou Anticorpo monoclonal cA2
- Remissão
Estratégia de Pesquisa:
(1)
(2)
(3)
(4)
Doença de Crohn;
Infliximab ou remicade ou anticorpo
monoclonal cA2
Remissão
(1) and (2) and (3)
“perguntas clínicas”
Resultado da Pesquisa:
Cochrane: 1 artigo relevante
 PubMed: 125 artigos. Para limitar:
Meta-análise: nenhum artigo
Estudo controlado Randomizado(RCT): 12

2 artigos relevantes: (também identificados na
biblioteca da Cochrane)
Sumário da Revisão Sistemática:



1 RCT: eficácia do infliximab na indução da
remissão da doença de Crohn
108 pacientes (id. 26- 46 anos) recrutados da
América do Norte e Europa
Aleatoriamente divididos:
Infusão única 2 hs EV de infliximab
X
Placebo
Sumário da Revisão Sistemática:



Remissão Clínica: índice de atividade da
doença de Crohn (CDAI) menor que 150
após 4 sem. da infusão.
Resposta Clínica: redução de 70 pontos ou
mais no escore de CDAI após 4 sem. da
infusão.
CDEIS (índice de endoscopia da doença de
Crohn): subgrupo de 30 pacientes que
também tinham colonoscopia antes da
infusão e após 4 sem.
Sumário da Revisão Sistemática:

Dose única EV de infliximad pode ser efetiva
para induzir a remissão da doença de Crohn.

A dose recomendada é de 5mg/kg.
Avaliação Crítica:

Check list da avaliação crítica publicado pelo
Programa de habilidade de Avaliação Crítica
(CASP), Oxford, UK:
Sumário da Avaliação:
1.
2.
A revisão tinha uma questão clara?
Visa avaliar a eficácia do inflimab na
remissão da DC e determinar os efeitos
adversos.
A revisão tentou identificar todos os
estudos relevantes?
Medline, EMBASE, registro central dos
estudos controles da Cochrane.
Revisão de doenças inflamatórias
intestinais. Artigos não publicados.
Sumário da Revisão Sistemática:
3. Os revisadores avaliaram a qualidade de
todos os estudos incluídos?
Avaliado independentemente por 2
revisadores usando critério descrito no livro
de revisão da Cochrane e escala de Jadah.
Sumário da Revisão Sistemática:
5. Qual o resultado principal e quanto preciso é?
Remissão Clínica e Resposta Clínica: relatadas em
risco relativo (RR) e 95% de intervalo de confiança
(CI)
Após 4 semanas de infusão:
Remissão: 27 dos 83 pacientes do grupo infliximab X
1 dos 25 do grupo placebo (RR=8,1% -CI 95%, 1,256,9)
Resposta: 54 dos 83 pcts do grupo infliximab X 4 dos
25 do grupo placebo (RR= 4,1%- CI 95%, 1,6-10,1)
Sumário da Revisão Sistemática:
Risco Absoluto (AR):
Remissão:
infiximab:27/83 = 0,325 ou 32,5%
placebo: 1/25= 0,04 ou 4%
Redução do Risco Absoluto (ARR): 0,3250,040 ou 0,385 = 28,5%
Sumário da Revisão Sistemática:
Número Necessário de Tratamento (NNT):
recíproco do ARR: 1/0,285 = 3,5
Subgrupo com endoscopia, CDEIS no grupo
com infliximab diminuiu significativamente.
No grupo placebo nenhuma mudança
significativa bo CDEIS foi observada .
Sumário da Revisão Sistemática:
6. Tinha algum outro resultado importante a ser
considerado?
- eficácia e efeitos adversos
- tempo de tratamento
- reações no local da infusão
- infecções
- cefaléia
- tuberculose
- linfoma
Sumário da Revisão Sistemática:
7. Os resultados são aplicados ao meu
paciente?
- doença ativa irresponsiva ao tratamento
convencional
- intervalo de idade 26- 46 anos
- CDAI entre 220 e 400 (300)
- rasteamento para tuberculose
Evidência na Prática:

Disponibilidade e Custo:
- aprovação pelo diretor do Hospital
- única dose: 1.400 euros
Evidência na Prática:
Preferência do Paciente:
- explicação sobre as droga e seus efeitos
colaterais
- disponibilidade de outras opções
- medicamento que permitia Laura sair do
hospital, voltar a escola, sair nos fins de
semana
- aceitaram o infliximab

Evidência na Prática:

Resultado:
- dose única EV infliximab 5 mg/kg.
Após 1 semana:
- diminuição dos sintomas
- melhora do apetite
- alta para casa
Evidência na Prática:
Após algumas semanas:
- melhora completamente dos sintomas
- ausência de efeitos colaterais
- melhora significante da qualidade de vida:
“fazia o que os adolescentes normais fazem”
Discussão:



Integração da disponibilidade da evidência,
experiência clínica e cuidado do paciente gira
em torno do benefício do paciente.
Considerações pelas preferências do
paciente, disponiblidade e custos da doroga.
Necessidade de informação importante.
Discussão:



Clubes de Revista – avaliação crítica.
Incorporação dos 5 estágios do modelo da
Medicina Baseada em Evidência.
Prática e ensinamento da MBE devem ser
parte do dia a dia do cuidado com o paciente.
Discussão:


O desenvolvimento da habilidade para ter
acesso a informação da literatura, uma
avaliação crítica e aplicação no cuidado do
paciente precisa ser ensinado
O treinamento da MBE fornecerá
profissionais com ferramentas necessárias
para superar algumas barreiras comuns
Obrigada!