Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Acidente Vascular Encefálico
Isquêmico
Dr Geraldo Nasser Abdala Junior
Junho / 2007
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
• Acidente vascular cerebral (AVC) X Acidente vascular
encefálico (AVE) X Derrame
• Encéfalo: cérebro, diencéfalo, tronco encefálico e
cerebelo
• Uma das principais causas de internação hospitalar e
óbitos no Brasil e no mundo
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• Frequentemente acompanha-se de seqüelas
incapacitantes, com comprometimento na qualidade de
vida do paciente
• Impacto social: indivíduo, familiares, cuidadores.
• Implica em altos custos em tratamento e reabilitação
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• De todos os AVEs, 20% são hemorrágicos e 80% são
isquêmicos
• Definição: Déficit neurológico focal devido a um infarto
isquêmico no parênquima encefálico. Se reversível em < 1h e
sem alterações em território encefálico correspondente, ao
estudo de imagem= AIT.
• Até 75% têm origem embólica:
cardíaca (FA, doenças valvares, trombos murais), artérias
distais (carótidas, vertebrais, aorta) ou criptogênico
(indeterminado)
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• Cerca de 25%: origem trombótica in situ
• Em até 2/3 dos casos a ATEROSCLEROSE pode estar
envolvida ou relacionada
• Outras causas: vasculites, distúrbios hematológicos, uso de
drogas ilícitas, anticonceopcional oral, dissecção de aorta.
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Enfoque:
• Diagnóstico adequado (diagnósticos
diferenciais)
• Tratamento suportivo “agudo”
• Transporte adequado
IDEAL X POSSÍVEL: Conhecer o ideal e
dele fazer TUDO que for possível = bons
resultados
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Cadeia de Sobrevida
• Reconhecimento de sinais e sintomas
• Chamar o atendimento domiciliar
• Transporte imediato e Contato com o Pronto Socorro
que irá receber o paciente
• Imediata avaliação no Pronto Socorro 
complementação laboratorial, métodos de imagem,
neurologista
• Definir diagnóstico e tratamento adequado
 Suportivo
 Reperfusão
 Internação hospitalar / Unidade de tratamento de AVE
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Cuidado Pré-hospitalar / Cuidados iniciais
• “ABC”: garantir vias aéreas pérveas, respiração adequada,
saturação adequada, circulação adequada (PA, perfusão)
• Dados vitais / glicemia capilar
• Jejum absoluto
• Oximetria: se SO2 < 92%  O2
• Acesso venoso
• Monitorização cardíaca
• Sonolência/comatoso: glicose, cabeceira elevada, proteger vias
aéreas (lateralização da cabeça, extensão da cabeça com
anterirização da mandíbula se queda de língua, intubação se
coma e por profissional capacitado)
• Evitar excessos de líquidos EV
• Evitar soluções com glicose (exceto se houver suspeita de
hipoglicemia)
• Evitar reduções agressivas e precipitadas da PA
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Transporte
• Monitarização (arritmias)
• Acesso venoso
• Maleta com medicações de emergência /
material para intubação + AMBU
• O2
• Profissional médico
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Diagnóstico
Anamnese:
 Caracterização do evento: início, progressão, duração,
sinais e sintomas,circunstâncias, eventos prévios
 Fatores de risco / doenças associadas / uso de drogas /
anticoncepcional /
Exame físico geral
Escalas/Escores: NIH e Coma de Glasgow
Avaliação por especialista
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Laboratorio
Glicemia
Íons
Função renal
Hemograma
RNI / TTPa
ECG
Enzimas cardíacas
Imagem
TC sem contraste ou RNM
OBS: Outros exames conforme necessidade
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Diagnóstico diferencial
• Hipoglicemia: rebaixamento do nível de consciência,
diabetes, baixo nível de glicemia
• Distúrbio Conversivo: falta de acometimento de nervos
cranianos, achados não respeitando territórios
vasculares, exame físico inconsistente, história de
estresse emocional
• Encefalopatia hipertensiva: história de HAS, cefaléia,
confusão mental, níveis de PA muito elevados, edema
cerebral
• Enxaqueca complicada: história de enxaqueca, cefaléia,
aura precedente
• Convulsão: história de convulsão, convulsão
presenciada, período pós-ictal
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Cuidados Suportivos Gerais
• Garantir e proteger vias aéreas e adequada
respiração/ventilação
Atenção para causas reversíveis
Se necessário: ventilação mecânica
• Hipoxemia confirmada ou suspeita oxigênio
• Tratar a febre e suas fontes: a febre piora a
evolução do quadro  usar antipiréticos comuns
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Cuidados Suportivos Gerais
• Hiperglicemia (>140 mg/dL) nas primeiras
24 horas após o AVE piora a evolução
185 mg/dL: administrar insulina e fazer
glicemias seriadas
• Monitorização cardíaca durante pelo
menos as primeiras 24h (risco de
arritmias, avaliar FA)
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Cuidados Suportivos Gerais
•
•
•
•
•
HAS
Colocação do paciente em ambiente tranquilo /
apoio psicológico
Cautela para controle da pressão arterial
AVE  edema cerebral  ↓ do FSC
Certas condições associadas determinam uma
abordagem mais agressiva: EAP, dissecção de
aorta, síndrome coronariana aguda.
Níveis muito elevados aumentam o risco de
transformação hemorrágica
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Cuidados Suportivos Gerais
• Tratar se PAS > 220 mmHg ou se PAM > 120
PAM (PAS + 2X PAD / 3)
Exemplos: 230/100 mmHg  tratar
190/105 mmHg (PAM=133)  tratar
190/70 (PAM= 110)  observar
• Objetivo: redução em torno de 15 a 25% da pressão nas primeiras
24h
• Evitar reduções abruptas e medicações que possam provocá-la (Ex:
Adalat sublingual)
• Reintroduzir com cautela , nas primeiras 24h após o AVE, os antihipertensivos que o paciente já faça uso
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Cuidados Suportivos Gerais
Anticoagulantes: heparinas
• Não devem ser usados na fase aguda após o
AVE com o objetivo de prevenir recorrência ou
prevenir pior evolução  risco de
transformação hemorrágica
Antiagregantes Plaquetários:
• O uso de aspirina deve ser feito para a maioria dos
pacientes nas 1as 24 a 48 horas após o AVE (exceto
nos com transformação hemorrágica). Dose inicial de
325 mg. Objetivo: diminuir recorrência (formação de
trombos plaquetários).
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Cuidados Suportivos Gerais
Prevenir / tratar hipotensão arterial (<90/60mmHg)
• Corrigir desidratação / arritmias com repercussão
• Uso de aminas se necessário
Convulsões:
• Tratar como convulsão em geral
• Uso de profilaxia não é recomendado
Prevenir trombose de MMII/Embolia pulmonar
• Fisioterapia
• Mobilização precoce
• Heparinas em doses profiláticas para os plégicos
Após a fase aguda: testar a deglutição antes de liberação de
alimentos
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Acidente Vascular Encefálico Isoquêmico;Tabela
11. Characteristics of patients with ischemic
Stroke Who could Be Treated With rtPa
Diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurological deficit
the neurological signs should not be clearing spontaneously. The
neurological signs should not be minor and isolated. Caution should be
exercised in treating a patient with major deficits. The symptoms of
stroke should not be suggestive of subarachnoid hemorrhage. Onset of
symptoms <3 hours before beginning treatment
no head trauma or prior stroke in previous 3 months
no myocardial infarction in the previous 3 months
no gastrointestinal or urinary tract hemorrhage in previous 21 days
no major surgery in the previous 14 days
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no arterial puncture at a noncompressible site in the previous 7 days
no history of previous intracranial hemorrhage
blood pressure not elevated (systolic <185 mm Hg and diastolic <110
mm Hg)
No evidence of active bleeding or acute trauma (tracture) on examination
Not taking an oral anticoagulant or, if anticoagulant being taken, INR<=
1.5R receiving heparin in previous 48 hours, aPTT must be in normal
range.
Platelet count >= 100.000 mm³
Blood glucose concentration >= 50 mg/dl (2.7mmo/L)
No seizure with postictal residual neurological impairments ct does not
show a multilobar infarction ( hypoden sity >1/3 cerebral hemisp here).
The patient or family members understand the potential risks and
benefits from treatment.
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Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Strocke: A Guideline
From the American Heart Association/ American Stroke association Stroke council,
Clinical cardiology Council, cardiovascular Radiology and intervention council, and th
atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of care outcomes in research
interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for neurologists
Harold P. Adams, Jr, Greory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Lawrence
Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T. Higashida, Edward C.Jauch,
Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert
H. Rosenwasser, Philip A. Scott and Eelco F.M. Wijdicks
Stroke 2007;38;1655-1711;originally publiched online Apr 12,2007;
DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.181486
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue,
Dallas, TX 72514 Copyright 2007American Heart Association, All rights reserved.
Print ISSN: 0039-2499. Online
ISSN: 1524-4628
Enfoque:Diagnóstico e Tratamento Emergencial do Evento Agudo
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www.americanheart.org  Science & Professional 
Library  Statements and Guidelines 
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Correspondence on AHA Statements and Guidelines
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Scientific Statements and Practice Guidelines for 2006-2007
Scientific Statements and Practice Guidelines for 1991-2005
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CONCLUSÃO
• Somente reconhecemos o que conhecemos
• Conhecer o ideal para que possamos fazer o melhor que
estiver ao nosso alcance
• Nós fazemos a diferença, a tecnologia APENAS nos auxilia
• Evitar medidas precipitadas: AGILIDADE X PRESSA
AGILIDADE: medidas coordenadas e eficientes
PRESSA: estado de ansiedade
• Não banalização do AVE: situação grave
• PREVENIR ainda é o melhor remédio
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Obrigado
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