Tuberculose - Tratamento

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Foto mosca
Analogia o mortalidade
A cada 20 segundos morre uma pessoa
por tuberculose no mundo
http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html
Infecção e Adoecimento
TRATAMENTO
Tuberculose - Tratamento
De acordo com os princípios básicos do
tratamento da tuberculose, qual alternativa
é verdadeira?
A associação medicamentosa serve para
evitar mutação do bacilo da tuberculose e
com isto evitar e resistência as drogas
A fase de ataque objetiva uma redução
significativa dos bacilos, enquanto a de
manutenção, a eliminação persistente
Tratamento regular (adesão) não interfere
na resistência adquirida
Tuberculose - Tratamento
Princípios gerais do tratamento
1
Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
2
Regime prolongado e bifásico
3
Tratamento regular (adesão)
Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
Hisbello Campos
Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e aerobiose
intra
cavitária
crescimento
geométrico
intracelular
(macrófago)
extracelular
(granuloma)
crescimento
lento
crescimento
intermitente
Tuberculose - Tratamento
Populações bacilíferas e atividade das drogas
população
cavitária
população
intracelular
RMP
SM
INH
RMP
PZA
população
intracáseo
RMP
INH
INH
(EMB)
EMB
(PZA)
crescimento
geométrico
crescimento
lento
crescimento
intermitente
Tuberculose - Tratamento
Associação de drogas como proteção para
a resistência do M. tuberculosis
“FOGO CRUZADO”
RMP
+
INH
106 bacilos resistentes a INH
RMP+INH = 1014 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP
Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.
Medicamentos anti-TB
Mutantes naturalmente
resistentes
Rifampicina
1:108 bacilos
Isoniazida
1:106 bacilos
Pirazinamida
1:104 bacilos
Etambutol
1:106 bacilos
Estreptomicina
1:106 bacilos
Quinolonas
1:106 bacilos
R+H
1:1014 bacilos
R+H+Z
1:1018 bacilos
R+H+Z+E
1:1024 bacilos
Associação Medicamentosa
Rifampicina
1:108 bacilos resistentes
“Fogo
cruzado”
+
Isoniazida
1:106 bacilos resistentes
1 bacilo resistente
+
em
Pirazinamida
1:104
bacilos resistentes
+
Etambutol
1:106 bacilos resistentes
1024
bacilos
Tuberculose - Tratamento
Crescimento bacilar e fases do tratamento
Crescimento
geométrico
Tratamento prolongado e bifásico
Crescimento lento
1om
2om
3om
4om
5om
6om
Fase de ataque
Fase de manutenção
Transmissibilidade
Morbidade
Resistência
Cura efetiva
e duradoura da doença.
Hisbello Campos
Tuberculose - Tratamento
Características do bacilo
importantes para a quimioterapia
1
Aeróbio estrito:
Crescimento de acordo com a oferta
deO2
2
Crescimento lento:
Recaídas, recidivas e tratamento prolongado
3
Alta percentagem de mutantes resistentes:
Exige esquemas com associação de drogas
Tuberculose - Tratamento
Paciente virgem de tratamento, na cultura
pré tratamento apresenta resistência apenas
a rifampicina e isoniazida. Qual sua
classificação conforme perfil de resistência?
Paciente não pode ser classificado como
TBMR
TBMR adquirida
TBMR primária
Tuberculose - Tratamento
Tipos de resistência do M.tuberculosis
Multiresistência a R+H (TBMR)
resistência resistência extrema (XDR)
Resistência transmissão para paciente
primária
sem tratamento anterior
Resistência
seleção por problemas no tratamento
adquirida (potência baixa-abandono-irregularidade)
Resistência
natural
resultado de mutação genética natural
Inquéritos Nacionais de Resistência aos
medicamentos anti-TB
 Período
Medicamentos
 (resistência primária)
 1º Inquérito (1995-97)
 2º Inquérito (2007-08)
H
4,4
6
Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81
Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P
R
1,3
1,5
RH
1,1
1,4
Tuberculose - Tratamento
OMS, 2009
Tuberculose - Tratamento
Receita para XDR TB
 Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha
em doente com falência terapêutica aos
fármacos de 1ª linha.
 Transmissão da infecção aos contactos que
adquirem XDR TB primária.
Tuberculose - Tratamento
Características do serviço de saúde
Características dos
serviços de saúde
Vulnerabilidade
Potencial resultado
negativo
Várias estruturas de
serviços de saúde
Falha de comunicação
Diagnóstico tardio da
TB
Inexistência de prática Multiplicidade de
da medicina baseada em estratégias de
protocolos
tratamento
Dificuldade de
controle; resultado
terapêutico imprevisível
Não existe política
demonitoramento e
avaliação
Os erros não são
detectados nem
discutidos
Os erros não são
corrigidos
Não existe estratégia
de procura do doente
não aderente
Tratamentos
Desenvolvimento de
incompletos, abandonos, resistências
retratamentos
Rotatividade das
pessoas que trabalham
em tuberculose
Insuficiente
conhecimento,
capacitação e
experiência
Baixa
detecção,esquemas
inadequados, não
detecção de erro.
Tuberculose - Tratamento
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa
expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre
37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período.
Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB.
Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada.
Exame segmentar sem particularidades.
Escarro: 2 amostras BAAR negativas.
PPD:15 mm.
Qual a conduta mais adequada
para paciente?
Tratar como TB pulmonar
Solicitar cultura de escarro e
aguarda resultado para início da
terapêutica
Iniciar quinolona
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato
Tuberculose - Tratamento
Infecção - uma transmissão bem sucedida
Nidação do bacilo no
alvéolo
Fagocitose pelo
macrófago alveolar
Tuberculose - Tratamento
Tuberculose pulmonar escarro negativo
Critérios Probabilísticos de Diagnóstico
 Clínicos:
• Tosse
• Febre
• Sudorese
• Perda de peso
 Radiológico:
• Localização
• Característica
• Evolução
 Prova tuberculínica Positiva
Permitem
iniciar o
tratamento
quando
baciloscopia
negativa
Tuberculose - Tratamento
Clínica e Radiografia sugestivas
BK 2 amostras Negativas
BK (-)
Escarro induzido
TB provável
Cult BAAR
Teste terapêutico
Melhora ou
Cultura (+)
TB não provável
BK (+)
Tratamento
Investigar outra doença
Manutenção dos sintomas
e Cultura (-)
Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento
Tuberculose - Tratamento
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose
com Esquema Básico.
Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a
pré-tratamento (++).
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade
e manter esquema em uso
Introduzir estreptomicina
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade
e introduzir esquema de TBMR
Tuberculose - Tratamento
Esquemas atuais para tratamento da TB
Esquema
Básico
Esquema de falência /
multirresistência
1ª fase (ataque) – 2 meses
 Rifampicina
 Isoniazida
 Pirazinamida
 Etambutol
2ª fase (manutenção) – 4 meses
 Rifampicina
 Isoniazida
1ª fase (ataque) – 6 meses
 Estreptomicina
 Pirazinamida
 Etambutol
 Levofloxacina
 Terizidona
Esquemas
Especiais
FONTE: Jorge Rocha
2ª fase (manutenção) – 12 meses
 Etambutol
 Levofloxacina
 Terizidona
Esquemas
Individualizados
Esquema básico (EB) para o tratamento da TB
(adultos e adolescentes)
Regime
Fármacos
RHZE
2RHZE
150/75/400/275 mg
Fase intensiva
comprimido
em dose fixa
combinada
4RH
Fase de
manutenção
Faixa de peso
Unidades/dose
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
20 a 35 kg
1 comp. ou cáps.
300/200 mg
1 comp. ou cáps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cáps. 150/100 mg
2 comp. ou cáps.
300/200 mg
RH
300/200 ou
150/100 mg
36 a 50 kg
comprimido ou
cápsula
> 50 kg
Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Meses
2
4
Indicações do Esquema Básico (EB)
Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo
HIV
(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por
menos de 30 dias.
Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono
(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB
com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio
ocorreu.
Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Esquema de Multirresistência
Tuberculose - Tratamento
FONTE: Jorge Rocha
Tuberculose - Tratamento
Hierarquização da atenção à TB
Referência Terciária
Centro de Referências
Esquemas Especiais
Esquemas individualizados
Referência Secundária
Hospitais
Policlínica
Esquemas Especiais
UBS
Policlínica
UBS
UBS
Atenção Primária à
Saúde
Esquema Básico
FONTE: Jorge Rocha
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
Atenção Básica
Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos
confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as
baciloscopias de controle até o final do tratamento.
Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e
orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”.
Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO
compartilhado.
Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações:
• casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas;
• casos de difícil diagnóstico;
• casos de efeitos adversos “maiores”;
• falência;
• qualquer tipo de resistência;
• casos com evolução clínica desfavorável.
Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Referência Secundária
Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos
com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares.
Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria
referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada).
Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de
baciloscopia positiva no 4º mês:
• má adesão ao esquema básico
iniciar TDO e aguardar Cultura e TS
• resistência as drogas (falência)
encaminhar à referência terciária
Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária.
Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento
(encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames).
Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Referência Terciária
Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência
(monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando
mensalmente os exames de controle.
Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria
referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada).
Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª
linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado.
Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de
todas as orientações que se fizerem necessárias .
Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Tuberculose - Tratamento
O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi
resistência a Rifampicina e a Isoniazida.
Qual a conduta mais adequada na UBS?
Iniciar esquema de multirresistência
Encaminhar para referência, mantendo o uso do
esquema básico
Manter esquema básico em uso, pois paciente
encontra-se clinicamente estável
Tuberculose - Tratamento
Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico
abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de
tratamento. Seis meses depois, o agente comunitário
de saúde o encontra pela rua e marca uma consulta
com a equipe do PCT.
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e reiniciar esquema básico
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e iniciar esquema de falência
Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente
encontra-se assintomático
Tuberculose - Tratamento
ABANDONO
RETORNO APÓS ABANDONO
doença em atividade
(clínica e radiológica)
sim
cultura/ identificação/TS
Retorna ao início do sistema
Esquema Básico
FONTE: Jorge Rocha
não
observação
Tuberculose - Tratamento
CURA
RECIDIVA
cultura /identificação/TS
Retorna ao início do sistema
Esquema Básico
FONTE: Jorge Rocha
Tuberculose - Tratamento
Paciente TB com
comprovação
laboratorial
Paciente com
diagnóstico sugestivo
(teste terapêutico),
complicação no
tratamento ou
esquema especial
Tratamento
na UBS
Tratamento
na referência /
UBS acompanhando
em conjunto
Tuberculose - Tratamento
“A cura da tuberculose
depende mais do que o
paciente tem em sua mente,
do que o que tem em seu
pulmão.”
Dr. William Osler